Comparison of anesthesia protocols X and Y for the control of early postoperative pain in dogs Anestezijos protokol ų X ir Y palyginimas šunų ankstyvojo pooperacinio skausmo kontrolei

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Augustė Šarakauskaitė

Anestezijos protokolų X ir Y palyginimas šunų ankstyvojo

pooperacinio skausmo kontrolei

Comparison of anesthesia protocols X and Y for the control of

early postoperative pain in dogs

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: asist. Kristina Ramanauskaitė

DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „ Anestezijos protokolų X ir Y palyginimas šunų ankstyvojo pooperacinio skausmo kontrolei“:

1. yra atliktas mano paties (pačios).

2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Augustė Šarakauskaitė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.

(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui

Asist. Kristina Ramanauskaitė

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentas Prof. dr. Gintaras Daunoras

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

TURINYS

1.1. Skausmas, pooperacinis skausmas ... 8

1.1.1. Skausmo fiziologija. Nocicepcijos mechanizmai ... 8

1.2. Skausmo atpažinimas ir vertinimas ... 10

1.2.1. Skausmą patiriančio gyvūno atpažinimas... 11

1.2.2. Skausmo vertinimas skalėmis ... 12

1.2.3. Paprastosios aprašomosios skalės (PAS) ... 12

1.2.4. Skaitinės vertinimo skalės (SVS) ... 12

1.2.5. Kategorizuotos skaitinės vertinimo skalės (KSVS)... 13

1.2.6. Vizualios analoginės skalės (VAS) ... 13

1.2.7. Sudėtinės skalės ... 13

1.3. Skausmo malšinimas ... 14

1.3.1. Skausmo malšinimo svarba ... 14

1.4. Skausmą malšinantys vaistai ... 14

1.4.1. Opioidai ... 14

1.4.2. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ... 18

1.4.3. Lokalūs anestetikai ... 19

1.4.4. α-2 adrenoreceptorių agonistai ... 19

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 21

2.1. Pooperacinio skausmo vertinimas ... 21

3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 24

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33

IŠVADOS ... 35

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36

SANTRAUKA

Anestezijos protokolų X ir Y palyginimas šunų ankstyvojo pooperacinio skausmo kontrolei Augustė Šarakauskaitė

Magistro baigiamasis darbas

Tyrimas atliktas LSMU VA Dr. Leono Kriaučeliūno klinikoje vertinant šunų, kuriems buvo atlikta kelio sąnario artrotomija (n=30), ankstyvąjį pooperacinį skausmą skausmo skalėmis.

Darbo tikslas: įvertinti anestezijos protokolų X ir Y įtaką ankstyvojo pooperacinio skausmo malšinimui po artrotomijų.

Darbo uždaviniai: Įvertinti X ir Y anestezijos protokolo įtaką ankstyvojo pooperacinio skausmo pasireiškimui, jį vertinant balais skirtingomis skalėmis (Melburno universiteto skausmo skalė, Glazgo kompozicinė skausmo skalė ir Kolorado universiteto šunų ūmaus skausmo skalė). Įvertinti X ir Y anestezijos protokolo įtaką skausmo skalių ribinėms vertėms. Tarpusavyje palyginti X ir Y anestezijos protokolo įtaką ankstyvojo skausmo pasireiškimui, jį vertinant balais skirtingomis skalėmis. Įvertinti ankstyvojo pooperacinio skausmo pasireiškimą skirtingose šunų amžiaus grupėse. Tyrimo rezultatai ir išvados: X ir Y anestezijos protokolus lyginant pagal naudotas skausmo skales ir pacientų, kurių skausmingumo balas viršijo ribinę vertę, balus nustatėme kad: skausmą matuojant MUSS visose laiko grupėse, reikšmingo skirtumo tarp protokolų nenustatyta (p>0,05); skausmą matuojant GKSS po 30 ir 60 min., mažesnį skausmą patyrė tie gyvūnai, kuriems buvo taikytas Y protokolas (p<0,05), rezultatai gauti skausmą matuojant po 120 min. nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05); skausmą vertinant KUŠŪSS po 30 min., mažesnį skausmą patyrė tie gyvūnai, kuriems buvo taikytas Y protokolas (p<0,05); vertinant skasumą po 60 ir 120 min. reikšmingas skausmingumo skirtumas nenustatytas (p>0,05). X anestezijos protokolo grupėje skausmą matuojant MUSS nustatyta, kad gyvūnų iki 3 metų amžiaus skausmo slenkstis yra auštesnis, nei gyvūnų 9-11 metų, o skausmą matuojant GKS skale, nustatyta, kad gyvūnai 4-8 metų amžiaus jaučia mažiau skausmo, nei šunys 9-11 metų amžiaus (p<0,05). Skausmą matuojant KUŠŪS skale X protokolo grupėje ir MUSS, GKS, KUŠŪSS Y protokolo grupėse – reikšmingi skirtumai tarp amžiaus grupių nenustatyti (p>0,05).

SUMMARY

Comparison of anesthesia protocols X and Y for the control of early postoperative pain in dogs

Augustė Šarakauskaitė Master‘s Thesis

The study was performed in Dr. L Kriaučeliūnas Small Animal Clinic evaluating early postoperative pain on pain scales in dogs that underwent arthrotomy (n = 30).

The aim of the thesis: to evaluate the influence of anesthesia protocols X and Y on the relief of early postoperative pain after arthrotomies.

The goals of the thesis: 1) to evaluate the influence of the X and Y anesthesia protocols on the occurrence of early postoperative pain by scoring it on different scales (University of Melbourne Pain Scale, Glasgow Composite Pain Scale, and University of Colorado Acute Canine Pain Scale); 2) to evaluate the influence of X and Y anesthesia protocols on the limit values of pain scales (UMPS, GCPS and UCAMP); 3) to compare the influence of X and Y anesthesia protocol on the occurrence of early pain, scoring it on different scales (UMPS, GCPS and UCAMP); 5) to evaluate the occurrence of early postoperative pain in different age groups of dogs.

Results and conclusions of the study: Comparing the X and Y anesthesia protocols according to the used pain scales and the scores of patients whose pain score exceeded the threshold, we found that: when measuring pain in UMPS in all time groups, no significant difference was found between the protocols (p>0.05); pain measured by GCPS at 30 and 60 min, less pain was experienced by those animals that were applied the Y protocol (p <0.05), the results were obtained by measuring pain after 120 min. not statistically significant (p>0.05); pain in UCAMP after 30 min, less pain was experienced by those animals that were applied the Y protocol (p <0.05); evaluating the smoothness after 60 and 120 min. no significant difference in pain was found (p>0.05). In group X of the anesthesia protocol, the pain threshold of UMPS was found to be higher in animals under 3 years of age than in animals 9-11 years of age, and the GCPS scale of pain in animals under 4-8 years of age showed less pain than dogs 9-11 years of age (p <0.05). When measuring pain on the UCAMP scale in the protocol group X and in the UMPS, GCPS, UCAMP Y protocol groups - no significant differences were found between the age groups (p> 0.05).

