Imaging diagnostico delle polmoniti nell’anziano
Romeo Canini, Giuseppe Battista, Maurizio Zompatori
Nel paziente in età geriatrica le infezioni respiratorie costituiscono una patologia rile- vante considerando la maggiore incidenza e mortalità rispetto alla popolazione gene- rale (quinta causa di morte nei soggetti di età superiore ai 65 anni) [1, 2]. L’elevata mor- talità da polmoniti, tuttavia, non è correlata solo all’età ma anche ad altre condizioni con- comitanti, quali la coesistenza di patologie debilitanti o di stati di malnutrizione.
L’età avanzata è comunque il principale fattore di rischio, rappresentando una con- dizione predisponente in conseguenza dell’alterazione dei meccanismi di difesa sia a livel- lo respiratorio che del sistema immunitario [3]. A questo proposito, nell’anziano si osserva una serie di modificazioni dell’apparato respiratorio (declino della forza della muscolatura respiratoria e della compliance della parete toracica; alterazioni delle strut- ture di supporto delle vie aeree, con conseguente ridotto ritorno elastico nella mecca- nica ventilatoria) cui consegue un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione con ridotta capacità di risposta all’ipercapnia o all’ipossia [2].
Anche il sistema immunitario va incontro a modificazioni, con disfunzione dei mec- canismi cellulari e molecolari che contribuiscono all’aumentata suscettibilità alle infe- zioni [3]. Infine, va considerata la compromissione degli altri meccanismi di difesa, quali la clearance orale e mucociliare, mentre il riflesso della tosse e i meccanismi della deglutizione, che intervengono nella prevenzione delle polmoniti da aspirazione, risul- tano già alterati proprio per effetto dell’età avanzata [4].
I fattori di rischio chiamati in causa sono tuttavia molteplici, compresi la coesisten- za di patologie croniche respiratorie o sistemiche debilitanti e le cause iatrogene (inter- venti chirurgici, sondini naso-gastrici, tracheostomia, ventilazione meccanica, prolun- gati trattamenti con steroidi e antibiotici) [5].
L’epidemiologia di tali infezioni si è poi modificata nel corso degli anni, in rappor- to all’aumentata sopravvivenza dei soggetti immunodepressi o con patologie croniche, con possibile riattivazione di patogeni come il micobatterio tubercolare, mentre le tera- pie antibiotiche prolungate e particolarmente potenti hanno portato alla selezione di ceppi patogeni resistenti o patogeni emergenti [6].
Ai fini diagnostici e dell’impostazione terapeutica, considerato anche l’elevato poli- morfismo di presentazione delle polmoniti nell’anziano, è necessaria una integrazione tra diversi elementi, quali il quadro clinico-laboratoristico, gli aspetti morfologici otte- nibili con le metodiche di diagnostica per immagini, i dati forniti dall’eventuale esame broncoscopico [5]. Per un corretto orientamento è utile anche considerare il luogo in cui è stata contratta l’infezione, distinguendo le polmoniti acquisite in comunità da quel- le contratte in ospedale o nelle case di cura [3].
Circa le polmoniti acquisite in comunità, lo Streptococcus pneumoniae rappresenta
il principale responsabile (25-30%), soprattutto nei grandi anziani (> 80 anni) [1, 3], men-
robi, Chlamydia pneumoniae e virus.
I residenti in case di riposo e gerontocomi sono particolarmente a rischio nello svi- luppare infezioni polmonari (il rischio di infezioni pneumococciche è quattro volte più alto rispetto agli anziani che vivono in comunità) [10]. Gli agenti eziologici sono sovrap- ponibili a quelli citati per le infezioni acquisite in ospedale, ma va segnalata una mag- giore incidenza di polmoniti da aspirazione in rapporto alle difficoltà nella deglutizio- ne e alla sedazione farmacologica [7].
Quadro clinico
Il quadro clinico delle polmoniti infettive nell’anziano risulta spesso atipico sia per quello che riguarda la sintomatologia e la espressività dei sintomi, sia per quanto con- cerne l’andamento e la risposta al trattamento.
