Chiusura della parete addominale 38
MOSHESCHEIN
Grosse prese con sutura in continua e che sia monofilamento e, soprattutto, nessuna tensione – ecco il modo per evitare una deiscenza ed un laparocele.
Infine è arrivato il momento di “svignarsela”. Avete lavorato tutta la notte e siete perciò tentati di farla finita velocemente. Tuttavia l’impazienza è sconsigliabi- le poiché una chiusura corretta dell’addome evita al paziente una eventuale dei- scenza della sutura della parete addominale ed in seguito la formazione di un lapa- rocele e a voi una grossa umiliazione (“lo saprebbero tutti”). Siete stanchi, è vero, ma prima di chiudere, fermatevi a pensare, chiedete ai vostri assistenti: “Abbiamo dimenticato niente?”. Controllate la vostra check-list (●❯Cap. 39).Generalmente, il cedimento della sutura della parete addominale è dovuto alla scarsa qualità dei tes- suti, alla presenza di una elevata pressione addominale, ad una tecnica scorretta o anche alla combinazione di tutti questi elementi.A volte, si scioglie un nodo della sutura ma è ancora... più tipico che il problema riguardi i tessuti piuttosto che la sutura. Per eseguire una chiusura di parete sicura tenete a mente (e sotto mano) i seguenti principi.
Principi di chiusura
Materiale di sutura 왘Utilizzate una sutura monofilamento non riassorbibile (ad es. nylon o prolene) o a “lento”riassorbimento (ad es. PDS o Maxon).
Materiali a riassorbimento veloce come il Vicryl e il Dexon sono ancora ampia- mente usati, benché il loro utilizzo sia illogico in termini di cinetica di riparazio- ne delle ferite: coloro a cui piace tanto utilizzare questi materiali garantiranno ai loro pazienti la formazione di laparoceli che poi saremo noi a dover riparare.
D’altra parte, i materiali di sutura non riassorbibili o a lento riassorbimento ten- gono assieme i lembi della ferita finché prevale la loro forza tensile. Il monofila- mento apporta diversi vantaggi poiché scivola meglio, “sega” meno i tessuti e, se in continua, la tensione si distribuisce in modo ottimale lungo tutta la ferita.
L’uso di materiale intrecciato non riassorbibile (ad es. la seta) può determinare la formazione di sinus cronici infetti e ci auguriamo perciò che tale pratica appar- tenga ormai al passato.
Chiusura di parete “a tutto spessore”
Come documentato in numerosi studi, questa è la tecnica da preferire. È dive- nuta popolare per la chiusura di incisioni mediane, ma è altrettanto efficace per la chiusura di incisioni trasversali con sezione dei muscoli. Tuttavia, in quest’ultimo caso, molti chirurghi continuano a preferire la chiusura a strati (fascia posteriore e anteriore). Anche noi siamo tra questi: ad esempio, per chiudere una incisione sotto- costale usiamo una continua – loop (PDS 1) che dal centro si porta lateralmente – includendo prima la fascia posteriore; arrivati all’angolo laterale, serriamo la sutura e torniamo indietro, medialmente, includendo la fascia anteriore o viceversa.
La “chiusura a tutto spessore” implica una sutura monostrato in continua comprendente tutte le strutture della parete addominale in modo da creare una
“cicatrice forte”. Il segreto è di fare delle grosse prese sui tessuti, ad almeno 1 cm dai margini della ferita; i punti devono essere così vicini da non creare soluzio- ni di continuità >1 cm. Mentre suturate la fascia evitate l’errore frequente di escludere il muscolo; dal punto di vista estetico può andare bene, dato che il muscolo è nascosto sotto la fascia, ma questo non dà come risultato la desidera- ta “cicatrice”. Non meno importante è mantenere una adeguata tensione sulla continua (●❯Fig. 38.1): se la sutura è troppo stretta, il tessuto viene strozzato e si necrotizza; se la sutura è troppo lenta i margini della ferita si aprono. Tenete a mente che, mentre chiudete, i muscoli sono (o dovrebbero essere) rilassati e che dopo l’intervento questi riacquisteranno il loro tono normale, mentre i tes- suti della ferita si gonfieranno ed aumenterà la circonferenza addominale. Tutti questi cambiamenti mettono in tensione la ferita suturata; se questa è già in ten- sione quando apponete i punti di sutura, nel momento in cui si verificheranno
Fig. 38.1. “Jack che stai facendo?” “Il capo mi ha detto di chiudere bene!”
tali cambiamenti qualcosa potrebbe cedere: il tessuto si lacera. Un rapporto lunghezza-sutura/lunghezza-ferita di almeno 3:1 permette di ottenere una ten- sione moderata ma sicura. Gli angoli dell’incisione rappresentano il tallone di Achille della chiusura, soprattutto l’angolo che è chiuso per ultimo. Non com- promettete la chiusura completa dell’angolo perché temete di danneggiare l’in- testino sottostante; esistono alcuni trucchi per portare a termine questa impresa – imparateli da uno dei vostri maestri.
Non danneggiate l’intestino sottostante che spesso protrude verso l’ago. Al termine dell’intervento l’anestesista giurerà su Dio che il paziente è “rilassato al massimo”: mente! Fategli rilassare ancora il paziente – non transigete. Proteggete l’intestino con qualsiasi strumento abbiate a disposizione: nella nostra esperienza il migliore è la spatola di gomma “a pesce”, disponibile sul mercato. Per questo scopo può essere utile la mano dell’assistente, ma con tutta l’epatite e l’HIV in circolazio- ne è difficile trovare un volontario.