SANTRUMPOS

CNS - centrinė nervų sistema, COX-1 - ciklooksigenazė-1, COX-2 - ciklooksigenazė-2,

GKSS - Glazgo kompozicinė skausmo skalė IASP - Tarptautinė skausmo tyrimo asociacija, IM - injekcija į raumenį,

IV - injekcija į veną,

KPL - kapiliarų prisipildymo laikas,

KSVS - kategorizuotos skaitinės skausmo vertinimo skalės, KUŠŪSS - Kolorado universiteto šunų ūmaus skausmo skalė NMDA - N-metil-D-aspartato receptorių antagonistas, NRS - skaitinės įvertinimo skalės,

NVNU - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, MUSS - Melburno universiteto skausmo skalė PAS - paprastosios aprašomosios skalės, PGE2 - prostaglandinas E2,

PO - vartojant oraliai, SC - injekcija po oda,

SpO2 - hemoglobino įsotinimas deguonimi (saturacija), SVS - skaitinės vertinimo skalės,

ĮVADAS

Pastaraisiais dešimtmečiais atlikta tūkstančiai tyrimų vertinant gyvūnų skausmą, bandant perprasti su juo susijusią fiziologiją ir farmakologijos panaudą, o tai leido padaryti didelę pažangą skausmo valdymo srityje. Tačiau skausmas vis dar yra didžiulė gyvūnų gerovės problema - perioperacinis (prieš, per ir po operacijos) smulkiųjų gyvūnų skausmo valdymas dažnai yra nenuoseklus ir nevisapusiškas (1). Skausmas yra susijęs su daugeliu neigiamų aspektų, tokių kaip: perėjimas prie katabolinės būklės, sumažėjęs savanoriškas maisto vartojimas, pablogėjusi kvėpavimo funkcija ir užsitęsęs atsibudimas po anestezijos, užsitęsęs žaizdų gijimas, padidėjęs centrinis/periferinis jautrumas ir lėtinė hiperalgezijos būsena, netgi padidėjusi tikimybė atsirasti metastazėms po naviko pašalinimo. Šie aspektai papildo etinius aspektus, kuriais siekiama palengvinti pacientų kančias (2,3).

Darbo aktualumą lemia tai, kad panašus darbas – šunų skausmo vertinimas skausmo skalėmis po artrotomijų nebuvo atliktas, o taip pat tyrime buvo naudojamas vaistas, kuris Lietuvoje įregistruotas tik 2018 m. (4).

Darbo tikslas: įvertinti anestezijos protokolų X ir Y įtaką ankstyvojo pooperacinio skausmo malšinimui po artrotomijų.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti I anestezijos protokolo įtaką ankstyvojo pooperacinio skausmo pasireiškimui, jį vertinant balais skirtingomis skalėmis (Melburno universiteto skausmo skalė, Glazgo kompozicinė skausmo skalė ir Kolorado universiteto šunų ūmaus skausmo skalė) ir palyginti jas tarpusavyje.

2. Įvertinti II anestezijos protokolo įtaką ankstyvojo pooperacinio skausmo pasireiškimui, jį vertinant balais skirtingomis skalėmis (MUSS, GKSS ir KUŠUSS) ir palyginti jas tarpusavyje.

3. Įvertinti I anestezijos protokolo įtaką skausmo skalių (MUSS, GKSS ir KUŠUSS) ribinėms vertėms ir palyginti jas tarpusavyje.

4. Įvertinti II anestezijos protokolo įtaką skausmo skalių (MUSS, GKSS ir KUŠUSS) ribinėms vertėms ir palyginti jas tarpusavyje.

5. Tarpusavyje palyginti I ir II anestezijos protokolo įtaką ankstyvojo skausmo pasireiškimui, jį vertinant balais skirtingomis skalėmis (MUSS, GKSS ir KUŠUSS).

6. Įvertinti ankstyvojo pooperacinio skausmo pasireiškimą skirtingose šunų amžiaus grupėse.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Skausmas, pooperacinis skausmas

Tarptautinė skausmo tyrimo asociacija (angl. IASP) skausmą apibūdina kaip „nemalonų jutiminį ir emocinį potyrį, susijusį su realiu ar potencialiu audinių pažeidimu ir (arba) nusakomą kaip toks pažeidimas“ (5). Gyvūnų skausmas apibrėžiamas kaip „bauginanti jutiminė ir emocinė patirtis, atspindinti gyvūno supratimą apie jo audinių pažeidimus ar grėsmę jų vientisumui; tai keičia gyvūno fiziologiją ir elgesį, kad būtų sumažinta žala arba jos išvengta, sumažinta pasikartojimo tikimybė, skatinanti pasveikimą“ (6). Pooperacinis skausmas yra somatinių, sensorinių ir psichologinių reakcijų į chirurginę intervenciją visuma. Jis turi daugybę komponentų, įskaitant hiperalgeziją pjūvio srityje, vietinę žaizdos išemiją ir uždegimo, kaip atsako į audinių pažeidimą, atsiradimą (7). Taigi, skausmas turi tiek fiziologinį (jutimo) komponentą, tiek subjektyvius (emocinius ir psichologinius) aspektus. Subjektyvieji skausmo aspektai vaidina svarbų vaidmenį bendrame žmonių skausmo proceso patyrime, tačiau kiek tai svarbu gyvūnams – įvertinti sunku (8). Skausmą galima suskirstyti į fiziologinį ir patologinį (9). Esant fiziologiniam skausmui, skausmo suvokimas yra proporcingas sukeliančio kenksmingo (ar potencialiai kenksmingo) dirgiklio intensyvumui. Fiziologinis skausmas yra svarbus kaip apsisaugojimo strategija, nes tai yra gynybinis mechanizmas, skirtas apriboti kenksmingo dirgiklio žalą organizmui. Kita vertus, esant patologiniam skausmui, skausmas yra geriau suvokiamas ir stipresnis, nei, kad veikiant kenksmingam dirgikliui. Tai įvyksta dėl dviejų pagrindinių priežasčių: 1) uždegiminiai pokyčiai periferijoje aplink audinių pažeidimo vietą gali padidinti kenksmingo faktoriaus jutimą, 2) nugaros smegenų funkciniai pakitimai gali sustiprinti gaunamą kenksmingo dirgiklio pojūtį arba neteisingai „suprasti“ nepavojingus dirgiklius (10).