I sintomi e i segni classici delle polmoniti infettive possono mancare o essere espres- si in modo incompleto: la tosse è assente nel 60% dei casi, la febbre nel 20%, la leuco- citosi nel 20-40% [3, 11]. Spesso tachipnea e tachicardia precedono di 3-4 giorni la com- parsa degli altri sintomi mentre il dolore toracico di tipo pleurico, cefalea, anoressia, mial- gie e tosse produttiva prevalgono nei soggetti ospedalizzati rispetto ai ricoverati in gerontocomi [7]. Infine, un ulteriore fattore che può confondere il quadro clinico è la fre- quente coesistenza di sintomi extratoracici (ipotensione, anoressia, mialgie, nausea, vomito) o di sintomi legati a un peggioramento di patologie preesistenti sistemiche (diabete, insufficienza cardiaca, demenza) o respiratorie (broncopneumopatie ostrut- tive e restrittive) [12, 13] (Fig. 1).
Altra caratteristica di queste forme infettive è la lenta risoluzione del quadro clini- co e radiologico, che può richiedere 10-14 settimane o anche diversi mesi, soprattutto se si tratta di pazienti cardiopatici o affetti da pneumopatie croniche. Questa lenta riso- luzione rispetto ai soggetti più giovani è da ricollegarsi al lento e incompleto riassor- bimento dell’essudato alveolare su base microatelettasica [14].
Di fronte a un andamento di questo tipo, spesso risulta difficoltosa la diagnosi dif-
ferenziale con altre patologie non infettive; in primo luogo quelle neoplastiche, la trom-
boembolia polmonare con infarto e la bronchiolite obliterante con polmonite organiz-
zativa (BOOP).
Diagnostica per immagini
L’integrazione dei dati clinico-laboratoristici con quelli radiologici costituisce la base per un tentativo di inquadramento della patologia, soprattutto in rapporto alla differen- ziazione tra patologia infettiva e non infettiva [15].
Dopo la valutazione clinico-epidemiologica, il radiogramma convenzionale rappre- senta la metodica di imaging di prima istanza ai fini di un orientamento diagnostico.
La sensibilità dell’indagine è elevata, ma non sono rari i falsi negativi radiologici in presenza di un’obiettività clinica francamente positiva, o i falsi positivi correlati a una errata valutazione delle fisiologiche modificazioni delle strutture toraco-polmonari osservabili nell’anziano [16, 17].
La tomografia computerizzata (TC) e la TC ad alta risoluzione (HRCT) presentano maggiore sensibilità e relativa maggiore specificità rispetto al radiogramma conven- zionale, potendo quindi offrire un ulteriore valido contributo nella interpretazione dia- gnostica [18].
Le metodiche di imaging però, pur potendo dimostrare agevolmente la presenza di un processo patologico toracico, non consentono in genere una precisa diagnosi ezio- logica in quanto i diversi quadri possono essere sostenuti da cause diverse e, vicever- sa, uno stesso agente patogeno può manifestarsi con quadri differenti. Esiste, comun- que, una correlazione tra il tipo di pattern radiologico, le diverse patologie polmonari e gli specifici agenti causali.
Nella interpretazione del quadro anatomo-patologico e quindi radiologico, devono essere presi in considerazione i diversi aspetti dell’infezione, quali le vie di accesso del germe, la modalità di diffusione del processo, le difese immunitarie dell’ospite, la coesi- stenza di altre patologie coesistenti, l’eventuale terapia instaurata.
Sulla base della struttura polmonare coinvolta e della via di diffusione dell’infezio-
Fig. 1. Paziente anziano con aggravamento della dispnea. Il radiogramma del torace mostra aree di disomogenea consolidazione al pol- mone sinistro, insorte su una evidente con- dizione enfisematosa responsabile della diso- mogeneità parenchimaleinteressamento interstizio-alveolare e la difficoltà nel definire uno specifico quadro radiologico sostenuto da un determinato agente eziologico [14]. Pertanto risulta mag- giormente utile ricondurre le diverse manifestazioni radiologiche a tre quadri princi- pali: infiltrati focali, infiltrati diffusi e lesioni nodulari.
Infiltrati focali
L’eziologia è generalmente batterica (Streptococcus, Gram-negativi, Legionella pneu- mophila); meno frequentemente si tratta di infezioni virali o fungine [19].
Si manifestano al radiogramma convenzionale come opacità acinari sfumate, con- fluenti fra loro fino a un addensamento segmentale o lobare, espressione di una sin- drome alveolare.
Elementi di semeiotica radiologica importanti da considerare sono la presenza del broncogramma aereo, l’eventuale modificazione morfologica delle scissure e lo svi- luppo di complicanze (versamento pleurico, escavazione, empiema).
