CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI SU OCCLUSIONE E POSTURA
Marcello Ridi
*ABSTRACT
Il Relatore cerca di illustrare e spiegare le implicazioni medico-legali in merito alle problematiche inerenti il dibattuto problema dei rapporti tra occlusione e postura, in particolare sulla Metodologia Valutativa sul Nesso di causa e sulla Quantificazione del danno, non fornendo indicazioni tassative, assolute e pragmatiche, ma cercando di fornire all’uditorio alcuni elementi e spunti per un’attenta riflessione critica, aperta al successivo dibattito. Esiste ancora molta confusione sulla materia, sia in ambito infortunistico-traumatologico che in quello della responsabilità professionale e della Medicina del Lavoro, per la qual cosa è sempre più sentita l’esigenza di una criteriologia corretta di approccio dell’argomento in campi, come questi, che coinvolgono spesso anche la risarcibilità del danno. Purtroppo stiamo assistendo ad un continuo “assalto” da parte di molti “improvvisati”, con risultati spesso contraddittori (se non addirittura fuorvianti), che certo non giovano anche agli aspetti scientifici della materia.
L’Autore tenta di indicare e consigliare un percorso che, ad iniziare dai rilievi anamnestici e documentali, arriva alla diagnostica clinica e strumentale, finalizzate alla ricerca del nesso causale, secondo la criteriologia classica medico-legale: il “raccordo” tra tutte queste discipline costituisce uno dei campi che richiedono maggiore correttezza, competenza, impegno ed aggiornamento continuo da parte del perito, nonché attinenza rigorosa a criteri validati, riscontrabili, confrontabili ed obiettivi. Inizia con alcune definizioni e si addentra poi sulla valutazione del danno e sui criteri ispiratori, illustrando approfonditamente, ma anche criticamente, i concetti fondamentali, i limiti ed i pericoli insiti in un approccio superficiale alle Linee-Guida ed alle EBM, analizzando anche in dettaglio i diversi aspetti di queste ultime.
Alla fine non manca qualche breve cenno sull’errore medico e le sue più frequenti cause.
ABSTRACT
The speaker seeks to illustrate and explain the medical-legal implications in relation to issues concerning the controversial issue of the relationship between occlusion and posture, particularly on the Valuation Methodology on the relation of cause and the Amount of
damages, he doesn’t provide strict, absolute and pragmatic indications, but trying to provide the audience with some elements and ideas for a careful critical reflection, open to the next debate.
There is still much confusion on the subject, both in the accident-trauma and in the professional indemnity and Occupational Medicine, for which reason it is increasingly felt the need for a correct approach to the subject in fields like these , often involving the Recoverability of damage. Unfortunately we are witnessing an ongoing "assault" on the part of many "improvised"
and the results are often contradictory (if not misleading), which certainly do not help even the scientific aspects of the matter.
The author attempts to identify and recommends a path that, starting from the medical history and records, gets to the clinical diagnostic and instrument, aimed at research of causation, according to the classical forensic approach: the "connection" between all these disciplines is one of the areas that require greater accuracy, competence, commitment and continuous training by the experts, and relevance to strict criteria validated, verifiable, comparable and objective. It starts with some definitions and then goes into the damage assessment and the criteria guiding, explaining in detail, but critically, fundamental concepts, limits and dangers of a superficial approach to the EBM guidelines and by analyzing in detail various aspects of these last topics.
At the end there’s a brief report on medical error and its most frequent causes.
Iniziamo la trattazione con le definizioni di Danno, Lesione, Stato di Malattia e Menomazione per ripercorrere rapidamente il metodo del corretto approccio e percorso che lo specialista odontoiatra, chiamato a valutare in campo medico-legale, dovrebbe sempre fare e che lo differenzia in modo sostanziale dal professionista clinico: in particolare, con attenzione al criterio del nesso di causa ed alla sua criteriologia.
DANNO ALLA PERSONA
Ogni condizione peggiorativa della salute che sia conseguenza temporanea (stato di malattia) o permanente (menomazione) di un evento avverso che provoca una lesione:
per rendere più omnicomprensivo il danno risarcibile è emerso di recente il valore patrimoniale dell’integrità psicofisica, inteso come della salute, che coinvolge la realtà biologica dell’uomo nel suo insieme ed in senso lato.
