“Fondazione Anni Sereni Treviglio,Caravaggio e Fara Gera d’Adda” O.N.L.U.S.

(1)

“Fondazione Anni Sereni

Treviglio,Caravaggio e Fara Gera d’Adda” ^O.N.L.U.S.

SCHEDA SANITARIA PER RICOVERO IN R.S.A.

Sig._____________________________________________________________________________

Nat__ a____________________________________ il ___________________________________

Residenza________________________________ Via____________________________________

Telefono________________________________ Peso _____________ Statura____________

ANAMNESI

________________________________________________________________________________

DIAGNOSI E SITUAZIONE FUNZIONALE,COGNITIVA E CLINICA ATTUALE

INDICE MOBILITA’

(dove 1=dipendenza totale 2=dipendenza severa 3=dipendenza moderata 4= lieve 5= assente) Trasferimento letto/sedia 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Deambulazione 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Locazione su sedia a rotelle

compilare solo se deambulazione =1

1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Igiene personale 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Alimentazione 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

INDICATORE COGNITIVITA’ E COMPORTAMENTO (dove 1=grave 2=moderato 3=lieve 4= assente)

Confusione 1

□

2

□

3

□

4

□

Irritabilità 1

□

2

□

3

□

4

□

Irrequitezza 1

□

2

□

3

□

4

□

(2)

INDICATORE COMORBILITA’

(dove 1=malattia assente 2=grado lieve 3=grado moderato 4= grado severo 5= grave)

Patologie Cardiovascolari 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologie Apparato Emolinfopoietico 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologie Apparato Respiratorio 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

OONGL (occhio-orecchio-naso-gola-laringe) 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologie Apparato Digerente 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologie Genito-Urinarie 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologie Muscolo- Scheletrico - Cute 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologie SNC e Periferico 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

(3)

Patologie Endocrino - Metaboliche 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Patologia psichiatrica comportamentale 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Altre patologie 1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

STATO METABOLICO-NUTRIZIONALE:

□

Soddisfacente

□

Carente apporto nutrizionale

□

^diabete gestione diabete: □ solo dieta □ antidiabetici □ insulina

□

alimentazione artificiale □ sondino □ PEG □ parent. Totale

INCONTINENZA

URINARIA:

□

assente

□

occasionale

□

abituale

□

catetere a permanenza

FECALE:

□

assente

□

occasionale

□

abituale

DEAMBULAZIONE

□

cammina da solo

□

cammina con l’ausilio di ____________________________________

□

si sposta in carrozzella □ da solo □ con aiuto

□

allettato da giorni___________ da mesi________ da anni _______________

□

cadute negli ultimi 6 mesi (anche senza conseguenze) numero cadute_________

□

contenzione fisica permanente

LESIONI DA DECUBITO

□

assenti

□

1 grado

□

2 grado

□

3 grado

□

4 grado

(4)

Malattie infettive in atto □

SI’

□

NO

Allergie a farmaci, medicamenti,vaccini,alimenti ecc □

SI’

□

NO

Se sì a cosa_______________________________________________________________________

Abuso di sostanze alcoliche □

SI’

□

NO

Richiesta di trattamento riabilitativo □

SI’

□

NO

Specificare______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Attualmente il paziente si trova

□

presso l’ospedale__________________________________

□

a casa propria da solo

□

a casa propria assistito da ____________________________

Terapia in atto:

____________________________________________________________________

Data__________________________ TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO

(5)

Spazio riservato alla Fondazione Anni Sereni.

Classe SOSIA di appartenenza rilevata dalla scheda sanitaria: ……….