PAZIENTI IN PAZIENTI IN

(1)

I FATTORI

I FATTORI DI DI CRESCITA: CRESCITA:

QUALE SUPPORTO AI QUALE SUPPORTO AI

PAZIENTI IN PAZIENTI IN

TRATTAMENTO TRATTAMENTO

ANTIVIRALE?

33^e^e Giornate GastroGiornate Gastro--Epatologiche CuneesiEpatologiche Cuneesi Dott.ssa Sabina Martini

Dott.ssa Sabina Martini

Ospedale San Lazzaro Alba Ospedale San Lazzaro Alba

(2)

PAZIENTE CON EPATOPATIA PAZIENTE CON EPATOPATIA

CRONICA HCV

CRONICA HCV - - CORRELATA CORRELATA

SOC: Terapia con PEG interferone e Ribavirina SOC: Terapia con PEG interferone e Ribavirina

Circa l’80 % dei pazienti hanno effetti collaterali Circa l’80 % dei pazienti hanno effetti collaterali che possono causare riduzione della dose dei che possono causare riduzione della dose dei farmaci o sospensione della terapia stessa

farmaci o sospensione della terapia stessa

Scarsa Scarsa compliancecompliance alla terapia o la riduzione alla terapia o la riduzione della posologia dei due farmaci può della posologia dei due farmaci può compromettere l’efficacia della terapia stessa

compromettere l’efficacia della terapia stessa

(3)

Diversi studi hanno dimostrato come la Diversi studi hanno dimostrato come la risposta virologica sostenuta (SVR) si risposta virologica sostenuta (SVR) si riduce nei pazienti soprattutto con riduce nei pazienti soprattutto con genotipo 1 che richiedono diminuzione genotipo 1 che richiedono diminuzione

della posologia

(4)

““intentintent--toto--treattreat analysisanalysis showedshowed thatthat poorpoor adherenceadherence during

during the first 12 the first 12 weeksweeks ofof treatment treatment hadhad particularlyparticularly strong negative impact on EVR”…

strong negative impact on EVR”…

““AdherenceAdherence toto the the prescribedprescribed treatment treatment regimensregimens seemsseems toto bebe criticallycritically importantimportant duringduring the first 12 the first 12 weeksweeks ofof

treatment , and

treatment , and significantsignificant reductionsreductions in in eithereither drugdrug butbut especially

especially ribavirinribavirin appearappear toto dramaticallydramatically reduce the reduce the chance

chance ofof respondingresponding toto therapytherapy”.”.

Hepatology

Hepatology, , volvol 38, No 3, 200338, No 3, 2003

(5)

Dermatologici Dermatologici Dermatologici Dermatologici

Ematologici EmatologiciEmatologici Ematologici

Anemia Anemia Anemia Anemia Leucopenia LeucopeniaLeucopenia Leucopenia piastrinopenia piastrinopeniapiastrinopenia piastrinopenia

Endocrinologici EndocrinologiciEndocrinologici Endocrinologici

Psichiatrici Psichiatrici Psichiatrici Psichiatrici

Interferone

Ribavirina

Terapia Terapia Terapia

Terapia didididi combinazionecombinazionecombinazionecombinazione PEGIFN + RBV PEGIFN + RBV PEGIFN + RBV permettePEGIFN + RBV permettepermettepermette didididi ottenere

ottenere ottenere

ottenere unaunaunauna SVR SVR SVR SVR nelnelnelnel 40404040----50% 50% 50% 50% deideideidei casicasicasicasi ma ma ma determinama determinadeterminadetermina effetti

effetti effetti

effetti collateralicollateralicollaterali in collaterali in in in oltreoltreoltre iloltre ilil 75% il 75% 75% dei75% deideidei pazientipazientipazientipazienti

Sindrome Sindrome Sindrome Sindrome

simil similsimil simil influenzale influenzaleinfluenzale influenzale

(6)

Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia

EMOLISI EXTRAVASCOLARE DA RIBAVIRINA

Azione mielosoppressiva dell’interferone

Anemia “mista”

(7)

EFFETTI COLLATERALI DELLA EFFETTI COLLATERALI DELLA

RIBAVIRINA RIBAVIRINA

anemia emolitica anemia emolitica

tosse secca persistente tosse secca persistente

rush e prurito cutaneo rush e prurito cutaneo

insonnia insonnia

Anoressia Anoressia

(8)

