DETERMINANTI DELL’ OCCLUSIONE

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TAGETE 4-2009 Year XV

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QUALE OCCLUSIONE IN IMPLANTOPROTESI?

Dr. Marco Brady Bucci^∗, Dr. Daniele Manfredini^∗∗

∗Medico Chirurgo Odontoiatra, Libero professionista, La Spezia

∗∗ Professore a c., Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Università di Padova

ABSTRACT

Per poter indicare quale sia l’occlusione desiderabile nei restauri implantoprotesici, le più recenti revisioni della letteratura hanno messo in relazione l’influenza del disegno occlusale e l’applicazione di schemi occlusali differenti con i risultati a lungo termine delle protesi sostenute da impianti. Gli Autori hanno preso atto che non esiste, al momento, nessuno specifico concetto di occlusione su impianti basato sull’evidenza scientifica, non essendo presenti sull’argomento studi di primo livello. Essi hanno concluso, sulla base di studi che hanno trattato l’argomento in maniera indiretta, che le regole occlusali della protesi fissa su denti naturali possono essere utilizzate con successo nella protesi sostenuta da impianti. Nessun disegno occlusale appare al momento migliore di altri e la ricostruzione occlusale adottata, purché consenta la realizzazione di schemi predefiniti (guida canina, funzione di gruppo,bilanciamento bilaterale) non condiziona la validità del risultato finale.

PAROLE CHIAVE

Occlusione, Implantoprotesi.Occlusione funzionale.

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746 Introduzione

Nonostante il grandissimo numero di articoli esistente in tema di implantologia, gli Autori che recentemente hanno revisionato la letteratura, mettendo in relazione l’influenza del disegno occlusale e l’applicazione di schemi occlusali differenti con i risultati a lungo termine dei trattamenti implantoprotesici, hanno riscontrato che non era presente nessuno studio di primo livello di evidenza e cioè nessuna revisione Cochrane e nessuno studio RCT (Randomized Clinical Trial) sull’argomento.

Al momento attuale, quindi, non vi e’ nessuno specifico concetto di occlusione su impianti basato sull’evidenza scientifica e pertanto le revisioni della letteratura sul tema considerato si sono basate su articoli con più basso livello di evidenza rispetto agli RCTs;

gli Autori hanno cercato con attenzione di ricavare dati sull’argomento da articoli ben confezionati dove i temi occlusali sono stati affrontati sia pure indirettamente.

I criteri di inclusione considerati nelle revisioni Lli hanno portati ad avvalersi all’incirca degli stessi riferimenti bibliografici:gli articoli considerati, pur provenendo da centri e da paesi diversi, riportano concordemente risultati estremamente positivi a lungo termine riguardo alle ricostruzioni implantoprotesiche, nonostante l’adozione di disegni o schemi occlusali diversi. Questo ha lasciato pensare da subito che l’applicazione di paradigmi occlusali diversi avesse un ruolo di minore importanza sul determinismo del risultato della protesi su impianti a distanza di tempo. (1,2 3 4)

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747 DETERMINANTI DELL’OCCLUSIONE (Figura 1) (2,5)

Determinanti dell’occlusione sono considerate ancora oggi:

1. Il supporto posteriore

2. La dimensione verticale occlusale (DVO) 3. Le guide eccentriche (protrusiva e lateralità)

1. Supporto posteriore: i denti forniscono il supporto occlusale posteriore per tollerare le forze, spesso considerevoli, di masticazione, deglutizione e parafunzione e mantengono la dimensione verticale. Il cranio è strutturato per fornire, con intercuspidazione dentale posteriore, la massima applicazione delle forze alla base zigomatica, sopra il primo e il secondo molare. Nell’arcata superiore la zona di maggior carico corrisponde alla presenza del seno mascellare, la cui presenza costringe la direzione dei vettori delle forze occlusali verso la superficie, determinando la veicolazione complanare del carico; nell’arcata inferiore, a livello delle radici dei molari, l’osso mandibolare è proporzionalmente più trabecolato rispetto all’osso mandibolare in generale, anche in questo caso per una migliore dissipazione delle forze.

2. Dimensione Verticale Occlusale (DVO) è, per definizione, “la distanza misurata fra due punti quando gli elementi antagonisti sono in contatto”: è un parametro fondamentale per la progettazione di estese riabilitazioni protesiche.

