1 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
ALL’INAIL
DIREZIONE REGIONALE TOSCANA Via Bufalini 7
50122 Firenze
Il sottoscritto ...
nato il ...a...
in qualità di ...
dell’impresa...
con sede legale in ...
sede operativa ...
con codice fiscale n. ...
con partita IVA n. ...
Contratto collettivo applicato:
__Edile Industria __Edile Cooperazione
__Edile Piccola e media impresa -
__Altro non Edile __Edile Artigianato
Dimensione aziendale con riferimento al numero di dipendenti:
__da 0 a 5
__da 6 a 15 __da 16 a 50
__da 51 a 100 __ oltre.
INPS matricola azienda ...
INPS sede competente ...
INAIL codice azienda ...
INAIL sede competente ...
INAIL PAT ...
DICHIARA
a. di possedere l'iscrizione al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di
………..(ovvero al corrispondente registro delle imprese del proprio Stato di appartenenza) con numero di iscrizione………….………..e data della stessa. ………, per lo svolgimento della seguente attività………....;
b. che i soggetti aventi il potere di rappresentare ed impegnare legalmente l'Impresa, quali risultano dal certificato della C.C.I.A.A. sono:
2
……… nato a ………. il ………
……… nato a ………. il ………
……… nato a ………. il ………
c. che i direttori tecnici dell'Impresa, quali risultano dal certificato della C.C.I.A.A., sono:
………..… nato a ………. il……….
……….. nato a ………. il ………..
d. che non sussistono, a proprio carico ed a carico dell'Impresa, motivi di esclusione dalle gare di appalto per l'esecuzione di lavori pubblici e fornitura di beni e servizi di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
e. di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 della L.
675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento di gara ed in caso di aggiudicazione per la stipula e gestione del contratto.
INOLTRE
al fine di assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’art. 3 della Legge n. 136/2010 e successive modifiche e integrazioni.
DICHIARA
di avere attivato / l’esistenza di conto corrente dedicato alla gestione dei movimenti finanziari relativi alla commessa a far data dal ____________________________presso l’Istituto di Credito _______________________________ Agenzia _________________ Oppure presso Poste Italiane S.p.A. _____________________________ c.c.p. ____________________ ;
che la persona delegata ad operare sul suddetto conto è il sig.
______________________________ nato a ____________________ il _____________ Codice Fiscale ________________________ in qualità di ________________________________________________
I dati identificativi del conto corrente sono i seguenti:
Banca __________________________________________ Agenzia _________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
CODICE IBAN:
S.PAESE COD.CONTR. CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO CORRENTE
3 Codici di riscontro: ABI _________________ CAB __________________ CIN _______________
Intestatario del conto ______________________________________________________________
CODICE FISCALE:
Data ____________________ Il legale rappresentante/titolare dell’impresa
Timbro della Impresa/Società e
Firma del Titolare/Legale Rappresentante
la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