Anemia da ribavirina Anemia da ribavirina

RIBA viene accumulata nei GR con relativo RIBA viene accumulata nei GR con relativo deficit di ATP e aumento della suscettibilità al deficit di ATP e aumento della suscettibilità al

danno ossidativo e con emolisi extravascolare danno ossidativo e con emolisi extravascolare

Dose dipendente e si risolve con la sospensione Dose dipendente e si risolve con la sospensione del farmaco

del farmaco

Emolisi Emolisi correla correla con con la la concentrazione concentrazione plasmatica di RIBA e dei suoi metaboliti nei GR plasmatica di RIBA e dei suoi metaboliti nei GR

(9)

•• La concentrazione di La concentrazione di HbHb decresce dalla 2decresce dalla 2ªª alla alla 1212ªª settimana di terapia e poi tende a settimana di terapia e poi tende a

mantenersi stabile mantenersi stabile

•• Calo medio di 2.5 g di Calo medio di 2.5 g di HbHb in pazienti in terapia, in pazienti in terapia, 20 % dei pazienti hanno calo di 4 g

20 % dei pazienti hanno calo di 4 g

•• I valori di I valori di HbHb tornano ai valori iniziali dopo 8 tornano ai valori iniziali dopo 8 settimane dall’inizio della terapia

settimane dall’inizio della terapia

(10)

riduzione dose RIBA nel 20% di riduzione dose RIBA nel 20% di pz pz trattati trattati con PEG

con PEG - - IFN IFN α α - - 2 2 α α +RIBA +RIBA

((FriedFried, , GastroentherologyGastroentherology 2001)2001)

Riduzione dose RIBA nel 19% di Riduzione dose RIBA nel 19% di pz pz trattati trattati con PEG

con PEG - - IFN IFN α α - - 2b 2b +RIBA +RIBA

(Manns(Manns, , LancetLancet 2001)2001)

(11)

Pazienti con genotipo 1 che mantengono il dosaggio di PEG IFN

Pazienti con genotipo 1 che mantengono il dosaggio di PEG IFN alfa alfa 2b e della RIBA > 80 % della dose iniziale hanno > SVR

2b e della RIBA > 80 % della dose iniziale hanno > SVR

Gastroenterology

Gastroenterology 2002;123:1061-2002;123:1061-6969

(12)

La terza fase della caduta virale, che comincia dopo 7La terza fase della caduta virale, che comincia dopo 7--28 giorni, è 28 giorni, è significativamente più veloce in pazienti in terapia con Peg

significativamente più veloce in pazienti in terapia con Peg--IFN + RIBA che IFN + RIBA che in quelli che ricevono solo Peg

in quelli che ricevono solo Peg--IFN, e questa fase è correlata alla SVRIFN, e questa fase è correlata alla SVR

Riduzione della dose di RIBA influenza negativamenta la SVR in pazienti Riduzione della dose di RIBA influenza negativamenta la SVR in pazienti affeti da genotipo 1; dosi > di RIBA sono associate a > SVR

affeti da genotipo 1; dosi > di RIBA sono associate a > SVR

La riduzione del dosaggio della RIBA durante le prime 12 settimanedi La riduzione del dosaggio della RIBA durante le prime 12 settimanedi terapia riduce la EVR in pazienti affeti da genotipo 1

terapia riduce la EVR in pazienti affeti da genotipo 1

Journal

Journal ofofGastroenetrologyGastroenetrologyand and HepatologyHepatology23 (2008) 844-23 (2008) 844-855855

(13)

(14)

NOTE AIFA

NOTE AIFA - - NOTA 12 NOTA 12

Eritropoietina

Eritropoietina e nuovee nuove preparazioni:preparazioni: --darbepoetinadarbepoetina alfaalfa

-epoetina-epoetina alfaalfa --epoetinaepoetina betabeta -- ….….