1.1.1. Skausmo fiziologija. Nocicepcijos mechanizmai

Sąvoka nocicepcija yra kilusi iš lotyniško termino nocere, reiškiančio „įskaudinti/pakenkti“ (11). Nocicepcija – tai informacijos priėmimo seka, kai audinių pažeidimo vietoje yra sudirginami receptoriai ir atsiranda nervinis impulsas. Jis aferentiniais neuronais perduodamas į centrinę nervų sistemą ir ten suvokiamas kaip skausmas – taip atsiranda skausmo pojūtis (12). Šiame procese yra keturi pagrindiniai žingsniai: transdukcija, transmisija, moduliacija ir suvokimas (13).

Transdukcija. Audinių pažeidimo ar sužalojimo vietose nocicepciniai dirgikliai (kurie gali būti mechaniniai, cheminiai ar šiluminiai) suaktyvina specializuotas nervų galūnėles, vadinamas nociceptoriais (14). Šie nociceptoriai skiriasi nuo kitų audiniuose esančių receptorių (pvz., atsakingų už lietimą) tuo, kad jie reaguoja tik į aukšto slenksčio dirginimą, t.y., jie aktyvuojami tik dėl

potencialiai kenksmingo dirgiklio. Transdukcija yra procesas, kurio metu cheminis signalas, informuojantis nociceptorių apie galimą žalingą dirgiklį, paverčiamas elektriniu signalu (13).

Transmisija. Įvykus nociceptorių aktyvacijai, aferentinėse nervinėse skaidulose susidaro veikimo potencialas. Aferentinės nervinės skaidulos yra skirtomos į: Aδ skaidulas, kurios perduoda „greitą“ skausmą, ir C skaidulas, perduodančias „lėtą“ skausmą (14). Aδ pluoštai greitai ir stipriai signalizuoja apie faktinį ar galimą audinių pažeidimą, jog individas kuo greičiau pasitrauktų nuo kenksmingo dirgiklio (jei įmanoma). Poveikis, kai stimuliuojami Aδ pluoštai, nėra itin skausmingas - jų greitas perdavimo būdas paprasčiausiai rodo pacientui, kad tęsiant stimulą, gali būti pažeisti audiniai. C pluoštai, priešingai, informaciją perduoda į nugaros smegenis daug lėčiau ir yra atsakingi už buką, pulsuojantį skausmą (8).

Moduliacija. Esant normalioms sąlygoms, mechaninis, cheminis ar terminis stimulas sudirgina nociceptorius, ko pasekoje yra sukuriamas veikimo potencialas. Jei vis dėlto yra padaryta pakankamai daug žalos audiniui, nociceptoriai yra veikiami įvairių medžiagų, kurias išskiria pažeistos ląstelės. Šie uždegimo mediatoriai susideda iš daugybės skirtingų junginių, kurie gali turėti skirtingą poveikį: visų pirma, kai kurie, pavyzdžiui, vandenilio jonai, gali tiesiogiai paskatinti uždegimą nocicepciniu būdu, kiti pvz., prostaglandinai, gali įjautrinti nervų galūnes kitiems uždegimo mediatoriams ar vėlesniems kenksmingiems dirgikliams. Be šių uždegimo mediatorių poveikio jau aktyviems nociceptoriams, jie taip pat yra atsakingi už neaktyvių ar „miegančių“ nociceptorių įveiklinimą aplink pažeisto audinio periferiją, padidinant plotą, kuriame suvokiamas dirginimas. Visų šių pokyčių rezultatas yra reiškinys, žinomas kaip periferinis sensibilizavimas. Vykstant nocicepciniam perdavimui taip pat gali pakisti galvos ir nugaros smegenys (13). Pakartotinai suaktyvinant nocicepcinius aferentinius nervus, padidėja sinapsinė transmisija nugaros smegenų dorsalinio rago ląstelių lygyje - tai reiškinys, žinomas kaip „vėdinimas“ (angl. wind-up) (8). Periferinis ir centrinis įjautrinimas sukelia du svarbius skausmo reiškinius: 1) hiperalgeziją – tai būklė, kai reakcija į skausmingą dirgiklį yra perdėta dėl sumažėjusio skausmo slenksčio, 2) alodiniją - tai skausmas, atsirandantis dėl dirgiklio, kuris paprastai nesukeltų skausmo. Hiperalgezija ir alodinija sukelia „hiperjautrumą“ traumuotai sričiai, taip užkertant kelią tolesnei traumai ir palengvinant gijimą (15).

Suvokimas. Mechanizmas, pagal kurį individas galutinai suvokia kenksmingą dirgiklį kaip skausmingą yra nepaprastai sudėtingas, o didžioji viso proceso dalis dar nėra visiškai aiški. Skausmo suvokimas yra galutinis nocicepcinio perdavimo rezultatas, kuris atsiranda, kai nugaros smegenų veikimo potencialai pasiekia smegenų kamieną ir gumburą, iš kur jie vėliau perduodami į aukštesnius centrus, tokius kaip retikulinę aktyvinimo sistemą (angl. reticular activating system) ir smegenų žievę (13). Terminas „nocicepcija” yra naudojamas apibūdinti nervų reakciją į kenksmingus dirgiklius; taigi sąvokos nocicepcija ir skausmas yra susijusios, tačiau nėra tapačios. Pavyzdžiui, prieš chirurginę intervenciją atliekant bendrąją nejautrą, nocicepsija bus jaučiama, tačiau skausmas tuo

metu nebus patiriamas, nes skausmas yra sąmoningas reiškinys, o anestetikai slopina sąmonę. Tačiau nepritaikius tinkamos anestezijos chirurginės intervencijos metu, dėl kenksmingų dirgiklių padidės centrinės nervų sistemos „bombardavimas” dirginimu ir greičiausiai tai reikšmingai sustiprins centrinę sensibilizaciją. Pagrindinė pasekmė yra ta, kad pacientui atgavus sąmonę skausmas bus stipresnis ir sunkiau suvaldomas (8). Be to, net ir esant adekavčiai bendrajai nejautrai, bet neužtikrinus tinkamos analgezijos, simpatinis atsakas į kenksmingą stimuliaciją taip pat bus didesnis, sukeliantis žalingą šalutinį poveikį, pavyzdžiui, tachikardiją ir širdies aritmiją (16). Taip pat, padidėja hipofizės išskiriamų streso hormonų (pvz., prolaktino, adrenokortikotropinio hormono, kortizolio) kiekiai (2).