LESIONE
È la causa biologica della malattia o della menomazione, dovuta all’evento o fatto dannoso.
STATO DI MALATTIA
E’ lo stato transitorio peggiorativo dello stato di salute che può evolvere o verso la guarigione senza esiti o in esiti in minus, suscettibili di valutazione.
MENOMAZIONE
E’ l’effetto della lesione all’integrità psicofisica, esito eventuale della malattia e suscettibile di accertamento medico, ovvero il danno biologico.
CAUSA
Elemento necessario e sufficiente da solo a determinare un evento che può essere:
1. Unica o esclusiva o diretta
2. Multipla o mediata o concausalità
CONCAUSA
condizione necessaria ma non sufficiente nel determinismo del danno (non interrompe il nesso di causalità materiale, anche se indipendente) può essere:
• Preesistente: precede l’azione o la causa ed aggrava generalmente le conseguenze del danno (es. malocclusione asintomatica, parodontopatìa o edentulismo in una frattura mandibolare).
• Simultanea: agisce in concorso con l’azione o la causa (es. superinfezione in una frattura).
• Sopravvenuta: segue l’azione o la causa (malocclusione da malconsolidamento di una frattura mandibolare).
CRITERI GENERALI SUL NESSO DI CAUSA:
CLASSICI:
Topografico;
Cronologico;
Di adeguatezza quali-quantitativa;
Di continuità fenomenologica (sindrome a ponte);
Di esclusione di altre cause.
DI RECENTE INTRODUZIONE:
Di possibilità;
Di probabilità scientifica (ove il primo propenda per una risposta positiva).
Per un corretto inquadramento del nesso di causa occorre pertanto tenere presenti alcuni criteri fondamentali:
Rivalutazione e confronto clin./strum.;
Valutazione delle preesistenze - se esistenti - (traumi pregressi, malocclusioni, parafunzioni, restauri incongrui, etc.);
Causa / Concausa / Coesistenza o esclusione;
Valutazione delle aspettative del Cliente (e del Legale);
Valutazione della sostenibilita’.
Per questo sarà fondamentale il:
• SUPPORTO DOCUMENTALE IL PIU’ COMPLETO POSSIBILE;
• ISPIRARSI ALLE LINEE-GUIDA ED EBM SCIENTIFICHE DELLA MATERIA, TENUTO CONTO DEL CASO SPECIFICO E DEL PERIODO IN ESAME;
• ISPIRARSI ALLE LINEE-GUIDA MEDICO-LEGALI CORRENTI (barèmes).
Cosa sono e quali sono le caratteristiche delle Linee-Guida e delle EBM?
Le Linee-guida sono:
Sono indirizzi o consigli orientativi e non categorici o tassativi (evidence based guidelines);
Servono: sia a chi opera nella professione (indirizzi diagnostici, clinici e di scelta), sia per chi deve valutare m.l. (parametri di riferimento);
Sono dinamiche, mutando nel tempo secondo la scienza e tenuto conto delle variabili socio-economiche;
Trovano fondamento scientifico nelle EBM, ma non si identificano con esse.
Ma non sono:
Protocolli diagnostico-operativi;
Strumenti di medicina difensiva;
Definizione automatica di errore;
Garanzia di incensurabilità delle scelte;
Obbligo limitante l’autonomia decisionale;
Influenti sull’etica della responsabilità.
La “evidence-based medicine” (EBM) costituisce oggi oggetto di un vivace dibattito che dalla metodologia clinica si estende alla didattica medica, all’aggiornamento professionale, alla formazione permanente fino al management sanitario. Nella lingua inglese, il termine evidence può essere inteso sia con il significato che nella lingua italiana ha la parola evidenza, sia con quello della parola prova o anche con quello di dimostrazione. Il termine evidenza,che deriva dal latino ex-videre (vedere con immediatezza, vedere con chiarezza) indica la caratteristica di ciò che si vede chiaramente e che non può essere messo in dubbio o che non ha bisogno di alcuna dimostrazione. La parola prova, invece, viene usata per indicare un qualsiasi elemento che dimostri l’autenticità di un fatto o la veridicità di un’affermazione. In linea generale la questione dei fatti nella scienza presenta un duplice aspetto: Il primo concerne la stessa definizione di fatto scientifico e la relazione esistente fra i fatti descritti e la realtà che viene descritta; Il secondo, invece, riguarda il valore dei fatti come elementi di prova di un’ipotesi scientifica.
