CENNI DI
NEUROLOGIA
A cura dell’istruttore TSSA, Monitore, Istruttore BLSD-PBLSD Veronica Fortini e Osvaldo Di Nardo
Il corpo umano funziona per omeostasi data da stimoli e risposte. Per fare in modo che tutta la macchina funzioni in modo corretto ci occorre un cardine fondamentale: il Sistema Nervoso.
Esso si compone di una sezione centrale (il SISTEMA NERVOSO CENTRALE) più definita e di una lunga complessa rete periferica (IL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO) di fibre nervose.
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - ANATOMIA e FUNZIONI
La porzione centrale del sistema nervoso presenta una struttura anatomica estremamente complessa preposta a raccogliere milioni di stimoli ogni secondo che devono essere elaborati e memorizzati per adattare le risposte del corpo alle condizioni esterne ed interne.
La sezione centrale del sistema nervoso si compone dell’encefalo, dal midollo spinale, da 12 paia di nervi cranici e da 31 paia di nervi spinali.
Per comprendere bene la funzionalità del nostro sistema nervoso, è necessario descrivere la cellula cardine di questi tessuti: il neurone.
Il neurone è una cellula piuttosto particolare, con una forma pseudo stellata; ha la capacità di eccitarsi e di trasmettere impulsi (segnali) nervosi. Essi si collegano attraverso le “sinapsi”, cioè dei punti di contatto attraverso il quale avvengono gli scambi di informazioni.
A differenza di quasi tutte le altre cellule del nostro organismo, il neurone non ha la capacità di riprodursi; ciò significherebbe che, dopo un danno ischemico o traumatico, la parte di tessuto morta o mancante NON si ricomporrà più. Si può perciò dire che i danni a carico del sistema nervoso sono tendenzialmente IRREVERSIBILI.
Il neurone ha una forma stellata, dal cui corpo (centro della cellula) partono decine di braccia (dendriti) ed una coda (assone). Le braccia di ogni cellula si vanno a legare ai vari assoni delle varie cellule, così da formare una rete fitta di cellule che si trasmettono i segnali ad alta intensità. Poiché tra una cellula e le altre passano migliaia di segnali sottoforma di impulsi elettrici, gli assoni (code) dei neuroni sono ricoperti da una particolare guaina, detta Guaina Mielinica. Questa fa sì che il segnale non si disperda, ma resti nel torrente nervoso, andando a diffondersi con gran velocità il tutto il corpo.
L’encefalo è formato da circa 10 miliardi di cellule nervose (neuroni) circondate dalle cellule della glia o nevroglia. Queste 2 componenti formano il tessuto cerebrale che risulta essere molto morbido e gelatinoso:
difatti mantiene la sua forma definita che tutti conosciamo solo grazie al contenimento fornito dalla scatola cranica, nella quale risiede. L’encefalo è avvolto da 3 membrane con funzione protettiva e nutritiva. Esse si definiscono meningi. La meninge più esterna e quindi adesa alla scatola cranica è la più solida e prende il nome di Dura madre. La meninge centrale è la più reticolata e prende il nome di Aracnoide: essa è percorsa da
numerosi canali contenenti un liquido che prende il nome di Liquido cefalo-rachidiano. La meninge più interna e quindi più adesa al materiale cerebrale (encefalo) è la più sottile e prende il nome di Pia madre. Le meningi si estendono fino ad andare ad avvolgere anche tutto il midollo spinale e tra l’una e l’altra si trovano vasi sanguigni e fibre nervosi immersi proprio nel liquido cefalo-rachidiano che circola anche nelle cavità cerebrali (ventricoli) e nel canale sito al centro del midollo spinale. Il liquido cefalo-rachidiano ha diverse funzioni, tra le quali ce ne sono 2 di maggior rilevanza: esso riduce il peso dell’encefalo e ne permette la perfusione a pressioni costanti.
Suddivisioni encefaliche: l’encefalo viene suddiviso in varie parti corrispondenti ad una compartimentazione anatomica e funzionale.
Cervello: maggior parte dell’encefalo. Sede delle funzioni superiori psichiche umane (es. parola, memoria).
Cervelletto: piccola porzione che svolge un controllo diretto sui movimenti muscolari di precisione mantenendo stabile la postura fisica e si occupa anche del mantenimento dell’equilibrio.
Sistema limbico: coinvolto nella memorizzazione e nell’elaborazione delle emozioni.
Ipotalamo: è un centro di controllo. In particolare, controlla l’Ipofisi che è la più importante ghiandola endocrina del nostro corpo.