Grande importanza, quale riferimento anteriore della DVO, detiene la relazione incisale maxillo-mandibolare: questo parametro dovrebbe guidare, ancora oggi, la ricostruzione della DVO dal momento che, fra i vari metodi di registrazione proposti, nessuno si è dimostrato superiore agli altri. Le componenti posteriori dell’occlusione dovranno essere

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748 armonizzate di conseguenza, tenendo presente che vi sono situazioni protesiche che richiedono aumento della DVO, per mancanza di spazio di ricostruzione o per estetica, e situazioni che, al contrario, ne richiedono l’aumento quando, per esempio, perdite verticali di osso hanno creato eccessive distanze inter-crestali con sfavorevoli rapporti corona/impianto.

3. Guide eccentriche (anteriore e laterale): quando i denti anteriori permettono la disclusione dei posteriori in tutte le escursioni e mantengono in massima intercuspidazione (MI) un rapporto di contatto sfiorante fra antagonisti anteriori, questo viene definito “disclusione anteriore” e “mutua protezione”. Questa condizione sembra essere desiderabile, quale schema occlusale, nelle ricostruzioni in protesi fissa su denti naturali; più problematica è la sua applicazione nelle ricostruzioni implantoprotesiche, in particolare inrestauri fissi completamente supportati da impianti. Il bloccaggio a tutto arco, per esempio, che rende i segmenti anteriori e posteriori parte di una struttura rigida, può a volte richiedere considerazioni biomeccaniche di applicazione locale rispetto ai benefici offerti dalla protezione neuro-muscolare, dalla disclusione anteriore e dalla mutua protezione.

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749 Figura 1. Determinanti dell’occlusione

1. IL SUPPORTO POSTERIORE

2. LA DIMENSIONE VERTICALE OCCLUSALE (DVO) 3. LE GUIDE ECCENTRICHE (ANTERIORE E LATERALI)

DETERMINANTI DELL’ OCCLUSIONE

q Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts.

Austral Dent J 2008; 53(1 Suppl): 60-8.

q Pokorny PH, Wiens JP, Litvak H. Occlusion for fixed prosthodontics: a historical perspective of the gnathological influence. J Prosthet Dent

ELEMENTI BIO-FISIOLOGICI DELL’ OCCLUSIONE IN IMPLANTOPROTESI

Nell’analizzare in letteratura il rapporto tra occlusione e impianti, gli Autori concordemente hanno concluso che:

“i concetti convenzionali di occlusione, pur con alcune modifiche, possono essere utilizzati con successo in protesi sovraimplantare”.

Ciò significa che denti e impianti, pur essendo note le loro differenze biofisiologiche, prima fra tutte la diversa collocazione nell’osso, per la assenza negli impianti del ligamento parodontale, sorreggendo un lavoro protesico, si comportano in maniera

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750 molto simile e le ricostruzioni implantoprotesiche non richiedono, se non in un modesto numero di casi, l’applicazione di regole occlusali specifiche.

I dati a lungo termine, che riportano altissime percentuali di successo dei trattamenti implantoprotesi, pur con utilizzo di principi occlusali differenti, dimostrano che anche gli impianti, sia pure in maniera diversa rispetto ai denti naturali, riescono a garantire nel tempo il realizzarsi della funzione, partecipando alla funzione masticatoria e modulando i carichi occlusali funzionali.

L’osteopercezione che si realizza attorno agli impianti osteointegrati, la cui esistenza è ormai scientificamente dimostrata, permette la realizzazione di un meccanismo di feedback diverso ma concettualmente simile a quello garantito dai recettori parodontali.(6,7)

La risposta peri-implantare al carico e al sovraccarico occlusale è argomento ancora controverso; i concetti, riguardanti il dente naturale, che hanno caratterizzato il rapporto fra il trauma occlusale e la malattia parodontale negli scorsi decenni e che sono approdati alla conclusione che in assenza di malattia parodontale il trauma occlusale non è in grado di determinare perdita ossea, con buona probabilità sono trasferibili al rapporto intercorrente tra trauma occlusale e periimplantite. (8,9)

E’ oggi possibile considerare l’effetto e la gestione del carico su impianti, con avvenuta e stabile osteointegrazione, in modo essenzialmente simile a quanto osservato per i denti naturali.

Una ulteriore conclusione scaturisce dall’analisi della letteratura recente in materia di implantoprotesi: (1)

“la scelta del disegno e degli schemi occlusali e metodi diversi di registrazione occlusale non condizionano la validità del risultato finale” .