Nel linguaggio corrente dell’EBM portare l’evidenza di un’asserzione teorica significa provare che quella asserzione è certamente vera o che, almeno, la sua verità deve
essere considerata così vicina alla certezza da dover costituire la base per un’applicazione clinica o preventiva. La nozione di evidenza utilizzata nell’EBM é equivalente all’idea di prova. L’EBM si presenta dunque come una concezione metodologica che spesso pretende di fornire al medico certezze. Essa si propone di
“selezionare i dati attendibili da quelli meno attendibili” – obiettivo questo certamente legittimo e raggiungibile – ma subito dopo ritiene che, poiché certi dati sono attendibili – o più attendibili di altri – allora essi devono fornire al medico la verità e la certezza di averla raggiunta ma quelle che noi chiamiamo prove empiriche di un’ipotesi non costituiscono affatto constatazioni definitive e decisive, ma sono sempre registrazioni di eventi relative agli strumenti di controllo che vengono usati e all’insieme delle teorie ritenute vere in un certo momento storico: con il cambiare delle teorie biomediche, un’osservazione che inizialmente rafforza un’ipotesi, potrà in un secondo tempo avvalorare un’ipotesi completamente diversa, infatti:
Soprattutto per i Randomized Controlled Trial, i tempi per ricavare ricerche cliniche di buon livello sono lenti;
I tempi per la pubblicazione e gli spazi nelle riviste scientifiche sono, rispettivamente, lunghi e limitati;
Il turnover dei prodotti sul mercato è rapidissimo per motivi legati alle logiche del commercio industriale e le case produttrici spesso pubblicano riviste pseudo- scientifiche per dare apparenza di garanzia a supporto dei loro prodotti;
Vi sono costi elevati per gli RCT;
L’interesse per il “rischio -vita” del paziente è quasi nullo in odontoiatria;
Molte nuove opzioni di trattamento (v. impianti osteointegrati) sono stati introdotte senza RCT;
Esiste una sostanziale mancanza di “cultura” a tutti i livelli in senso di educazione ad un approccio evidence-based, soprattutto per motivi di tempo, impegno, costi ed immediatezza del messaggio pubblicitario;
Anche i pazienti seguono e pressano su una informazione superficiale, visiva e troppo spesso pilotata dai mass-media.
Per la qual cosa: l’evidenza e la verità scientifica non possono più essere considerate come evidenza e verità assolute ma devono essere viste come relative ad un ristretto settore di oggetti e di concetti, i quali hanno un significato delimitato che viene determinato dal contestoteorico nel quale sono immersi.
E’ pertanto ancora attuale tenere presente l’avvertimento metodologico fondamentale che Augusto Murri ha rivolto a tutti i medici:
“Nella clinica, come nella vita, bisogna dunque avere un preconcetto, uno solo, ma inalienabile: il preconcetto che tutto ciò che si afferma e che par vero può essere falso.
Bisogna farsi una regola costante di criticare tutto e tutti; prima di credere bisogna domandarsi sempre come primo dovere: perché devo io credere questo?”.
Nell’ambito più specifico di applicazione e confronto in Responsabilità Professionale occorrerà prendere consapevolezza degli errori non dovuti a negligenza che induce a chiederci se l’unico progresso della medicina moderna sia effettivamente il continuo introdurre procedure sempre più ingombranti e complesse (protocolli rigidi) imposte che obblighino o condizionino fortemente, sostituendo la razionalità e l’applicabilità concreta al singolo e specifico operatore e caso, non solo ad una obbedienza cieca ed assoluta a certi percorsi standardizzati, senza la criticità che spetta alla fine ad ogni singolo operatore, ma anche a valutazioni fuorvianti sulle condotte professionali.
CONCLUSIONI
Valutazione sull’esistenza o meno del nesso causale:
in assenza - impossibilità valutativa;
in presenza - valutazione secondo i criteri sopraspecificati;
Quantificazione del danno:
in ambito civile;
in ambito penale.
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