--3 trattamento 3 trattamento dell’anemiadell’anemia (Hb <10 g/dl o (Hb <10 g/dl o riduzioneriduzione dell’emoglobina

dell’emoglobina > o uguale> o uguale 2g/dl 2g/dl durantedurante un qualsiasiun qualsiasi periodoperiodo di 4

di 4 settimanesettimane di trattamentodi trattamento) ) neinei pazientipazienti trapiantatitrapiantati di fegatodi fegato o o con con diagnosidiagnosi clinicaclinica o o istologicaistologica di di cirrosicirrosi, , cheche ricevonoricevono

ribavirina

ribavirina in in combinazionecombinazione con interferonecon interferone standard o peghilatostandard o peghilato e chee che presentanopresentano rispostarisposta virologicavirologica alla alla terapiaterapia;;

--.… .…

(15)

FATTORI DI CRESCITA ERITROIDE:

FARMACI A DISPOSIZIONE FARMACI A DISPOSIZIONE

Darbepoetina Darbepoetina Darbepoetina

Darbepoetina alfaalfaalfaalfa ((((AranespAranespAranespAranesp^®--Nespo--NespoNespoNespo^®)))): dose consigliata 2,25µg/Kg da somministrare 1 volta la settimane

Epoetina Epoetina Epoetina

Epoetina alfaalfaalfa ((((Eprexalfa EprexEprexEprex 40.00040.00040.00040.000^®) ^:dose consigliata 1 fiala la settimana

Epoetina beta (Neorecorm^®)) : dose consigliata 1 volta la settimana

(16)

EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI

DELL’EPO DELL’EPO

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

CefaleaCefalea

ArtralgieArtralgie

ParestesieParestesie

Eritema sul sito di iniezioneEritema sul sito di iniezione

TrombosiTrombosi

Eventi Eventi tromboembolicitromboembolici

Aplasia della serie rossa Aplasia della serie rossa AbAb--mediatamediata

(17)

Obiettivi della terapia con

Obiettivi della terapia con Epo Epo

Mantenere livelli di HB ottimali Mantenere livelli di HB ottimali

Non ridurre posologia della RBV Non ridurre posologia della RBV

Migliorare la qualità della vita Migliorare la qualità della vita

Aumentare la SVR Aumentare la SVR

(18)

Numerosi studi hanno evidenziato come Numerosi studi hanno evidenziato come l’utilizzo dell’EPO in corso di terapia l’utilizzo dell’EPO in corso di terapia aumenti i valori dell’Hb, migliori la qualità aumenti i valori dell’Hb, migliori la qualità di vita e permetta di mantenere alte dosi di di vita e permetta di mantenere alte dosi di

RIBA durante la terapia

(19)

64 pazienti in terapia con calo di valori di Hb <12 g%64 pazienti in terapia con calo di valori di Hb <12 g% durante le prime 24 durante le prime 24 settimane di terapia:

settimane di terapia:

-epoietina-epoietina alfa 40000 U/weekalfa 40000 U/week -SOC-SOC

Valutazione dei valori di Hb a 16 settimaneValutazione dei valori di Hb a 16 settimane

Variazione del dosaggio di ribavirinaVariazione del dosaggio di ribavirina

Qualità di vitaQualità di vita

Risposta virologicaRisposta virologica

(20)

Lo studio ha dimostrato che pazienti trattati con

Lo studio ha dimostrato che pazienti trattati con epoetinaepoetina alfa hanno valori maggiori di Hb, mantengono dosaggi alfa hanno valori maggiori di Hb, mantengono dosaggi maggiori di ribavirina, e potenzialmente hanno una migliore maggiori di ribavirina, e potenzialmente hanno una migliore

qualità di vita qualità di vita

A quale valore di Hb l’A quale valore di Hb l’epoetinaepoetina alfa dovrebbe essere alfa dovrebbe essere cominciata?

cominciata?

Può essere utile individuare pazienti a più alto rischio di Può essere utile individuare pazienti a più alto rischio di sviluppare anemia

sviluppare anemia

(21)

ERITROPOIETINA ERITROPOIETINA

Quando cominciare ad usarla, a che valori Quando cominciare ad usarla, a che valori di Hb?

di Hb?

A che dosaggio? A che dosaggio?

Durata del trattamento? Durata del trattamento?

Effetto su SVR? Effetto su SVR?

Costo/beneficio Costo/beneficio

(22)

IN APERTO IN APERTO 8 settimane 8 settimane DOPPIO CIECO

DOPPIO CIECO 8 settimane 8 settimane RANDOMIZZAZIONE

RANDOMIZZAZIONE INIZIO

INIZIO PEG IFN+RIBA PEG IFN+RIBA

185 pz 185 pz

INIZIO TERAPIA INIZIO TERAPIA

Eritropoietina Eritropoietina αα

40.000

40.000 uiui//settsett

93 pz 93 pz

Placebo Placebo

92 pz 92 pz

Eritropoietina Eritropoietina αα

Pz con Hb

Pz con Hb ≤≤ 10,810,8 o RIBA per anemia o RIBA per anemia

Afdhal e coll.