Raccomandiamo di utilizzare una sutura PDS 1 “loop”. È un monofilamento a lento riassorbimento, di solito abbastanza lungo da fornire un rapporto sutura- ferita di 3:1. La possibilità di infilare l’ago attraverso il cappio dopo il primo “mor- so” evita la necessità di eseguire il nodo iniziale.
Lo spazio sottocutaneo
Quando la fascia è chiusa che cosa fare con il sottocute? Niente! Non ci sono prove che dimostrino che la cosiddetta riduzione dello spazio morto avvicinando il grasso sottocutaneo riduca le complicanze della ferita. Al contrario, le suture nel sottocute agiscono da corpi estranei e strozzano il tessuto adiposo vitale senza che si ottenga una ferita più soddisfacente.L’inserimento di drenaggi sottocutanei aumenta la percentuale di infezione e non è quasi mai indicato.È stato dimostra- to che è inutile lavare con semplice soluzione fisiologica, mentre la somministrazio- ne di antibiotici topici (soluzione o polvere) diminuisce ulteriormente la percen- tuale delle infezioni di ferite contaminate in pazienti già sottoposti ad antibiotico- profilassi.
“Chiusura primaria differita” o “chiusura secondaria”
Che dire del ben codificato rituale della “chiusura primaria differita” o “chiu- sura secondaria” dopo una laparotomia contaminata o infetta?
Riteniamo che queste tecniche siano raramente indicate. Malgrado l’osses- sione del chirurgo per le tradizioni, non significa che le lezioni apprese qualche annetto fa in determinate circostanze siano necessariamente valide ancora oggi.
Perciò, 20 anni fa, quando la profilassi antibiotica era somministrata erronea- mente, veniva utilizzata seta di grosso calibro in profondità nel tessuto adiposo
e i drenaggi di gomma spuntavano come funghi da ogni ferita, la percentuale del- le infezioni delle incisioni chirurgiche chiuse in prima istanza era inaccettabile.
Adesso, invece, con una tecnica chirurgica appropriata e la moderna antibiotico- profilassi, è possibile eseguire una sutura immediata della breccia laparotomica senza andare incontro a problemi nella maggior parte dei pazienti sottoposti a laparotomia d’urgenza. Quando insorge una infezione della ferita, di solito que- sta risponde positivamente a medicazioni locali. Perciò, lasciando aperte ferite contaminate e potenzialmente infette – in attesa di una chiusura spontanea o secondaria – determiniamo una inutile morbilità di natura sia fisica che finan- ziaria. In rare occasioni decidiamo di lasciare la ferita aperta, di solito in pazien- ti con peritonite franca in atto, purulenta o fecale, in pazienti in cui siano stati programmati dei reinterventi o in pazienti sottoposti a re-laparatomie.
Irrighiamo i tessuti sottocutanei con antibiotici (dopo aver chiuso la fascia), chiu- diamo la cute con agraphes o punti staccati. Molti chirurghi moderni preferisco- no chiudere quasi tutte le ferite con punti sottocutanei in materiale riassorbibile.
Questo evita la scomodità – e i costi – di dover rimuovere le agraphes o i punti e la cicatrice risulta meno visibile. (Sarete sorpresi di scoprire quanto alcuni pazienti tengano a questa piccolezza!). Una eventuale infezione della ferita non è un disastro ed è semplice da trattare (●❯Cap. 49).
La chiusura addominale ad alto rischio
È classico che, in pazienti con fattori sistemici (ad es. cancro) o locali (ad es.
distensione addominale) predisponenti una deiscenza della ferita (●❯Cap. 47), venis- sero e vengano ancora oggi usate suture di “contenzione” o “sicurezza”. Queste sutu- re di grosso calibro, a tutto spessore, non in continua, penetrano per almeno 2 cm attraverso tutti gli strati della parete addominale – cute compresa – prevenendo così l’eviscerazione ma non la formazione di un eventuale laparocele.
Riteniamo inutili le classiche suture di ritenzione che segano la cute e dan- neggiano la parete, determinando orribili ferite e cicatrici cutanee. Invece, in casi selezionati ad alto rischio, suggeriamo di posizionare alcuni punti staccati mono- strato (esclusa la cute) a “tutto spessore” per eliminare la tensione dalla sutura continua a “tutto spessore”. Se, ad un certo punto, quest’ultima non dovesse tene- re, i punti staccati eviterebbero la separazione dei margini fasciali e l’eviscerazio- ne1.Tuttavia vi è una considerazione molto importante da fare: cioè che l’utiliz- zo di suture di “sicurezza”, associato alla distensione addominale, determina una ipertensione intra-addominale. Una sutura forzata, in eccessiva tensione, può causare una sindrome compartimentale addominale con conseguenze fisiologiche deleterie (●❯Cap. 36). Dunque quando la fascia è distrutta come spesso accade
1Commento dei curatori: non ci sono prove a sostegno. Inoltre, se l’efficace meccanismo di
“puleggia” della sutura a tutto spessore facesse cilecca, queste suture a punti staccati non reg- gerebbero!
dopo re-laparatomie addominali multiple, o quando la sutura della parete deter- mina una eccessiva pressione intra-addominale,vi suggeriamo di non chiudere l’addome ma di coprirlo con un dispositivo di chiusura addominale temporanea (TAC)(●❯Capp. 36, 46 e 47).
In conclusione – ricordate: “Grosse prese in continua, con monofilamento, non troppo serrate – ecco come evitare la deiscenza ed il laparocele”.
“Sutura della parete addominale: se sembra tutto a posto, significa che è trop- po stretta – se sembra troppo lenta, è tutto a posto.” (Matt Oliver)