1.2. Skausmo atpažinimas ir vertinimas

Skausmas yra subjektyvus potyris, todėl jo vertinimas ir požiūris į gydymą reikalauja glaudaus bendradarbiavimo su pacientu. Vizualinių analoginių skalių (VAS) arba skaitinių įvertinimo skalių (NRS) patikimumas buvo patvirtintas keliuose tyrimuose ir jos išlieka auksiniu standartu vertinant skausmą. Tačiau šie įrankiai gali neveikti, dirbant su nebendradarbiaujančiu ar seduotu pacientu (2). Nors pastaroji informacija taikoma kalbant žmones, šį pastebėjimą puikiai galime pritaikyti kalbant ir apie gyvūnų skausmo atpažinimą bei įvertinimą. Negalėjimas bendrauti žodžiu nepaneigia galimybės, kad individas patiria skausmą ir jam yra reikalingas tinkamas skausmo malšinimas (17). Lygindami stuburinius gyvūnus ir žmones, randame begalę panašumų, o tarp jų - nervų sistemos anatomijos ir fiziologijos, jie turi panašias atsakomąsias reakcijas į tuos pačius kenksmingus dirgiklius, taip pat vengia kartoti skaudžią patirtį, todėl galima pagrįstai manyti, jog jų reakcija į skausmą yra panaši (18). Buvo iškelta hipotezė, jog evoliucijos procesai išsivystė taip, kad skausmo išraiška nebūtų lengvai pastebima. Gyvūnai, patiriantys silpnumą, kančią ar skausmą, tampa plėšrūnų taikiniais, todėl išlikimo instinktas reikalauja, kad būtų vengiama tokios elgsenos. Taigi vien todėl, kad gyvūnas neparodo to, kas, pasak veterinarijos gydytojo, yra tipiški skausmo požymiai (pvz., vokalizacija), dar nereiškia, kad jis nejaučia skausmo. Taip pat svarbu prisiminti, kad skausmas yra tik vienas iš daugelio stresorių, pasireiškiančių kritinių būklių pacientams ar gyvūnams po operacijos. Baimė ir nerimas gali sustiprinti kančią, susijusią su skausmu (3).

Pooperacinio skausmo vertinimas turėtų būti atliekamas atidžiai stebint paciento išvaizdą ir elgesį, balsingumo laipsnį (būdingiau šunims nei katėms) ir įvertinant reakcijas į glostymą, švelnų prisilietimą prie žaizdos ploto. Paciento noras ėsti, gerti, judėti ir bendrauti su personalu yra naudingi parametrai, į kuriuos vertėtų atsižvelgti vertinant jo patiriamą skausmą (12).

1.2.1. Skausmą patiriančio gyvūno atpažinimas

Neįprasto elgesio stebėjimas ir aiškinimas yra vienas pagrindinių skausmo vertinimo būdų kasdieninėje veterinarijos praktikoje (1 lentelė). Vis dėlto atskirų gyvūnų, o tuo labiau rūšių, elgesys skiriasi, taip pat veterinarijos gydytojas gali būti nesusipažinęs su įprasta gyvūno elgsena. Skausmo vertinimas išlieka subjektyvus, nes veterinarijos gydytojai taip pat turi išankstinių nuostatų, kaip gyvūnas turėtų elgtis jausdamas skausmą ir kokia turėtų būti gyvūno skausmo toleravimo riba. Visa tai gali apriboti galimybę kai kuriems pacientams tinkamai nustatyti skausmą (19).

1 lentelė. Šunų skausmo išraiškos požymiai

Ūmus skausmas Lėtinis skausmas

• Vokalizacija (inkštimas) • Apatija

• Agresija

• Patogios pozicijos neradimas • Nenoras judėti

• Dažnas kvėpavimo dažnis (lekavimas)

• Pažeistos vietos saugojimas • Neramumas • Šlubavimas/nenormali eisena • Nenoras ėsti • Svorio netekimas • Raumenų atrofija • Depresija/letargija

Skirtingų procedūrų „skausmo potencialo“ apibrėžimas yra vienas iš būdų užtikrinti, kad skausmas būtų malšinamas, net jei stebimas elgesys yra subtilus ar sunkiai atpažįstamas (19). (2 lentelė)

2 lentelė. Procedūrų skausmingumo potencialas

Nedidelis Nedidelis-vidutinis Vidutinis-didelis Didelis Analinių liaukų

turinio išspaudimas Mažas, negilus pjūvis Vidutinė laparotomija

Torakotomija SC/IM injekcijos Kraujagyslės

kateterizacija Minimalios intervencijos ortopedinė operacija Didelės intervencijos ortopedinė operacija

Venos punkcija Biopsija Kastracija/Cezario

pjūvis

Trauma/nudegimai Lumpektomija Danties traukimas Ūmus pilvo

Skausmo atpažinimas naudojant skausmo skales yra dar viena strategija, kurią galima naudoti klinikinėje praktikoje. Sukurta daugybė skausmo įvertinimo sistemų, pritaikytų veterinariniam naudojimui, siekiant pagerinti gyvūnų skausmo valdymą, bet tik kai kurios iš jų buvo patvirtintos (20).

1.2.2. Skausmo vertinimas skalėmis

Skausmo skalės buvo sukurtos, stengiantis standartizuoti ir palengvinti skausmo vertinimą. Šiuo metu specialistai naudoja keletą patvirtintų skalių šablonų, bet jų pritaikymas kasdieninėje praktikoje yra diskutuotinas. Skausmo įvertinimo, naudojant skausmo skalę, tikslas yra parinkti tinkamą skausmo kontrolę bei esant reikalui ją modifikuoti. Pooperaciniu laikotarpiu dažnai nėra lengva atskirti ar tam tikras elgesys yra atsakas į skausmą, ar jis atspindi paciento būklę, kuriai galima priskirti pabudimą iš bendrosios nejautros. Deja, pabudimo laikotarpiu skausmą gali užgožti išlikęs anestetikų poveikis (21).

1.2.3. Paprastosios aprašomosios skalės (PAS)

Paprasčiausia skausmo įvertinimo sistema veterinarinėje medicinoje yra PAS (1 priedas). Iš pradžių gyvūnų skausmo vertinimui buvo naudojamos adaptuotos pediatrinės skausmo skalės. Ši skalė paprastai yra 3 – 5 punktų, apibrėžtų trumpu aprašymu, pavyzdžiui, nulinis skausmo balas apibūdinamas taip „pacientas laimingas, kūnas minimaliai įtemptas, ilsisi, palpuojant chirurginę žaizdą nereaguoja, smalsus ir domisi aplinka“ (22). Šios žodinės skalės yra labai paprastos, bet jų patikimumas nėra patvirtintas. Jas lengva naudoti, tačiau pagrindinis jų trūkumas yra tas, kad vertinimas yra labai subjektyvus, priklausantis nuo vertintojo įgūdžių, jautrumo, turimo empatijos jausmo bei apibūdinimo interpretacijos suvokimo. Vertintojas gali „peršokti“ iš vieno punkto į kitą, nenustatydamas nedidelių paciento skausmo išraiškos pokyčių (1) .