Afdhal e coll. Gastroentherology 2004Gastroentherology 2004

(23)

RISULTATI RISULTATI

69%69%

73%73%

7)7) Risposta virologica Risposta virologica (HCV_RNA_neg.)(HCV_RNA_neg.)

dopo 16 settimane dopo 16 settimane

+ + + + + + + + +

+ + +

6)6) Qualità di vitaQualità di vita

++ + + +

+ + +

5)5) Qualità di vitaQualità di vita

12,012,0 13,113,1

4)4) Livelli medi di Hb Livelli medi di Hb dopo 16 settimane dopo 16 settimane

10,810,8 13,013,0

3)3) Livelli medi di Hb Livelli medi di Hb dopo 8 settimane dopo 8 settimane

64%64%

80%80%

2)2) Mantenimento dose iniziale Mantenimento dose iniziale RIBA a 16 settimane

RIBA a 16 settimane

60%60%

88%88%

1)1) Mantenimento dose iniziale Mantenimento dose iniziale RIBA a 8 settimane

RIBA a 8 settimane

GRUPPO PLACEBO GRUPPO PLACEBO GRUPPO EPO

GRUPPO EPO

Afdhal e coll: Gastroentherology 2004

(24)

…”…”toto investigate investigate ifif initiatinginitiating EPO at the start EPO at the start ofof PEGIFN and RVN treatment

PEGIFN and RVN treatment couldcould improveimprove SVR in SVR in patients

patients withwith chronicchronic HCV genotypeHCV genotype 1”.1”.

Hepatology

Hepatology 2007 Aug2007 Aug; 46(2): 371-; 46(2): 371-99

(25)

PEGIFN PEGIFN αα2b 1.5 ng/kg/week + WBR (13.3 mg/kg/2b 1.5 ng/kg/week + WBR (13.3 mg/kg/diedie))

PEGIFN PEGIFN αα2b 1.5 ng/kg/week + WBR 2b 1.5 ng/kg/week + WBR +EPO+EPO 40000 U/week40000 U/week

PEGIFN PEGIFN αα2b 1.5 ng/kg/week + HDR (15.2 mg/kg/2b 1.5 ng/kg/week + HDR (15.2 mg/kg/diedie) ) +EPO+EPO

(26)

(27)

CONCLUSIONI CONCLUSIONI

L’uso routinario di EPO dall’inizio della terapia L’uso routinario di EPO dall’inizio della terapia non aumenta la SVR nei pazienti trattati con gli non aumenta la SVR nei pazienti trattati con gli schemi convenzionali

schemi convenzionali

I pazienti che sviluppano anemia precoce I pazienti che sviluppano anemia precoce nell’esordio e severa da non essere controllata nell’esordio e severa da non essere controllata solo con la riduzione del dosaggio di ribavirina solo con la riduzione del dosaggio di ribavirina potrebbero beneficiare del precoce inserimento potrebbero beneficiare del precoce inserimento in terapia dell’EPO

in terapia dell’EPO

(28)

MONITORAGGIO DEI PAZIENTI MONITORAGGIO DEI PAZIENTI

TRATTATI CON EPO TRATTATI CON EPO

Mantenere livello dell’HB < 11,5 g/dL

Sospensione della terapia se HB > di 12 g/dL o se non si ottiene risposta dopo 8 settimane di terapia

Monitoraggio settimanale dell’emocromo

Evitare carenze di Ferro, B12 e folati

(29)

EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI

DELL’INTERFERONE DELL’INTERFERONE

sintomi sintomi simil simil - - influenzali influenzali , astenia, anoressia , astenia, anoressia

reazione al sito di iniezione reazione al sito di iniezione

rush cutanei e prurito rush cutanei e prurito

alterazione tiroidea alterazione tiroidea

alterazione del tono dell’umore, ansia, alterazione del tono dell’umore, ansia, irritabilità,

irritabilità,

Neutropenia (> in PEG Neutropenia (> in PEG - - IFN) IFN)

piastrinopenia piastrinopenia

(30)

CONTA NEUTROFILI DURANTE LA CONTA NEUTROFILI DURANTE LA TERAPIA CON PEG

TERAPIA CON PEG - - IFN IFN - - α α - - 2a + RIBA 2a + RIBA

Conta neutrofili (10Conta neutrofili (10

99 /L)/L)

Settimane Settimane

BLBL 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 4444 4848 5252 5656 6060 6464 6868 7272

1.51.5 11 22 2.52.5

33 3.53.5

0.50.5 00

Hoffmann

Hoffmann--LaLa Roche, Data on fileRoche, Data on file..

