DIPARTIMENTO DI IGIENE E PREVENZIONE SANITARIA - UOC Igiene e Sanità Pubblica UOS Igiene e Sanità Pubblica - __________________________
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AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE (ATS) DELLA BRIANZA
Sede legale e territoriale: Viale Elvezia 2 – 20900 Monza - C.F. e Partita IVA 09314190969 Sede territoriale di Lecco: C.so C. Alberto 120 - 23900 Lecco
ID 03565 rev.0 data: 09/01/2018. Pagina 1 di 1
Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________il _______________________________
residente in _________________________ via/piazza ________________________________n° ________
domicilio in _________________________ via/piazza ________________________________n° ________
sede di esercizio della professione o arte sanitaria in Comune di ___________________________________
via/piazza ______________________________________________________ tel. ____________________
Documento di riconoscimento _____________________________________________________________
iscritto/a all’Ordine ___________________________________ della Provincia di ____________________
all’Albo Professionale ___________________________________dal __________________ n° _________
all’Albo Professionale ___________________________________dal __________________ n° _________
CHIEDE
di depositare la propria firma in quanto soggetto abilitato allo svolgimento della professione/arte sanitaria di _____________________________________________, titolo conseguito nell’anno _________
presso ________________________________________________________________________________
DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________
DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________
DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________
DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________
Si attesta che in data odierna il/la Sig./ra - Dr./D.ssa ____________________________________________
nato/a a _______________________________________________il _______________________________
ha depositato la propria firma ai sensi del R.D. 27 luglio 1934, n. 1265 e s.m.i.
Data _____________________________ DEPOSITO FIRMA N° ________________________
NB: ai sensi dell’art. 1.7.4 del Regolamento Locale d’Igiene il deposito della firma deve essere rinnovato ogni 5 anni.