1.2.4. Skaitinės vertinimo skalės (SVS)

Tai vertinimo skalės, kuriose vertinamas parametras žymimas skaičiumi (2 priedas). Linijinė skalė, turinti 10 balų (gali būti ir 100), rodo, kad pacientas, kurio balas yra keturi, patiria dvigubai daugiau skausmo nei pacientas, kurio balas yra du, o pacientas, kurio skausmo balas yra aštuoni, patiria keturis kartus didesnį skausmą, nei pacientas įvertintas dviem balais. Tačiau praktikoje šis tikslumo laipsnis nėra patvirtinamas (23).

1.2.5. Kategorizuotos skaitinės vertinimo skalės (KSVS)

Šios skaitinės vertinimo skalės yra išplėstos, sudarant elgesio kategorijas, o kiekvienoje kategorijoje yra skiriami taškai už pastebėtą tam tikro elgesio išraišką (1). Vienas klasifikuotos skaitinės vertinimo skalės pavyzdžių yra Melburno universiteto skausmo skalė (UMPS), kuri buvo sukurta remiantis specialiais fiziologiniais ir elgesio rodikliais, pagal kuriuos būtų galima įvertinti ir reitinguoti šunų patiriamą skausmą po chirurginių procedūrų (1 priedas). Skalėje yra šešios kategorijos, o kiekvienoje kategorijoje yra nurodomas skirtingas elgesys ar fiziologiniai parametrai. Šios skalės yra tikslesnės nei PAS ar SVS, be to, turi papildomą pranašumą, nes galima įvertinti tam tikro elgesio svarbą, tuo padidinat vertinimo skalės specifiškumą ir jautrumą. Panašios skalės, naudojamos Kolorado valstijos universitete (šunų ūmaus skausmo skalė), buvo sukurtos naudoti klinikinėje praktikoje. Ši paprasta skalė skirta įvertinti šunis, kurie patiria skausmą po operacijos ar traumos. Įvertinamos penkios kategorijos ir joms skiriami balai nuo 0 iki 4; be to, yra vietos rašyti papildomiems komentarams (23) (3 priedas).

1.2.6. Vizualios analoginės skalės (VAS)

VAS yra plačiai naudojamos veterinarijoje ir gali būti skaitinės arba neskaitinės (4 priedas). Skalę sudaro 100 mm ilgio horizontali linija, kurios abiejuose galuose yra vertikali linijos kraštinė. Kairėje skalės pusėje yra riba su skaitmenimi 0, kuris reiškia „nėra skausmo“, o dešinėje skalės pusėje skaitmuo 10, reiškiantis „didžiausias galimas skausmas“. VAS gali turėti segmentinius daliklius ar deskriptorius, išdėstytus skersai horizontalios linijos, tačiau šios versijos yra linkusios į šališkumą ir nerekomenduojamos (23).

1.2.7. Sudėtinės skalės

Sudėtinės skalės, apimančios kiekybinius skausmo elgesio matavimus, gali pasiūlyti objektyvesnį ir patikimesnį skausmo įvertinimą (23). Viena iš tokių yra Glazgo kompozicinė skausmo skalė. Yra ištirtas skalės pagrįstumas ir patvirtintas naudojimas klinikinėje praktikoje (24) (5 priedas). Pasitelkiant šią skalę yra įvertinama daugelis elgesio bruožų, kurių kiekvienas turi skaitinį įvertį, o juos susumavus gaunamas skausmo balas. Klausimyną sudaro 30 apibūdinimų, suskirstytų į 6 kategorijas. Apibūdinimai kiekvienoje kategorijoje yra suskirstyti į skaičius pagal skausmo stiprumą. Skausmo balas yra surinktų balų, kurių maksimalus yra 24, arba 20, jei negalima įvertinti mobilumo, suma. Analgeziją siūloma taikyti jei balų suma yra 6 iš 24 arba 5 iš 20 (1).

1.3. Skausmo malšinimas

1.3.1. Skausmo malšinimo svarba

Pastaraisiais metais ūmaus pooperacinio skausmo valdymui skiriamas didelis dėmesys ir šioje srityje padaryta nemaža pažanga. Nepaisant šio progreso, pooperacinis skausmas tebėra iššūkis ir dažnu atveju yra valdomas nepakankamai, todėl pacientas patiria nerimą, stresą ir nepasitenkinimą (25). Šiuo metu dauguma veterinarijos gydytojų sutinka, kad „teigiamas“ skausmo poveikis yra ribotas (sumažinamas sužalojimo mastas, skatinamas poilsis, mokomasi vengti skausmingo elgesio). Gyvūnams, kuriems taikoma tiesioginė veterinarinė priežiūra, šie atsakai yra netinkami ir žalingi. Besitęsiantis ar stiprus skausmas klinikinėje aplinkoje nesuteikia jokios naudingos funkcijos ir yra susijęs su gausiu daugeliu neigiamų aspektų, tokių kaip: katabolinės būklės išsivystymas, atsisakymas maitintis, pailgėjęs žaizdų gijimas, lėtinė hiperalgezijos būsena, padidėjusi tikimybė atsirasti metastazėms po naviko pašalinimo. Šie aspektai papildo etinius aspektus, kuriais siekiama palengvinti mūsų globojamų pacientų kančias (2,3). Ūmus skausmas keičia metabolinę ir hemodinaminę sistemas, palengvina uždegiminės kaskados išsiskyrimą ir aktyvuoja simpatinę nervų sistemą. Yra žinoma, kad skausmas gali sukelti stresą ir kitas neigiamas emocines būsenas, tokias kaip nerimas, baimė ir depresija. Yra teigiama, kad nerimas, sukeliantis stresą, gali sumažinti skausmo slenkstį, sumažinti skausmo toleranciją ir neigiamai paveikti imuninę sistemą (26,27). Skausmas lydi kiekvieną normaliai jaučiančio individo odos paviršiaus pažeidimą. Skausmo intensyvumas ir trukmė skiriasi, priklausomai nuo traumos pobūdžio, gijimo trajektorijos ir įvairių fiziologinių veiksnių. Skausmo mediatorių išskyrimas yra skausmo suvokimo, po periferinio stimulo ir centrinio įvertinimo, mechanizmas. Įvairūs mediatoriai gali turėti trumpalaikį žaizdų gijimo skatinamąjį poveikį, tačiau, užsitęsęs šių medžiagų išsiskyrimas gali turėti neigiamą poveikį žaizdų gijimui (7). Uždegiminiai citokinai, tokie kaip interleukinas-6 (IL-6), yra stipriai susiję su ūmiu skausmu, nes jie jautrina nervų sistemą. IL-6 koncentracija plazmoje yra aptinkama praėjus 60 minučių po sužalojimo, didžiausia - po 4–6 valandų ir yra proporcinga audinio sužalojimui (4). Kortizolio, gliukozės ir interleukinų koncentracijos serume gali suteikti svarbios informacijos, susijusios su klinikiniais parametrais, tiriant skirtingas šunų skausmo sąlygas ir siūlomą gydymą (3).