IFN alfa

IFN alfa--2a 3 MIU + ribavirina2a 3 MIU + ribavirina

PEG-PEG-IFN alfaIFN alfa-2a 180 µg-2a 180 µg + ribavirina+ ribavirina

Media 1.3 Media 1.3

-60% -60% deidei valorivalori basalibasali

(31)

Conta neutrofili durante terapia con Conta neutrofili durante terapia con

PEG PEG - - IFN IFN α α - - 2b+RIBA 2b+RIBA

00 11 22 33 44 55

00 22 44 66 88 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5252 6060 7272

Peginterferone

Peginterferone alfa-alfa-2b 1.5 µg/kg + ribavirina 2b 1.5 µg/kg + ribavirina Interferone

Interferone alfa-alfa-2b 3 MIU TIW/ ribavirina2b 3 MIU TIW/ ribavirina

Settimane Settimane

ContaContaneutrofilineutrofili (x 10(x 10⁹⁹ /L)/L)

Schering

Schering--Plough, Data on Plough, Data on filefile..

Media 1.8 Media 1.8

-- 40% dei40% dei valorivalori basalibasali

(32)

(33)

RIDUZIONE DOSE PEG

RIDUZIONE DOSE PEG - - FIN FIN

18% di pz trattati con PEG 18% di pz trattati con PEG - - IFN IFN α α - - 2b+RIBA 2b+RIBA

8% di pz 8% di pz trattati con IFN trattati con IFN α α - - 2b+RIBA 2b+RIBA

Manns

Manns e coll., e coll., LancetLancet 20012001

20% di pz 20% di pz trattati con PEG trattati con PEG - - IFN IFN α α - - 2 2 α α +RIBA +RIBA

5% di pz 5% di pz trattati con IFN trattati con IFN α α - - 2+RIBA 2+RIBA

Fried

Fried e coll., gastroenterologye coll., gastroenterology 20012001

(34)

Neutropenia e rischio di infezioni Neutropenia e rischio di infezioni

Non è stata dimostrata associazione fra la Non è stata dimostrata associazione fra la

neutropenia e il rischio di infezioni neutropenia e il rischio di infezioni

batteriche batteriche

Diversi studi hanno valutato il tasso di Diversi studi hanno valutato il tasso di

infezioni batteriche in corso di terapia con infezioni batteriche in corso di terapia con

IFN+RIBA

IFN+RIBA ma non è stata notata ma non è stata notata

correlazione con i bassi valori di neutrofili

(35)

NOTE AIFA 2004

NOTE AIFA 2004 - - NOTA 30 NOTA 30

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, dei fattori di piano terapeutico di centri specializzati, dei fattori di crescita dei leucociti è limitata alle seguenti crescita dei leucociti è limitata alle seguenti condizioni:

condizioni:

…………

neutropenia (neutrofili<750/

neutropenia (neutrofili<750/µµl) nei pazienti trapiantati l) nei pazienti trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono IFN standard o peghilato in

ricevono IFN standard o peghilato in monoterapiamonoterapia o o in combinazione con ribavirina e che presentano in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia

risposta virologica precoce alla terapia

……..……..

(36)

Fattori

Fattori di di crescita crescita leucocitaria leucocitaria : : farmaci

farmaci a a disposizione disposizione

Lenograstim Lenograstim Lenograstim

Lenograstim ( ( ( ( MyelostimMyelostimMyelostimMyelostim 34343434^®^®, , Granocyte, , GranocyteGranocyteGranocyte 34343434^®):):):): : dose consigliata 19,2 MUI /mq peso/die fino al raggiungimento della normalizzazione dei neutrofili.