Tronco cerebrale/encefalico: di questa porzione fa parte anche il Talamo che smista i messaggi in arrivo e in partenza dalle altre zone encefaliche e svolge funzioni di controllo su alcune condizioni quali la PA e la FR (bulbo rachidiano).
Tra gli organi a cui prestare particolar attenzione vi è proprio il bulbo rachidiano, posizionato indicativamente a carico delle prime due vertebre del collo (Atralnte ed Epistrofeo), ed estremamente importante per la sopravvivenza dell’uomo. Danni a carico di questa struttura o la cessazione del suo funzionamento provocherebbero la morte.
Vediamo a seguire le principali funzioni: esso è responsabile del controllo delle funzioni involontarie e del mantenimento dell’omeostasi. È il garante del mantenimento della pressione sanguigna, della regolazione della frequenza cardiaca e di mantenere la vasocostrizione. Ha il compito di regolare e gestire la funzione respiratoria. Regola la secrezione dei succhi gastrici e partecipa ai processi di deglutizione. Oltre a ciò, il bulbo rachidiano gestisce altre azioni involontarie come tossire, vomitare e Starnutire.
Il midollo spinale è costituito da vari tipi di neuroni provenienti o diretti all’encefalo che alloggiano nel canale spinale: esso ha forma cilindrica e possiede una struttura stratificata molto simile a quella cerebrale. Il midollo spinale è sede della trasmissione di dati da e per l’encefalo e contiene degli importanti centri di regolazione del sistema nervoso autonomo. A livello del midollo spinale vengono anche elaborate le risposte nervose riflesse; trattasi di quelle risposte involontarie agli stimoli che non coinvolgono i centri nervosi superiori ma che interessano solo, per l’appunto, il midollo spinale (es. arco riflesso).
I nervi cranici dipartono dalla faccia inferiore dell’encefalo e sono 12 paia. Hanno l’importante funzione di inviare e ricevere informazioni relative alla testa, al collo e alla maggioranza degli organi interni. Tra questi importantissimi nervi ricordiamo il Trigemino, il quale innerva i muscoli della masticazione e trasmette le sensazioni provenienti dal plesso facciale, e il Vago che è collegato ai muscoli addominali e toracici.
I nervi spinali sono fasci di fibre nervose si originano dal midollo spinale e fuoriescono dalla colonna vertebrale organizzati in coppie. Ogni nervo è formato da 2 fasci di fibre: 1 afferente (sensitiva - che percepisce gli stimoli dall’esterno) e l’altra efferente (di moto - che porta le risposte agli stimoli).
GLI ORGANI DI SENSO
Gli organi di senso non fanno strettamente parte del sistema nervoso centrale ma ne costituiscono il principale centro di raccolta a livello di stimoli. Tramite le terminazioni nervose dei 5 sensi (gusto, olfatto, tatto, udito, vista), quelle propriocettive e dell’equilibrio l’encefalo riceve i dati necessari alla produzione dei segnali cardine per la sopravvivenza dell’organismo.
SISTEMA NERVOSO PERIFERICO - ANATOMIA e FUNZIONI
La porzione periferica del sistema nervoso funge da collegamento tra i vari distretti somatici e la frazione centrale del nostro sistema nervoso.
Esso si definisce anche autonomo perché è promotore di alcuni comportamenti che non coinvolgono le strutture encefaliche superiori.
Esso si definisce anche vegetativo poiché regola in maniera automatica le nostre funzioni vitali.
Sappiamo che questa vasta rete periferica si compone di fibre nervose ma anche di gangli ovvero di organi costituiti da aggregati di neuroni ed a seconda delle loro caratteristiche i nervi ed i gangli vengono divisi a loro volta in due grosse unità:
Il Sistema nervoso parasimpatico è costituito da fibre nervose originate a livello bulbare e cranico.
Il suo scopo è quello di mantenere l’omeostasi e di controllare le funzioni degli organi interni (es.
secrezioni gastriche, movimenti peristaltici intestinali), o anche di regolare la frequenza cardiaca.
Il Sistema nervoso simpatico è costituito da 2 lunghe catene di gangli e da fibre nervose organizzate in plessi ed esercita funzioni di controllo e coordinazione spesso opposte a quelle del parasimpatico.
PATOLOGIA
EPILESSIA
L’epilessia è un disturbo cronico cerebrale solitamente di provenienza congenita, per cui l’epilettico è tale fin dalla nascita. A livello clinico esistono diversi tipi di sviluppo della malattia ma essa viene suddivisa generalmente in 2 branche: Piccolo Male e Grande Male.
