Allegato 1“
ISTANZA DI AMMISSIONE E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI CONCORRENTI SINGOLO
Apporre marca da bollo
€ 14,62
Spett. le A.S.L. n. 6
Sanluri
LAVORI DI COMPLETAMENTO DELLE AREE ESTERNE POLIAMBULATORIO DI GUSPINI CIG 43321868f9 CUP J25D11000320002
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________________
nato a _____________________________prov_________________ il________________________ in qualità di ( in caso di concorrente costituito in forma di impresa specificare se legale rappresentante, procuratore speciale
ecc)______________________________________________________________________________________________________
della ditta________________________________________ con sede in______________________________________________
Cap _________________Via/Piazza______________________________ n.________ tel. ________________________________
cod.fiscale__________________________P. IVA _________________________
PRESENTA
formale istanza di ammissione alla gara di cui all’oggetto
Ai fini contrattuali e, consapevole delle conseguenze amministrative, civili e penali delle dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R.
445/2000 per quanto attiene le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà, per sé e per la ditta rappresentata DICHIARA
1. di essere in possesso dei requisiti richiesti all’art. 34 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni per la partecipazione alle procedure di affidamento appalti pubblici;
2. di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dall’art. 38 del D.Lgs.163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni, quale causa di esclusione per la partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti dei lavori, forniture e servizi (PER GLI ALTRI LEGALI RAPPRESENTANTI E DIRETTORI TECNICI SI VEDA L’ALLEGATO 1/BIS);
3. che le proprie posizioni risultanti dal casellario penale generale e dei carichi pendenti sono:
_________________________________;
(deve essere fatta espressa dichiarazione, se presenti misure di: A) essere stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale; B) eventuale estensione, negli ultimi 5 anni, nei confronti della propria persona dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente; C) eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario giudiziario spediti a richiesta di privati, ovvero di irrogazione della pena su richiesta (patteggiamento);
4. che nei suoi confronti non è pendente, alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e che non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
5. che, nei suoi confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, tra i quali i reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
6. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
7. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti da dati in possesso di pubblici organismi e/o pubbliche Autorità;
8. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dalla ASL 6 di Sanluri; e di non aver commesso alcun errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
9. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare lo Stato in cui la ditta è stabilita) _______________________;
10. di non aver reso nell'anno antecedente la data della presente offerta false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
11. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato in cui la ditta è stabilita;
12. (se la ditta è stabilita in Italia) di essere in regola con le norme sul diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68 in relazione alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, l’impresa (cancellare la dizione che non interessa): è esente (imprese con meno di 15 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 34 che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero, in alternativa, è in regola (imprese con più di 35 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e che hanno effettuato nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000;
13. agli effetti del comma 14 dell’art. 1 bis della l. 383/2001 e successive modificazioni, l’inesistenza, a carico della ditta, di piani individuali di emersione di cui allo stesso art. 1 bis della l. 383/2001 e successive modificazioni
14. che nei suoi confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
15. che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c, del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis, comma 1 del decreto - legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
16. (cancellare i punti che non interessano)
- di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
- di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
- di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di non aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
17. che rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento:
(cancellare la dizione che non interessa)
- non si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto con altro partecipante alla procedura di gara;
- si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione anche di fatto__________________________________________________________________________________________
(indicare la situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o la relazione anche di fatto qualora esse comportino che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale) con l’offerente______________________________e dichiara di aver formulato autonomamente l’offerta. N.b. Tale dichiarazione dovrà essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa.
18. Che la ditta:
a) ha numero di posizione INPS : _____________________
Sede INPS: città____________________________prov.(_____) via/piazza______________________________n._____________
b) ha numero di posizione INAIL: _________________________
Sede INAIL: ______________________________________________________________________________________
c) ha numero di posizione Cassa Edile ____________________________________ Codice Impresa_____________
d) applica il C.C.N.L. ______________________________________________________________________________
e) Dimensione aziendale - n. Dipendenti ______________________________________________________________
f1) è iscritta alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di ______________________________
dal_________________con il n.________________________con la seguente ragione sociale __________________
__________________________________________________________________________________________________
e che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatarie IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza )
………..………. ……….
………... ……….