Filgrastim Filgrastim Filgrastim

Filgrastim ((((GranulochineGranulochineGranulochine 30Granulochine 303030^®^®---- NeupogenNeupogenNeupogen 30Neupogen 303030^®^®)))): dose consigliata 0,5 MUI /Kg/peso/die .

(37)

Effetti collaterali G

Effetti collaterali G - - CSF CSF

Discretamente ben tollerati Discretamente ben tollerati

Nausea Nausea

Dolori ossei Dolori ossei

Sintomi Sintomi simil simil - - influenzali influenzali

(38)

Avvertenze

Avvertenze - - Eventi avversi rari Eventi avversi rari in corso di terapia con G

in corso di terapia con G - - CSF CSF

Particolare cautela nelle condizioni pre-neoplastiche mieloidi

Inattese recidive di tumori

Grave leucocitosi (sospendere terapia se leucocitosi

>50x 10/9

Polmoniti interstiziali,evitare la somministrazione in recenti episodi polmonari o in pazienti con sintomi

respiratori,fibrosi polmonare, edema polmonare

Vasculiti

Eritema nodoso e piodermagangrenoso

Aumenti transitori di LDH/AST-ALT-AlPh

Splenomegalia >18/19 cm (rischio rottura )

(39)

Combination

Combination treatment oftreatment of advancedadvanced HCV HCV associated

associated liverliver diseasedisease withwith interferon and Ginterferon and G--CSFCSF VVan an ThielThiel HepatogastroenterologyHepatogastroenterology 19951995

Pazienti con epatopatia avanzata trattati con IFN standard Pazienti con epatopatia avanzata trattati con IFN standard 5Mu sqd5Mu sqd da solo o in combinazione con G-da solo o in combinazione con G-CSF (300 ng CSF (300 ng due volte alla settimana)

due volte alla settimana) ..”The

..”The additionaddition ofof GG--CSF CSF duringduring IFN IFN therapytherapy ofof patientspatients withwith histologicallyhistologically advacedadvaced diseasedisease increaseincrease the the meanmean WBC and

WBC and peakpeak WBC WBC countcount levelslevels achievedachieved duringduring tnetne course

course ofof IFN therapyIFN therapy butbut withoutwithout significantlysignificantly increasingincreasing the the responseresponse rate rate defineddefined asas clearanceclearance ofof HCVHCV--RNA at RNA at the end

the end ofof treatment and followtreatment and follow--up”up”

(40)

132 pazienti trattati con PEG 132 pazienti trattati con PEG - - IFN+RIBA IFN+RIBA

31 (23,5%) trattati con G 31 (23,5%) trattati con G - - CSF per severa CSF per severa neutropenia

neutropenia

in tutti i 31 in tutti i 31 pz pz (100%) ripristino di una (100%) ripristino di una conta di neutrofili

conta di neutrofili ≥ ≥ 1500 1500 / / µ µ l l

fattore predittivo per severa neutropenia fattore predittivo per severa neutropenia neutrofili<2900/

neutrofili<2900/µ µ l basale l basale

(Lebray e coll.

(Lebray e coll. AntiviralAntiviral Therapy, 2005)Therapy, 2005)

(41)

80 pz80 pz ECA-ECA-genotipo1 trattati con PEGgenotipo1 trattati con PEG--IFB IFB αα2b+ RIBA2b+ RIBA

HCV RNA a 12-HCV RNA a 12-48 settimane48 settimane

Emocromo ogni due settimane (2 giorni prima la somm. di IFN)Emocromo ogni due settimane (2 giorni prima la somm. di IFN)

LenograstimLenograstim 263 ug263 ug se N<900 cellsse N<900 cells//mmcmmc 24 ore prima di IFN24 ore prima di IFN

(42)

(43)

PIASTRINOPENIA PIASTRINOPENIA

10 10 - - 20% dei pz trattati 20% dei pz trattati

raramente ha significato clinico raramente ha significato clinico

riduzione dose nel 5% in pz trattati con PEG riduzione dose nel 5% in pz trattati con PEG - - IFN IFN α α - - 2 2 α α +RIBA +RIBA

^(Fried⁽Fried, gastroentherology 2001), gastroentherology 2001)

Riduzione dose nel 3% in pz trattati con PEG Riduzione dose nel 3% in pz trattati con PEG - - IFN IFN α α - - 2b +RIBA 2b +RIBA

(Manns, Lancet 2001)(Manns, Lancet 2001)