Piccolo male (assenza): disturbo cronico cerebrale caratteristico, solitamente, della sola infanzia.
Esso si manifesta attraverso piccole insorgenze di assenza cerebrale senza crisi fisiche tonico- cloniche. Tende a terminare entro la pubertà. Il bambino con una crisi di assenza manifesta uno stato di black down, dove si assenta totalmente e si estranea dalla realtà (si incanta). Se nell’istante in cui si presenta la crisi vi sono delle attività in corso, esse continueranno in loop, ad esempio, nel caso in cui un bambino stesse pedalando una bicicletta, laddove si presentasse una crisi di piccolo male, continuerà a pedalare per un riflesso di “continuità” finchè non andrà a schiantarsi contro qualcosa.
L’intervento consisterà unicamente nell’evitare che il bimbo si faccia del male, ed attendere il termine della crisi (al massimo pochi minuti). Sarà ideale far visitare il bimbo laddove queste crisi si manifestassero piuttosto frequentemente
Grande male (tonico-clonica): disturbo cronico cerebrale che rimane per tutta la vita dell’individuo.
Si palesa attraverso l’insorgenza di crisi fisiche caratterizzate dalla presenza di scosse tonico- cloniche che, a volte, possono essere precedute da un momento di aura (segni e sintomi premonitori) e che sono seguite da una fase di rilassamento post-critica caratterizzata da un sonno profondo e da una fase di incoscienza più o meno prolungata.
SEGNI E SINTOMI DEL GRANDE MALE - Possibile aura epilettica;
- Perdita di coscienza;
- Scosse tonico-cloniche più o meno intense;
- Fase di rilassamento prolungata con incoscienza;
- Possibile rilascio degli sfinteri;
- Possibile comparsa di secrezioni dalla bocca
INTERVENTO NEL GRANDE MALE
- Accompagnare a terra il paziente;
- Non bloccare fisicamente la fase tonico-clonica della crisi;
- Allontanare i pericoli;
- Non tentare di risvegliare il paziente;
- Prepararsi a gestire un eventuale vomito e/o eventuali fuoriuscite di secrezioni dal cavo orale (utilizzare l’aspiratore);
- Rilevare i parametri vitali (AVPU, saturazione, PA);
- Utilizzare la PLS fino al caricamento del paziente in barella;
- Se necessario chiamare ALS (soprattutto se si tratta di una prima insorgenza).
Talvolta anche alcune situazioni che possono insorgere durante l’arco di vita dell’individuo originariamente non epilettico possono indurre la malattia, ad esempio: gravi traumi a livello cerebrale, ICTUS, neoplasie cerebrali.
ICTUS E TIA
È classificabile come “infarto cerebrale”. Esso deriva da una problematica di tipo vascolare che va ad incidere, in questo caso, sul sistema nervoso centrale. Esso si può presentare con gravità diverse ma viene generalmente suddiviso in 2 branche diagnostiche:
Ictus ischemico: tipico infarto cerebrale secondo il quale avviene l’ostruzione acuta di un vaso sanguigno e sopravviene la necrosi del tessuto circostante per mancata perfusione ed ossigenazione;
Ictus emorragico: infarto cerebrale a causa di rottura del vaso sanguigno ostruito e, quindi, la conseguente corrosione del tessuto cerebrale invaso dal sangue fuoriuscito.
TIA Definito come Attacco Ischemico Transitorio, il TIA presenta i medesimi segni e sintomi di un classico ICTUS, ma a differenza di quest’ultimo regredisce spontaneamente per cui, solitamente, non lascia danni permanenti. Ai nostri occhi (ovviamente) non è possibile discriminare un ICTUS o un TIA. È quindi fondamentale gestire il problema sempre come sospetto ICTUS.
SEGNI E SINTOMI - Cefalea;
- Confusione e disorientamento;
- Deterioramento della coscienza fino alla perdita completa;
- Possibili emianestesia ed emiplegia;
- Possibile emiparesi;
- Possibile afasia (disturbo nel parlato) e disfagia (disturbo di deglutizione);
- Difficoltà nella risposta ai comandi più semplici;
- Possibile nausea e vomito neurologico (a getto);
- Agitazione e panico;
- PA molto elevata;
- Cute tinta porpora;
- Possibile anisocoria;
- Possibile mancanza del riflesso pupillare.
