Allegato C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (artt. 45, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a___________________________________c.f.___________________________, nato/a a _____________________, il_________________, residente in _____________________, Via_______________________n. ______in qualità di titolare/legale rappresentante della Impresa_____________________________________P.I. _______________, con sede legale in______________________________, Via__________________________n. ____
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R.
445/2000;
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000;
sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575;
Che la Ditta/Società__________________________________________________ con sede legale in__________________________________________prov.__________
Indirizzo ____________________________________________n._____
P.IVA_______________________________________
È iscritta presso la Camera di Commercio, Ufficio Registro delle Imprese,
di_________________________________________al n.__________________________________
gode di libero esercizio e non ha in corso procedure fallimentari, di scioglimento, di liquidazione, di concordato preventivo, di amministrazione controllata e/o liquidazione coatta amministrativa.
_________________, _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE _____________________________