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751 Questa affermazione è basata sulla evidente capacità individuale di adattamento a stati occlusali differenti. Le basi neurofisiologiche di tale deduzione si fondano su una recente acquisizione scientifica: studi recenti hanno dimostrato che cambiamenti neuroplastici avvengono nelle facce motoria e sensitiva primaria corticale direttamente in risposta a cambiamenti di stato dentale e del lavoro linguale.(10)

Questa attività può venire utilizzata, quindi, per accomodare anche cambiamenti nella forma occlusale.

E’ la conferma scientifica del concetto empirico di adattabilità individuale ai cambiamenti occlusali, adattabilità che può variare da persona a persona.

Non è possibile prevedere quali individui saranno in grado di adattarsi a particolari cambiamenti nello stato occlusale; con buona probabilità (nonostante non vi sia evidenza scientifica circa gli eventi neurofisiologici nei vari schemi occlusali), cambiamenti di minore entità sono in grado di essere accomodati dalla neuroplasticità del sistema di controllo motorio.

In virtù della neuroplasticità, disegni e schemi occlusali differenti, verosimilmente, vengono ad assumere la stessa valenza nella ottimizzazione della funzione.

Non vi è, altresì, evidenza neurofisiologica che un particolare disegno occlusale sia migliore di un altro, né che un metodo di registrazione occlusale complesso offra migliori risultati.

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752 Figura 2. Il test del tempo è stato superato solamente da teorie occlusali “semplici”.

ACKERMANN F.

ADAMS S.H.

ALEXANDER P.C.

AOKI H.

ARNOLD N.R.

ASH M.M.

BAILEY J.O.

BARBENEL J.C.

BARNETT A.V.

BASSANTA A.D.

BAUER A.

BELL W.E.

BENNETT N.G.

BESSETTE R.

BEYRON H.

BONWILL W.G.

BOOS R.H.

BOX H.K.

BRECKER S.C.

BREKKE C.A.

BUTLER J.H.

CAMPION G.C.

COHN L.A.

CLAYTON J.A.

COSTEN J.B.

D’AMICO A.

DAWSON P.E.

DE PIETRO A.J.

DRUM W.

EGLI U.

EVERETT F.G.

FRANK L.

GERBER A.

GIBBS C.H.

GILSON T.D.

GLICKMAN I.

GRAF H.

GRANGER E.R.

GRANADOS J.I.

GRANVILLE W.A.

GRASSL H.

GUERINI V.

GUICHET N.F.

GYSI A.

HALL R.

HELLUY M.

HELMS C.A.

HEKNEBY M.

HICKEY J.C.

HOBO S.

HOFFMAN E.J.

HYLANDER W.L.

KAWAMURA Y.

KERR D.A.

KNAP F.J.

KODAMA S.

KOSSOFF A.R.

KROGH-POULSEN

KUNDERT M.

KURTH L.E.

LAURITZEN A.G.

LE PERA F.

LEINFELDER M.J.

L’ESTRANGE P.R.

LINDHE J.

LUCE C.E.

LUCIA C.E.

LUNDEEN H.C.

LUPKIEWICZ S.M.

MANN A.W.

MATSON E.

Mc COLLUM B.B.

Mc NAMARA J.A.

Mc NEILL C.

MESSERMAN T.

MEYER F.S.

MONSON G.S.

NEEDLES L.W.

NEMOTO K.

NEVAKARI K.

OLIVEIRA W.T.

OURSLAND L.E.

PAGE H.L.

PALLA S.

PERRY H.T.

POSSELT U.

PRUIM G.J.

RAMFJORD S.P.

ROSS I.F.

SAIZAR P.

SANTOS J dos SCAIFE R.R.

SCHEMAN P.

SCHUILER C.H.

SCHWARTZ L.

SCHWEITZER JM

SHANAHAN T.E.

SHEPPARD I.M.

SHORE N.A.

SICHER H.

SPEE VON F.G.

STALLARD R.E.

STILLMAN P.R.

STUART C.E.

THOMAS P.K.

THOMSON J.R.

TORSTEN O.

TRAPOZZANO V.

ULRICH J.

WARD H.E.

WEINBERG L.A WENTZ F.M.

WIDMALM S.E WILD W.

ZOLA A.

Quali concetti hanno superato il test del tempo?