1.4. Skausmą malšinantys vaistai

Opioidai yra ūmaus skausmo gydymo kertinis aspektas tiek žmonių, tiek veterinarinėje medicinoje (3,28,29). Jų panaudojimas gydant ūminį šunų, kačių ir arklių skausmą atskirai arba kartu su kitais analgetikais yra dokumentuotai patvirtintas (30). Visų pirma taip yra dėl jų saugumo, aukšto

efektyvumo ir dėl galimybės panaudoti antidotus (29). Opioidai yra veiksmingi gydant vidutinio sunkumo ir stiprų skausmą, ypač aštrų skausmą, sukeltą traumos ar chirurginių procedūrų. Perioperaciniu laikotarpiu jie skiriami analgezijai ir sedacijai užtikrinti premedikacijos metu (3).

Dauguma opioidų yra gerai absorbuojami sušvirkštus juos į raumenis ar poodį. Panaudojimas intraveniniu būdu taip pat yra tinkamas daugumai opioidų, išskyrus morfiną ir petidiną - šie du vaistai sukelia putliųjų ląstelių degranuliaciją, histamino išsiskyrimą ir reikšmingą sisteminio arterinio kraujospūdžio sumažėjimą (1). Farmakokinetiniai – farmakodinaminiai tyrimai parodė, kad vartojimo būdas gali turėti įtakos analgezinio poveikio pasireiškimui, stiprumui ir trukmei (3). Opioidų vartojimas per odą gali nesuteikti tinkamos analgezijos, priklausomai nuo paties medikamento, dozių dydžio ir jų dažnumo (3). Dauguma opioidų yra gerai absorbuojami iš virškinimo trakto, po absorbcijos opioidai yra ekstensyviai metabolizuojami jų pirmojo patekimo į kepenis metu; kai kurių vaistų metabolitai gali turėti analgezinių savybių (28).

Pageidaujamas ir nepageidaujamas opioidinių analgetikų poveikis atsiranda veikiant opioidų receptorius, esančius centrinėje nervų sistemoje. Opioidai imituoja endogeninių opioidų (endorfinų) poveikį, kurie yra nervų ir endokrininėse sistemose gaminami peptidai, stimuliuojantys opioidinius receptorius (3). Šiuo metu yra pripažintos trys pagrindinės opioidinių receptorių klasės, pažymėtos mu (), delta () ir kappa () raidėmis (31). Kiekviena iš jų turi skirtingą vaidmenį nervų sistemos veikloje (32). Šie receptoriai skiriasi savo jungimosi savybėmis, funkciniu aktyvumu ir pasiskirstymu. Pavyzdžiui,  ir  receptoriai yra galvos ir stuburo smegenyse, bei mezenteriniame rezginyje, o  receptoriai yra tik galvos smegenyse ir mezenteriniame rezginyje . M receptoriai taip pat yra ir nervų ląstelėse, atsakingose už kvėpavimo ritmą, todėl stimuliuojant juos yra slopinamas kvėpavimas (3). Kiekvienoje klasėje gali būti keli potipiai. Nepaisant šių skirtumų, visi opioidų receptoriai yra sujungti su G-baltymais, kurie slopina adenilato ciklazę, mažindami kalcio kanalų laidumą ir (arba) atverdami kalio kanalus. Dėl to sumažėja neuronų aktyvumas, sumažėja neuromediatorių išsiskyrimas, o postsinapsinės membranos yra hiperpoliarizuotos, taigi sumažėja veikimo potencialo plitimas (28). Tokiu būdu yra sumažinamas nocicepcinis skausmas, nesutrikdant propriocepcijos (29).

Vaistai, veikiantys opioidinius receptorius, yra klasifikuojami kaip agonistai, daliniai agonistai, mišrūs agonistai/antagonistai ir antagonistai (33). Agonistai turi didelį afinitetą ir būdingą aktyvumą

 receptoriams. Tarp jų yra morfinas, petidinas (meperidinas), hidromorfonas, metadonas, fentanilis, sufentanilis, alfentanilis, remifentanilis ir kodeinas. Dalinis agonistas, kuris pagal apibrėžimą yra tik iš dalies toks pat veiksmingas kaip agonistas, yra buprenorfinas. Agonistai/antagonistai, tokie kaip butorfanolis, yra kai kurių receptorių agonistai, o kitų - antagonistai, atsižvelgiant į jų afinitetą ir

vidinį aktyvumą receptoriaus vietoje. Sumaišyti agonistai/antagonistai gali panaikinti grynųjų 

agonistų poveikį, todėl jų negalima skirti kartu su jais, nebent tikslas yra panaikinti  receptorių poveikį (34). Antagonistai, pvz. naloksonas ir nalmefenas gali pakeisti  ir  agonistų poveikį dėl jų didelio giminingumo ir mažo vidinio aktyvumo (35).

Visos trys opioidų receptorių klasės sukelia analgeziją. Skirtingi opioidiniai vaistai sukelia skirtingą analgezijos modelį dėl būdingo receptorių afiniteto ir išsidėstymo skirtingose anatominėse vietose. Pvz., sistemiškai administruojami  receptorių agonistai sukelia analgeziją per smegenyse esančius receptorius (centrinė arba supraspinalinė analgezija). K receptorių agonistų sukeliama analgezija yra vykdoma per receptorius, esančius nugaros smegenyse (28). Opioidai specifiškai veikia nocicepciją; lytėjimui, slėgimo pojūčiui ir propriocepcijai dažniausiai neturi įtakos (28). Agonistai/antagonistai gerai veikia tais atvejais, kai jaučiamas lengvas ar vidutinio stiprumo skausmas, o agonistai yra veiksmingesni gyvūnams, kuriems pasireiškia stiprus skausmas. Dažniausiai pasitaikantis šalutinis poveikis yra kvėpavimo slopinimas, pykinimas ir vėmimas, histamino išsiskyrimas, vidurių užkietėjimas ir jaudulys (32).