INTERVENTO
- Rilevazione dei parametri vitali (AVPU, saturazione, PA);
- Utilizzo della scala CINCINNATI;
- Calmare ed assistere il paziente;
- Somministrare ossigeno se necessario;
- Prepararsi ad assistere un eventuale vomito;
- Caricare in barella il paziente in posizione SEMISEDUTA ( MAI mettere un paziente con problematica ischemica in posizione antishock) ;
- Richiedere l’ausilio dell’ALS;
- È consigliabile effettuare anche uno stick glicemico.
LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE NEUROLOGICO
La valutazione del paziente con sospette lesioni del sistema nervoso centrale (SNC), avviene attraverso una particolare scala chiamata CINCINNATI.
La scala CINCINNATI (Cincinnati Prehospital Stroke Score) ci permette, attraverso una serie di parametri valutabili dal soccorritore, di comprendere se il paziente ha una serie di danni neurologici in corso, così da poter sospettare problematiche quali ICTUS, aneurismi cerebrali ecc.
La scala offre una valutazione di tre aspetti:
- Mimica Facciale: Controllando se ogni emivolto sia simmetrico con il corrispettivo, valutando la rima labiale, il movimento oculare e l’eventuale dilatazione pupillare
- Spostamento delle braccia: Controllando se entrambi le braccia sono in grado di essere sollevate e mantenute in asse in autonomia dal paziente, nonché valutare la forza di ambo le mani, facendoci stringere le nostre in quelle del paziente
- Capacità di linguaggio: Controllando se il soggetto sia in grado di pronunciare parole complesse come “trentatré”, oppure semplicemente cercando di comprendere se vi sono disturbi della pronuncia o dell’articolazione delle parole.
Oltre alla scala Cincinnati, è utile valutare la cognizione spazio- tempo del paziente, prendendo in considerazione alcuni fattori come:
- Il ricordo
- L’orientamento spaziale - L’orientamento temporale - La comprensione del discorso - La risposta a domande
È quindi utile porre al paziente in questione alcune domande che possono aiutare l’operatore a comprendere se il soggetto è in stato confusionale e a che livello.
Le domande o indicazioni da poter porre possono essere:
- Dove ci troviamo?
- In che anno/mese/giorno siamo?
- Chi è …..? (indicando un familiare o conoscente dell’individuo) - Alzare la mano dx/sx
- Quanti anni hai? (se conosciamo l’età)
ATTENZIONE: È importante comprendere che queste domande devono essere fatte a pazienti senza problematiche cognitive o geriatriche.
APPROFONDIMENTI SCLEROSI MULTIPLA (SM)
La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica, spesso invalidante, che colpisce il sistema nervoso centrale.
I sintomi della sclerosi multipla possono essere lievi, come per esempio l'intorpidimento a livello degli arti, oppure severi, come la perdita della vista; il progresso e la gravità della sintomatologia di questa malattia non sono prevedibili e variano da individuo a individuo.
Nella sclerosi multipla, si assiste a un attacco del sistema immunitario nei confronti del sistema nervoso centrale; si pensa, inoltre, che la malattia abbia una componente genetica, che dipende dalla suscettibilità di ogni singolo individuo, e sia influenzata anche da diversi fenomeni ambientali.
Diversi ricercatori ritengono che la sclerosi multipla sia una malattia autoimmune; alcuni specialisti, tuttavia, non sono d'accordo con questa definizione, dato che il bersaglio specifico della sclerosi multipla non è ancora stato individuato.
Tra le componenti nervose suscettibili all'attacco da parte del sistema immunitario, figura principalmente la mielina; nei pazienti con sclerosi multipla, infatti, la mielina risulta danneggiata, come di conseguenza anche le fibre nervose, e si ricopre di tessuto cicatriziale.
Ancora oggi, i malati di sclerosi multipla non possono contare su una cura specifica; tuttavia, sono a loro disposizione numerosi farmaci e altri trattamenti dimostratisi efficaci nel controllo della malattia
SINDROME LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
La sclerosi laterale amiotrofica, nota più comunemente con l'acronimo SLA, è una rara malattia neurodegenerativa, che colpisce i motoneuroni del sistema nervoso centrale.
I motoneuroni, o neuroni motori, sono cellule che hanno origine nel sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) e i cui prolungamenti (gli assoni) raggiungono le zone periferiche del corpo. Esistono motoneuroni somatici, che controllano i muscoli scheletrici, e motoneuroni viscerali, che prendono contatto con le ghiandole, il cuore e i muscoli lisci.