GNATOLOGIA CLASSICA: AUTORI

OCCLUSIONE

OCCLUSIONE GNATOLOGICA VS OCCLUSIONE FISIOLOGICA

La Gnatologia classica (Figura 2) si è sviluppata su opinioni forti, avendo quale riferimento e miraggio la ricerca di una “occlusione perfetta” o “ideale” ritrovata, peraltro, solo in bassa percentuale (circa 10%) nella dentizione naturale: per raggiungere il risultato prefissato, “teoricamente ideale”, venivano proposti rigidi schemi occlusali terapeutici che potevano includere modifiche strutturali non necessariamente utili. Modifiche occlusali strutturali venivano realizzate anche in pazienti che funzionavano bene, senza preoccuparsi della possibilità di tolleranza e di adattamento individuale. (5,11)

(9)

753 Che cosa è giunto ai nostri giorni e considerato valido ancor oggi fra tutti i concetti di occlusione proposti dalla Gnatologia classica?

A distanza di più di cinquant’anni da quando sono stati enunciati, di grande attualità risultano i concetti di Beyron H.; la sua visione dell’occlusione, decisamente in controtendenza con quanto veniva proposto in quegli anni, era basata sulla convenienza funzionale e sull’annullamento del disturbo e poneva al centro dell’attenzione il Paziente e non l’applicazione di rigidi schemi e disegni occlusali meccanicistici, predeterminati, non sostenuti da alcuna evidenza scientifica.

(12,13 e altri rifer.in Figura 3)

Figura 3. Occlusione funzionale ottimale.

qBeyron H. Occlusal relationship. Int Dent J 1952; 2: 467.

qBeyron H. Occlusal changes in adult dentition. JADA 1954; 48: 657-75.

qBeyron H. Characteristics of functionally optimal occlusal rehabilitation. JADA 1954; 48(6): 648-56.

qBeyron H. Occlusal relation and mastication in Australian aborigines. Acta Odont Scand 1964; 22: 597.

qBeyron H. Optimal occlusion Dent Clin North Am 1969; 13: 537-54.

qBeyron H. Point of significance in planning restorative procedure. J Prosth Dent 1973; 30: 641-52.

qDos Santos J. Occlusione: principi e concetti. Scienza e tecnica dentistica edizioni internazionali , Milano 1986:184-86.

qPokorny PH, Wiens JP, Litvak H. Occlusion for fixed prosthodontics: a historical perspective of the gnathological influence.

J Prosthet Dent 2008; 9(4): 299-313.

CONVENIENZA FUNZIONALE e

ANNULLAMENTO

DEL

DISTURBO

OCCLUSIONE FUNZIONALE OTTIMALE

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754 Una buona occlusione non è oggi sinonimo di ”occlusione gnatologica”, quella che ricercava spasmodicamente la condizione “ideale” corrispondente al contemporaneo raggiungimento della massima intercuspidazione dentale (MI) in posizione articolare di relazione centrica (RC), con il condilo nella posizione più retrusa e superiore possibile nella cavita’ glenoide, ma deve essere considerata “l’occlusione fisiologica per quel paziente”, cioè soddisfacente e comoda per lui, estetica, funzionante senza problemi e stabile.

Non è più accettabile la definizione statica di occlusione, che la considerava “l’insieme dei contatti tra le superfici masticatorie dei denti superiori ed inferiori”; la moderna accezione del termine occlusione la definisce come “il rapporto dinamico, morfologico e funzionale, occorrente tra tutte le componenti del sistema stomatognatico”, comprendendo, quindi, non solo gli elementi dentali ma anche i tessuti di sostegno, il sistema neuro-muscolare, l’articolazione temporo-mandibolare e lo scheletro cranio- facciale. (14l)E’ giusto ricordare che, a causa di fattori locali ambientali e processi biologici (adattamento) vi sono grandi variabilità dell’occlusione sia inter sia intra- individuali; l’occlusione dentale è costantemente in cambiamento nel corso della vita e l’usura dentale, almeno in parte, è compensata da un processo di continua estrusione.(15)L’occlusione è oggi interpretata in una nuova luce e i vecchi concetti sono rivisitati in maniera critica, grazie soprattutto alle nuove conoscenze sulla funzione e sulla disfunzione dell’apparato stomatognatico; viene considerata l’importanza dei potenziali adattativi di molte delle componenti del sistema masticatorio, in particolare della Articolazione Temporo-Mandibolare.

La chiave di lettura non è più rigidamente schematica e meccanicistica, ma viene ad essere esaltato “il ruolo biologico e psicosociale dell’occlusione”, la cui importanza è ancora più evidente quando i denti, tutti o parte, sono mancanti.

(11)

755 Rapportando i concetti di occlusione proposti da Beyron e le evidenze scientifiche che emergono dalla letteratura in tema di implantoprotesi con le determinanti dell’occlusione precedentemente considerate, è possibile ricavare una esposizione riassuntiva relativa ai parametri di riferimento odierni per la realizzazione di una valida occlusione in protesi sovraimplantare. (Figura 4)

Figura 4. Determinanti dell’occlusione in implantoprotesi secondo Beyron.