……… ………
che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente appalto, è il seguente ______________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro;
f2) (In caso di concorrente stabilito in altro stato dell’Unione Europea) di essere iscritto _______________________
(indicare quale tra i registri commerciali di cui all’art. 39 comma 2 D.lgs. 163/2006) dal ____________________________
con il n. ____________________________________con la seguente ragione sociale ____________________________
che i legali rappresentanti sono
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente appalto, è il seguente ___________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro;
19. che i seguenti soggetti (es. legale/i rappresentante/i e di eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari) sono cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni:
Nome/cognome data di nascita
comune di nascita
Residenza carica ricoperta
(Barrare le dizioni che non interessano)
- (solo nel caso in cui sia impossibile produrre dichiarazioni sostitutive da parte dei cessati – e l’impossibilità deve essere dimostrata) Di non essere a conoscenza relativamente ai suddetti soggetti di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, tra i quali i reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
- (ovvero, in alternativa)
Di essere a conoscenza relativamente ai suddetti soggetti che è stato pronunciato____________________________________________________________________________________
indicare: sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, tra i quali i reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. (Indicare anche le eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione)
- l’impresa ha adottato le seguenti azioni di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:
_____________________________________________________________________________________________
- che le posizioni risultanti dal casellario penale generale e dei carichi pendenti di ogni singolo soggetto sopracitato cessato dalla carica nell’anno precedente antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, sono:
_____________________________________________________________________________________________;
20. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, disposizioni e prescrizioni, giuridiche e tecniche, contenute nello schema di contratto, nel Capitolato speciale, nel Capitolato generale per i Lavori Pubblici (D.M. 145/00) e nel Regolamento (DPR 207/2010);
21. di essere consapevole dell’obbligo di eseguire i lavori in una struttura da ultimare, e di aver valutato detta circostanza nel formulare la propria offerta;
22. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le condizioni e le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta, compresi: gli oneri relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione (ivi comprese la viabilità di accesso, le cave eventualmente necessarie e le discariche autorizzate alle quali il materiale di risulta deve essere trasportato con una frequenza non superiore a 15 giorni naturali e consecutivi dall’inizio dello stoccaggio) nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
23. di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato, immune da vizi, difetti o errori ed eseguibile al prezzo offerto, ritenendo remunerativi i prezzi che risulteranno in offerta economica;
24. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta: 1) dell’obbligo di accollo degli oneri di custodia dell’intero complesso di cantiere per tutta la durata del lavoro; 2) di eventuali maggiorazioni per levitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
25. di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera che potrebbe essere necessario impiegare nei lavori;
26. di aver preso conoscenza di ogni altra condizione locale nonché di tutte le altre circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sulla esecuzione dei lavori;
27. di impegnarsi a depositare a mani del Responsabile del procedimento e responsabile dei lavori, prima dell’inizio delle lavorazioni, le dichiarazioni di cui all’art. 90 del D. Lgs. 81/2008
28. (caso di concorrente stabilito in Italia) di essere in possesso di attestazione: SOA categoria OG3 Classifica 1 (qualificazione obbligatoria);
(caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea) attestazione inerente il possesso dei requisiti d’ordine speciale previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell’articolo 3, comma 7, del suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi nonché di possedere una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte l’importo complessivo del contratto
29. di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
dichiara infine
30. (eventuale: cancellare se non si vuole accettare) di accettare incondizionatamente e integralmente le condizioni previste dal Bando, dal Disciplinare di gara e relativi allegati;
31. di accettare, se aggiudicataria, in ogni caso di impossibilità non conseguente a divieti di legge di stipulare il contratto nel termine previsto, di dare esecuzione anticipata al contratto, in pendenza della stipulazione, ai sensi dell’art. 11 del D. Lgs.
163/2006 e s.m.i., ricorrendone le condizioni, decorso il 35mo giorno dalla comunicazione di aggiudicazione definitiva o prima, se possibile ex lege ;
32. che non potrà vantare, nei confronti dell’Azienda Sanitaria Locale di Sanluri, pretese, interessi o diritti di sorta, nonché compensi o rimborsi spese per la partecipazione alla procedura in oggetto;
33. che l’offerta è ferma per un periodo di almeno 180 giorni dalla data di presentazione dell’ offerta;
34. (eventuale se la ditta intende avvalersi del subappalto) che ci si riserva di subappaltare quanto segue, nei limiti previsti dal disciplinare di gara e nel rispetto di quanto prescritto dall’art. 118 del D. Lgs. 163/2006:
a) (specificare la tipologia delle prestazioni che si intende subappaltare, indicando la categoria che identificala lavorazione tra quelle dell’allegato A del DPR 25/1/2000 n.34____________________________________________________________;
b) indicare la percentuale delle prestazioni che si intende subappaltare______% (vedasi art. 3 del Disciplinare di gara);
n.b. non dovrà essere fatto alcun riferimento all’offerta economica e non dovrà esser fornito alcun dato che possa in qualsiasi modo far desumere il contenuto dell’offerta economica, pena l’esclusione.
35. che il domicilio eletto per le comunicazioni ed il numero di fax cui inviare le comunicazioni inerenti la gara in oggetto (entrambi obbligatori, intendendosi per il secondo esercitare la facoltà di cui all’art. 79 comma 5 quinquies del D.lgs 163/2006, a pena di esclusione dalla gara), e recapiti telefonico ed e-mail (specificando se trattasi di posta certificata, e, in questo caso, se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax) sono i seguenti:
domicilio eletto ________________________fax________________________ tel. __________________________;
e-mail__________________________________________________________;
barrare quello che interessa (certificata: SI - NO)
(se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax, barrare quello che interessa SI - NO)
Si allega la seguente documentazione:
1. copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2. (eventuale) copia della procura se il sottoscrittore e’ procuratore;
Luogo e data______________________________ Timbro del Soggetto
Partecipante
Firma del Legale Rappresentante
n. b. la firma e il timbro devono essere apposti in tutte le pagine