Kaip ir daugelis kitų vaistų, veikiančių per su G baltymų sujungtus receptorius, opioidai yra siejami su tolerancijos (pvz., didesnės dozės poreikis, kad būtų pasiektas duotas farmakologinis poveikis) ir fizinės priklausomybės (pripratimo) formavimusi žmonėms (30). Šis reiškinys nebuvo aprašytas smulkiųjų gyvūnų praktikoje galbūt todėl, kad ilgalaikis opioidų vartojimas nėra įprasta praktika, o gyvūnų skausmą gali būti sunku įvertinti (3). Žmonėms opioidų poveikis ir dozės yra labai skirtingos ir individualios, norint užtikrinti pooperacinę analgeziją. Tikėtina, kad tas pats pasakytina apie kates ir šunis (28). Genetinė individo ląstelių variacija sukelia skirtingus vaistų absorbcijos, pasiskirstymo, metabolizmo ir išskyrimo ypatumus. Šie farmakokinetiniai procesai turi įtakos vaisto veiksmingumui ir toksiškumui (36).

Metadonas. Šis medikamentas yra skirtas vidutinio ir stipraus skausmo malšinimui perioperaciniu laikotarpiu. Jis veikia kaip -opioidų receptorių agonistas ir kaip N-metil-D-aspartato (NMDA) receptorių antagonistas (37). Metadonas gali būti įtraukiamas į raminamuosius ir preanestezinius protokolus, siekiant geresnės sedacijos ir analgezijos. Vaisto kaupimasis greičiausiai įvyks po ilgo pakartotinio dozavimo, ko pasekoje reikėtų sumažinti dozę arba prailginti dozės intervalą. Metadonas skirtas prieš operaciją i.v. nesukelia histamino išsiskyrimo ir vėmimo. Metadonas taip pat gali būti skiriamas epiduriniu būdu - analgezijos trukmė šunims, gavusiems 0,1– 0,3 mg / kg dozę, trunka apie 8 val. Metadonas metabolizuojamas kepenyse, o sutrikus kepenų funkcijai gali šiek tiek pailgėti jo poveikis. Metadonas kerta placentos barjerą, todėl gali sukelti

raminamąjį poveikį vaisiui (38). Metadono poveikis šunims yra 3–5 valandos. Jis veikia greičiau nei morfinas ir pradeda veikti po injekcijos IM arba SCpraėjus 15–20 min., o po injekcijos IV praėjus 5–10 min. (3). Dozės šunims: perioperaciniam skausmo malšinimui: 0,1–0,5 mg / kg IM arba SQ; poveikis trunka 2–4 valandas. Analgezijai: 0,5 mg / kg IV (poveikis iki 6 val.) arba 0,5–1 mg / kg IV, IM arba SC (39).

Fentanilis. Labai stiprus opioidinis analgetikas (50 kartų stipresnis nei morfinas), naudojamas giliai intraoperacinei šunų ir kačių analgezijai užtikrinti. Taip pat gali būti naudojamas mažomis dozėmis pooperaciniam skausmui malšinti. Fentanilis greitai pradeda veikti aplikuotas IV ir pasižymi trumpa veikimo trukme (10–20 min., priklausomai nuo dozės). Po ilgo vartojimo (> 4 val.), arba naudojant didelėmis dozėmis, jo veikimo trukmė žymiai pailgėja dėl audinių įsisotinimo. Transderminiai fentanilio pleistrai gali būti naudojami analgezijai užtikrinti iki 72 valandų po operacijos arba lėtiniam skausmui malšinti (38). Ankstesni fentanilio pleistro naudojimo šunims tyrimai parodė, kad tuoj pat pooperaciniu laikotarpiu (0–6 val.) skausmo balai yra aukštesni, o mažesni - nuo 12 iki 18 val. po pleistro uždėjimo. Pleistras turi būti užklijuojamas bent 12 val. iki operacijos, o jei užkliijuojamas po jos, reikia naudoti papildomus skausmą malšinančius vaistus iki kol susidarys reikiama fentanilio koncentracija kraujo plazmoje (21). Dozės šunims: analgezijai - 2– 6 mikrogramai/kg/val. IV (poveikis iki 20 min.). Transderminis pleistras: 4 μg/kg/h pleistras (pvz., 100 μg / h pleistras skirtas 25 kg sveriančiam šuniui) (38).

Buprenorfinas. Malšina vidutinio sunkumo perioperacinį skausmą. Buprenorfinas turi didelį afinitetą μ-receptoriams ir konkurencingai slopina grynų μ receptorių agonistų prisijungimą. Ši savybė yra naudinga morfino ar fentanilo poveikiui „pakeisti“, jei atsiranda neigiamas efektas, tuo pačiu išlaikant vienodą analgezijos lygį (3). Jei nuskausminimas po buprenorfino aplikavimo yra nepakankamas, nedelsiant galima skirti pilną μ receptorių agonistą. Buprenorfinas gali būti maišomas su acepromazinu ar deksmedetomidinu, kad būtų galima sedacija atliekant mažiau invazyvias procedūras ar prieš aplikuojant anestetinius medikamentus. Buprenorfino poveikis gali pasireikšti vėliau nei metadono (> 15 min). Dozės šunims: 0.005–0.02 mg/kg IM, IV arba SC (poveikis 6–12 val.). (40) Analgezijai: 0,2–0,5 mg / kg IM, IV arba SC (38).

Butorfanolis. Butorfanolis slopina silpną ar vidutinį skausmą. Analgezinis poveikis yra veiksmingesnis visceraliniam, nei somatiniam skausmui malšinti (3). Butorfanolis yra naudingas atvirkštinio veikimo agentas, turintis įtakos CNS ir kvėpavimą slopinančiam -agonistų poveikiui (39). Sedacijai užtikrinti derinamas su acepromazinu arba alfa-2 agonistais (38). Taip pat yra patvirtinta indikacija šunims, skirta palengvinti lėtinį neproduktyvų kosulį, susijusį su

tracheobronchitu, tracheitu, tonzilitu, laringitu ir faringitu, atsirandantį dėl viršutinių kvėpavimo takų uždegiminių susirgimų (39). Dozės šunims: analgezijai - 0,1–0,5 mg / kg IV, IM, SC; teikia tik lengvą ar vidutinio sunkumo analgeziją (gerą vidaus organų analgeziją); raminamojo poveikio trukmė yra 2–4 val., tačiau nuskausminamasis poveikis gali tukti 60-90 min. (39).