DETERMINANTI DELL’OCCLUSIONE E IMPLANTOPROTESI 1. SUPPORTO POSTERIORE

• MASSIMO NUMERO DI CONTATTI (STOP CENTRICI) BILATERALI, BEN DISTRIBUITI IN MI, INDIPENDENTEMENTE DALLA POSIZIONE CONDILARE, IN ASSENZA DI DTM

• STABILE RELAZIONE OCCLUSALE DOPO CHIUSURA RILASSATA CON LIBERTÀ IN RETRUSIVA SINO A 1 MM - ATM NON FORZATA IN POSIZIONE LIMITE

• FORZE DIRETTE ASSIALMENTE

• NESSUNA INTERPOSIZIONE DI TESSUTI MOLLI TRA I CONTATTI OCCLUSALI

2. DIMENSIONE VERTICALE OCCLUSALE (DVO)

• ACCETTABILE ALTEZZA FACCIALE DOPO TRATTAMENTO

• ACCETTABILE DISTANZA INTER-OCCLUSALE MANDIBOLA A RIPOSO

3. GUIDE ECCENTRICHE

• LIBERTÀ MULTIDIREZIONALE DEI CONTATTI DI MOVIMENTO OCCLUSALE, IN SENSO RADIALE, A PARTENZA DAI CONTATTI DI MI

• CONTATTI ANTERIORI IN PROTRUSIVA

• FUNZIONE DI GRUPPO IN LATEROTRUSIONE

• ASSENZA DI CONTATTI DEFLETTENTI IN PROTRUSIVA E LATERALITÀ

Beyron H.in:

Carlsson GE. Dental occlusion: modern concepts and their application

in implant prosthodontic. Odontology 2009; 97: 8-17.

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756 SUGGERIMENTI CLINICI

Pur considerando che ogni singola riabilitazione implantoprotesica dovrà essere valutata nella specificità del caso, sono state analizzate da alcuni Autori (2,3) le peculiarità che caratterizzano la protesi su impianti in cinque situazioni differenti:

1) protesi fissa posteriore 2) protesi fissa anteriore

3) protesi fissa in pazienti edentuli 4) dente singolo posteriore

5) protesi rimovibili in pazienti edentuli

Negli articoli citati vengono analizzate in maniera dettagliata la peculiarità delle scelte occlusali proprie di ognuna delle situazioni elencate.

Il rispetto e la applicazione delle linee guida generali elencate nella Figura 4 devono ancor prima essere considerati quale imprescindibile riferimento di base ai fini del raggiungimento di un valido risultato nelle ricostruzioni protesiche su impianti: occorre sottolineare che un ruolo di grande rilevanza nell’ottenimento del successo protesico è svolto anche da fattori neurofisiologici (osteopercezione e neuroplasticità del SNC) e psicosociali, primo fra tutti l’interazione Medico-Paziente, con trattamento centrato sul paziente e relazione interattiva informata circa il suo stato di salute orale, le terapie praticate, gli obiettivi da perseguire e da raggiungere.

(13)

757 BIBLIOGRAFIA

1. Carlsson GE. Dental occlusion: modern concepts and their application in implant prosthodontic. Odontology 2009; 97: 8-17.

2. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts. Austral Dent J 2008; 53(1 Suppl): 60-8.

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5. Pokorny PH, Wiens JP, Litvak H. Occlusion for fixed prosthodontics: a historical perspective of the gnathological influence. J Prosthet Dent 2008; 99(4):299-313.

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9. Tonetti M, Schmid J. Pathogenesisof implant failures. Periodontology 2000; 4: 127-38.

10.Sessle BJ, Yao D, Nishiura H, Yoshino K, Lee JC, Martin RE, Murray GM. Properties and plasticity of the primate somatosensory and motor cortex related to orofacial sensorimotor function. Clin Exp Pharm Phisiol 2005; 32: 109-14.

11.Turp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehab 2008; 35: 446-53.

12.Beyron H. Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation. J Am Dent Assoc.1954;48:648–56.

13.Beyron H. Occlusion: point of significance in planning restorative procedures. J Prosthet Dent. 1973;30:641–52.

14.Mc Neill C. Science and practice of occlusion. Chicago. Quintessence Publishing Co 1997; 23: 306-22.

15.Ainamo A. The continuous eruption in adult man and its influence on the width of the anatomical attached gingival. Doctoral Thesis, University of Helsinki, 1977.