La presenza di broncogramma aereo è indicativa di un addensamento da causa non ostruttiva (Fig. 2), escludendo in tal modo una lesione neoplastica ostruente, ma non
Fig. 2. Paziente di 72 anni, con febbre e tosse produttiva. Il radiogramma del torace mostra una estesa consolidazione parenchimale al lobo superiore destro, con evidente broncogramma aereo nel contesto (polmonite da streptococco)
consente una diagnosi differenziale con forme neoplastiche ad accrescimento “lepidi- co”, quali il carcinoma bronchiolo-alveolare. Viceversa, l’assenza del broncogramma aereo pone il sospetto di un processo ostruttivo alla base, in particolare di un carcino- ma broncogeno.
Il bulging scissurale, ovvero l’aspetto sporgente e convesso delle scissure polmonari, è espressione di un processo flogistico accompagnato da abbondante produzione di essu- dato; tale aspetto si associa con maggiore frequenza a polmoniti sostenute da pneumo- cocco e Klebsiella pneumoniae. Al contrario, la retrazione delle scissure è indicativa di fenomeni atelettasici conseguenti alla flogosi ma anche a lesioni neoplastiche ostruenti.
Circa le complicanze [11, 18], il versamento pleurico è frequente (25%) soprattutto in caso di infezione da stafilococco o nella tubercolosi, mentre l’escavazione è comune (10-15%) nelle polmoniti da stafilococco e da Gram-negativi come lo Pseudomonas.
Nella interpretazione della patologia alveolare, la TC ha indicazioni relativamente limitate. Le principali applicazioni riguardano: la interpretazione dei quadri di pol- monite ostruttiva (si evidenziano bronchi distali ectasici pieni di muco o pus nel con- testo dell’addensamento), anche al fine di escludere lesioni neoplastiche centrali ostruen- ti; i casi con evoluzione ascessuale (tipica la captazione anulare di mezzo di contrasto iodato da parte della membrana ascessuale) [19]; le complicanze empiematose (ispes- simento dei foglietti pleurici con evidente enhancement all’esame contrastografico, liquido di densità soprafluida, eventuale presenza di gas o livelli idroaerei indicativi di una fistola broncopleurica).
Infiltrati diffusi
Gli infiltrati interstiziali, di tipo reticolare o reticolo-nodulare, sono in genere dovuti a virus, micoplasma e protozoi; gli infiltrati alveolari sono invece sostenuti da batteri Gram-negativi o da stafilococchi, con addensamenti parenchimali diffusi, tendenti dal- l’ascessualizzazione [18] (Fig. 3).
Fig. 3. Paziente di 70 anni, con grave deperimento organico, tosse e febbre.
Radiogramma torace: grossolano foco- laio parenchimale al terzo medio del polmone destro, con livello idroaereo nel contesto;si associano multipli piccoli focolai bilateralmente (polmonite asces- sualizzata da Pseudomonas aeruginosa)
Le infezioni fungine da Candida albicans esordiscono invece con multipli focolai acinari confluenti, rapidamente mutevoli e diffusi, cui si associano manifestazioni lega- te a localizzazioni extrapolmonari (cute, cavo orale, esofago).
Infiltrati nodulari
La popolazione colpita è, anche in questo caso, rappresentata soprattutto da anziani ospedalizzati e immunodepressi.
Nelle condizioni di grave neutropenia, sono frequenti le micosi angioinvasive (Asper- gillus, Mucor) [14]. Il quadro radiologico è rappresentato da opacità nodulari, anche multiple, che tendono ad aumentare di dimensione e a confluire fra loro. In caso di ripresa della funzione granulocitaria, e quindi di decorso favorevole del processo, si osserva l’escavazione delle lesioni (air crescent sign).
Considerata l’elevata mortalità di queste forme, è indispensabile una diagnosi pre- coce ottenibile utilizzando la HRCT, la quale permette di rilevare un alone a vetro sme- rigliato, indicativo di infarcimento emorragico alveolare, che circonda la lesione infar- tuale dovuta alla trombosi vascolare sostenuta dalle ife fungine. Tale aspetto, seppure non patognomonico, è fortemente orientativo e giustifica l’inizio della terapia specifi- ca [19] (Fig. 4).
Fig. 4. Paziente anziano, grave- mente neutropenico e febbrile.
