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Academic year: 2022

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DIPARTIMENTO DI IGIENE E PREVENZIONE SANITARIA - UOC Igiene e Sanità Pubblica UOS Igiene e Sanità Pubblica - __________________________

Sede di ______________________ - ___________ ____________

Tel. ________________ Fax. ______________________

e-mail : ______________________________________

e-mail pec: ___________________________________

______________________________________________________________________________________

AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE (ATS) DELLA BRIANZA

Sede legale e territoriale: Viale Elvezia 2 – 20900 Monza - C.F. e Partita IVA 09314190969 Sede territoriale di Lecco: C.so C. Alberto 120 - 23900 Lecco

ID 03565 rev.0 data: 09/01/2018. Pagina 1 di 1

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________________il _______________________________

residente in _________________________ via/piazza ________________________________n° ________

domicilio in _________________________ via/piazza ________________________________n° ________

sede di esercizio della professione o arte sanitaria in Comune di ___________________________________

via/piazza ______________________________________________________ tel. ____________________

Documento di riconoscimento _____________________________________________________________

iscritto/a all’Ordine ___________________________________ della Provincia di ____________________

all’Albo Professionale ___________________________________dal __________________ n° _________

all’Albo Professionale ___________________________________dal __________________ n° _________

CHIEDE

di depositare la propria firma in quanto soggetto abilitato allo svolgimento della professione/arte sanitaria di _____________________________________________, titolo conseguito nell’anno _________

presso ________________________________________________________________________________

DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________

DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________

DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________

DEPOSITO IN DATA __________________________ FIRMA ________________________________

Si attesta che in data odierna il/la Sig./ra - Dr./D.ssa ____________________________________________

nato/a a _______________________________________________il _______________________________

ha depositato la propria firma ai sensi del R.D. 27 luglio 1934, n. 1265 e s.m.i.

Data _____________________________ DEPOSITO FIRMA N° ________________________

NB: ai sensi dell’art. 1.7.4 del Regolamento Locale d’Igiene il deposito della firma deve essere rinnovato ogni 5 anni.

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