I motoneuroni degli individui affetti da SLA sviluppano un danno, che, in modo graduale, diventa sempre più esteso, debilitante e, alla fine, mortale per gli stessi motoneuroni.
Con la morte dei motoneuroni viene a mancare la trasmissione dei segnali messa in atto da queste fondamentali cellule nervose; di conseguenza, il paziente perde progressivamente la capacità di controllare i muscoli scheletrici e viscerali, i quali diventano, per il mancato utilizzo, diventano sempre più deboli e affetti da atrofia.
La SLA è una condizione estremamente debilitante e dall'esito drammatico: prima di morire, infatti, chi ne è affetto perde gradualmente il controllo di funzioni come respirare, deglutire, parlare e camminare, e necessita di un supporto per la respirazione e l'alimentazione, di dispositivi elettronici per la comunicazione e della sedia a rotelle.
Attualmente, purtroppo, non esiste una cura in grado di guarire dalla sclerosi laterale amiotrofica;
è però importante segnalare che sono disponibili diversi trattamenti e strategie di supporto utili alla gestione dei sintomi e, in alcuni casi, anche a rallentare la progressione della malattia.
Sicuramente, a ostacolare la realizzazione di terapie specifiche efficaci è la scarsa conoscenza delle cause della SLA.
MORBO DI PARKINSON
Il morbo di Parkinson, o malattia di Parkinson, è una patologia neurodegenerativa che colpisce il sistema nervoso centrale. In Italia, in base agli ultimi dati del Ministero della Salute, le persone colpite dal morbo di Parkinson sono circa 230.000, delle quali circa il 5% con un'età inferiore ai 50 anni, mentre il 70% ha un'età superiore ai 65 anni. Secondo le stime, a causa del crescente
invecchiamento della popolazione generale, il numero di casi è destinato a raddoppiare raddoppierà entro il 2030.
Questa condizione è principalmente correlata alla degenerazione di cellule nervose situate in una zona profonda del cervello (substantia nigra) che producono dopamina (neurotrasmettitore) responsabile dell'attivazione di circuiti che controllano i movimenti e l'equilibrio.
La substantia nigra - conosciuta anche come sostanza nera di Sommering - appartiene a quelle strutture anatomiche che, nel loro insieme, costituiscono i gangli della base. Il termine substantia nigra deriva dal fatto che questa zona si presenta più scura rispetto all'area cerebrale circostante;
tale colorazione, in particolare, è legata alla presenza nelle cellule di un pigmento, chiamato neuromelanina.
A causa della lenta, ma considerevole perdita di cellule che caratterizza il morbo di Parkinson, è stata osservata una minore colorazione brunastra in tali aree del cervello dei pazient
È una malattia degenerativa caratterizzata da un'evoluzione lenta e progressiva: i primi sintomi si evidenziano quando risultano danneggiate il 60-80% delle cellule che producono dopamina.
Il morbo di Parkinson rientra nella categoria dei disordini del movimento, poiché contraddistinta dalla comparsa di sintomi motori, come tremore a riposo, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia), rigidità e associati ad instabilità della postura e/o dell'andatura.
MORBO DI ALZHEIMER
Il morbo di Alzheimer è la più comune forma di demenza.
Tipica dell'età avanzata, questa condizione è una sindrome neurodegenerativa, che comporta una graduale e irreversibile perdita delle funzioni cognitive.
I sintomi più caratteristici dell'Alzheimer consistono in deficit di memoria, problemi di linguaggio, cambiamenti di personalità, mancanza d'iniziativa, confusione, disorientamento e perdita delle capacità di ragionamento e di giudizio.
Gli esperti ritengono che a causare il morbo di Alzheimer contribuiscano fattori genetici e ambientali, più un certo stile e, talvolta, la familiarità per la malattia.
Sulla fisiopatologia di questa forma di demenza le evidenze sono chiare: il cervello del malato subisce un processo di atrofia e a livello extra- e intracellulare accumula aggregati proteici, che sembrano pregiudicare la sopravvivenza e la funzione dei neuroni.
La diagnosi di morbo di Alzheimer è complessa; servono infatti numerose indagini, tra cui: esame obiettivo, anamnesi, esame neurologico, test cognitivi e neuropsicologici, esami di laboratorio di vario genere e la diagnostica per immagini (TAC cerebrale e risonanza magnetica al cervello).
Attualmente, il morbo di Alzheimer non è curabile. Tuttavia, i pazienti possono contare su diversi trattamenti sintomatici, ossia in grado di alleviare la sintomatologia e rallentare l'inesorabile deterioramento cognitivo tipico della malattia.