La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) dimostra alcune lesioni nodulari con tipico alone di ground-glass perinodulare (aspergillosi invasiva)
Nelle forme di embolia settica il germe raggiunge il polmone attraverso la via ema- togena con partenza da focolai extrapolmonari, per cui il quadro radiografico è carat- terizzato da noduli in genere multipli e periferici, alcuni escavati; possono associarsi ver- samento pleurico e pneumotorace. La TC facilita la diagnosi dimostrando la connessione dei noduli con le strutture vascolari [14].
Gli ascessi, in genere sostenuti da stafilococchi, Gram-negativi e anaerobi, si pre- sentano come noduli o masse focali, spesso escavate e con livello idroaereo [18]. Alla TC si rileva una lesione focale ipodensa con parete che capta il mezzo di contrasto.
Infine, un quadro di tipo micronodulare può essere sostenuto da micobatteri e virus.
Diagnosi differenziale
Come ricordato, nei pazienti geriatrici, rispetto ai più giovani, le polmoniti si risolvo- no con maggiore lentezza, necessitando di un periodo di tempo di 10-14 settimane o anche superiore quando si tratti di soggetti ospedalizzati, cardiopatici o pneumopati- ci cronici. Questa lenta risoluzione è anche correlata al coinvolgimento di zone di pol- mone con ostruzione bronchiale (neoplasie, tappi di muco), fibrosi o alterata ventilazione (alterazioni della meccanica respiratoria, periodo postoperatorio).
Uno dei problemi diagnostici più rilevanti riguarda proprio la differenziazione delle polmoniti primitive rispetto alle forme secondarie a ostruzione bronchiale, soprattut- to neoplastica [19]. In questi casi è indicato l’impiego della TC per definire la presenza di una lesione ostruente centrale (Fig. 5).
Fig. 5. Paziente di 67 anni, con feb- bricola. Addensamento parenchi- male al lobo superiore sinistro, per- sistente da 25 giorni nonostante la terapia antibiotica. La scansione tomografica computerizzata (TC) mostra una neoformazione ostru- ente centrale, con associata pol- monite ostruttiva
Maggiori difficoltà, invece, si hanno in presenza di polmoniti infettive escavate il cui aspetto è spesso indistinguibile da quello di un cancro-ascesso; in tali casi il ricorso alle metodiche invasive si rende necessario.
In altri casi il quadro radiologico può far porre una erronea diagnosi di polmonite
infettiva, soprattutto se il paziente presenta febbre e/o leucocitosi, come in presenza di
atelettasia da tappi di muco, nell’edema cardiogeno focale, in caso di episodi aspirati-
vi, nell’infarto polmonare o nell’emorragia polmonare [20] (Fig. 6).
Conclusioni
Nel sospetto di polmonite infettiva, il radiogramma del torace rappresenta una tappa fon- damentale per la conferma diagnostica. I dati da esso forniti vanno sempre correlati con il quadro clinico-laboratoristico, tenendo anche presente elementi quali: modalità di esordio, decorso e risposta alla terapia instaurata; sede, estensione e morfologia delle lesioni; presenza di patologie associate e complicanze [15].
In alcuni casi le difficoltà diagnostiche posssono essere superate analizzando even- tuali radiogrammi precedenti che permettono di ricostruire la “storia radiologica” del paziente.
Ulteriori informazioni sono fornite dalla TC e dalla HRCT, in particolare: nella valu- tazione delle polmoniti a lenta risoluzione; in caso di micosi angioinvasive; nell’embolia settica; nella valutazione della patologia interstiziale; quando la polmonite si instau- ra in un polmone già affetto da patologie che ne alterano la struttura e, quindi, la pre- sentazione radiologica (broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi, edema); in pre- senza di complicanze come l’empiema; per la scelta e la guida di metodiche invasive [14].
Una volta accertata la presenza di un processo patologico polmonare e stabilita la com- patibilità con l’ipotesi infettiva, l’iter prevede l’inizio di una terapia antibiotica ad ampio spettro, eventualmente corretta sulla base degli esami colturali, cui seguirà un control- lo radiologico non prima di 15-20 giorni, salvo significative variazioni cliniche [6, 9, 13]. Sulla base delle modificazioni radiologiche riscontrate e dell’evoluzione della sin- tomatologia si valuterà l’indicazione per ulteriori approfondimenti diagnostici median- te TC o esami invasivi [14].
risolto dopo pochi giorni con te- rapia diuretica)
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