1.4.2. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)

NVNU priskiriami ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitoriai. Ciklooksigenazė dalyvauja formuojant prostaglandinus, įskaitant prostaglandiną (PGE2), kurie sustiprina periferinio skausmo jutimą, sumažindami aferentinių neuronų slenkstinį potencialą ir slopindami glicino veikimą nugaros smegenyse. NVNU veikimo mechanizmas paaiškinamas PGE2 susidarymo prevencija slopinant COX-2 (41,42). Selektyvūs COX-2 inhibitoriai nekenkia skrandžio prostaglandinų susidarymui (kuris priklauso nuo COX-1), veikdami kaip stiprūs priešuždegiminiai vaistai ir analgetikai. Nespecifiniai COX inhibitoriai, be savo analgezinio poveikio slopina ir skrandžio gleivių susidarymą, ko pasekoje gali sukelti skrandžio opas (43). Neigiami COX-2 inhibitorių poveikiai yra: sumažėjusi trombocitų agregacija, poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai (įskaitant plaučių emboliją), poveikis centrinei nervų sistemai (pvz., sumišimas, galvos svaigimas ir depresija), kepenų pažeidimas, kremzlės erozijos paūmėjimas, inkstų nepakankamumas ir padidėjęs jautrumas (44).

Karprofenas. Karprofenas skiriamas perioperacinei analgezijai bei ūmaus ir lėtinio skausmo, įskaitant osteoartritą, gydymui šunims ir katėms (45). Poveikiui yra svarbus aplikavimo laikas; vienas tyrimas parodė, kad priešoperacinis karprofeno vartojimas turėjo didesnį analgezinį poveikį, nei vartojimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (46). Jei anestezijos metu stebima hipotenzija, karprofeno skyrimą reiktų atidėti iki visiško gyvūno atsibudimo (38). Dozės šunims: kaip priešuždegiminis/analgetikas: a) 4,4 mg / kg PO; gali būti skiriama vieną kartą per dieną arba dalijama pusiau - 2.2 mg / kg du kartus per parą; pooperacio skausmo malšinimui: sušvirkšti 2 val. prieš procedūrą. b) Chirurginis skausmas: 4 mg / kg PO, IM, SC vieną kartą (39).

Ketoprofenas. Malšina ūmų raumenų ir skeleto bei kitą ūmų skausmą šunims ir katėms. Skirtas lėtiniam osteoartrito skausmo valdymui šunims. Ketoprofenas nėra selektyvus COX-2 inhibitorius ir nėra patvirtintų rekomednacijų jį skirti katėms ir šunims prieš chirurignes intervencijas (9). Rekomenduojama nenaudoti vaikingoms patelėms ar jaunesniems kaip 6 savaičių amžiaus gyvūnams (38). Keli tyrimai rodo, kad ketoprofenas, išskyrus pirmąją pooperacinę valandą, po minkštųjų audinių ir ortopedinių operacijų suteikia efektyvesnę ir ilgesnę analgeziją nei sintetiniai opioidai, tokie kaip petidinas, oksimorfonas, buprenorfinas ir butorfanolis (3). Dozė šunims: pooperaciniam skausmo gydymui: 1–2 mg / kg kūno svorio, IM vieną kartą per parą 2–3 dienas (39).

Meloksikamas. Skiriamas ūminio ir lėtinio raumenų ir griaučių sistemos uždegimo ir skausmo malšinimui bei pooperacinio skausmo mažinimui po ortopedinių ir minkštųjų audinių operacijų (47). Dozės šunims: pradinė dozė yra 0,2 mg / kg s.c., p.o.; jei švirkščiama kaip viena priešoperacinė injekcija, poveikis trunka 24 valandas. Gali būti skiriama palaikomoji 0,1 mg / kg dozė p.o 24h (38).

Robenakoksibas. Skiriamas ūminio ir lėtinio raumenų ir skeleto sistemos uždegimo ir skausmo malšinimui, bei pooperacinio skausmo ir uždegimo malšinimui po ortopedinių ir minkštųjų audinių operacijų šunims (48). Dozė šunims: skausmo ir uždegimo, susijusio su ortopedinėmis ar minkštųjų audinių operacijomis, gydymui: 2 mg / kg SC vieną kartą maždaug 30 minučių prieš operacijos pradžią (38).

1.4.3. Lokalūs anestetikai

Vietiniai anestetikai yra naudingi esant ūmiam chirurginiam ar trauminiam skausmui. Vietiniai anestetikai gali būti skiriami epidūriniu ir perineuraliniu būdu, siekiant paveikti konkrečius nervus (49). Lidokainą galima vartoti su pastovaus greičio infuzija į veną, o vietiškai veikiančius anestezijos kremus ir gelius galima tepti ant odos ar gleivinių (19). Vietiniai anestetikai turi siaurą terapinį indeksą. Dozės turėtų būti skaičiuojamos liesajai kūno masei ir kruopščiai apskaičiuojamos. Šunims, kurių kepenų funkcija sutrikusi, turėtų būti skiriama mažesnė dozė (maždaug 50% mažesnė), taip pat mažesnė dozė turėtų būti skiriama ir vaikingoms kalėms, jaunikliams ir geriatriniams pacientams (50). Vietiniai anestetikai yra vieninteliai analgetikai, visiškai blokuojantys nociceptinių impulsų, sklindančių iš periferijos į CNS, perdavimą. Vietinių anestetikų poveikis pasireiškia jų gebėjimu prisijungti prie natrio jonų kanalų, taip užkertant kelią natrio antplūdžiui ir nervų depoliarizacijai. Jei apskaičiuota lokalių anestetikų dozė yra nepakankama patogiam naudojimui, rekomenduojama vaistą skiesti ne tirpalu sudėtyje turinčio natrio, o steriliu vandeniu. Fiziologinio skysčio sudedamosios dalys gali trukdyti vietinių anestetikų veikimui (40). Lidokaino dozės: aplikuojama į paveikta vietą mažo diametro adata. Bendra dozė, kurią reikia sušvirkšti, yra 4 mg / kg (38). Lidokainą galima leisti į žaizdas, o injekcijas pakartoti kas 2–3 val. (2–4 mg / kg) (14). Bupivakaino dozės: bupivakaino veikimo pradžia (15–20 min.) ir veikimo trukmė yra ilgesnė (4–6 val.) nei lidokaino, todėl jo dozė neturi viršyti 2 mg / kg. Bupivakainas yra tinkamas bet kuriai procedūrai, kai numatomas vidutinio stiprumo skausmas pooperaciniu laikotarpiu. Bupivakainas yra labai toksiškas ir jo niekada negalima vartoti IV (40).

1.4.4. α-2 adrenoreceptorių agonistai

Veterinarijos gydytojai α-2 agonistus dažniausiai naudoja dėl jų raminančio ir analgezinio poveikio. Dažniausiai naudojami – ksilazino hidrochloridas, deksmedetomidino hidrochloridas ir

medetomidino hidrochloridas. Α2-adrenerginių receptorių agonistai, dažnai naudojami dideliems ir mažiems gyvūnams, sukelia sedaciją, analgeziją ir raumenų atpalaidavimą (51). Katecholaminų prisijungimas prie α-2 tipo receptorių hiperpoliarizuoja stuburo neuronus ir slopina neurotransmiterių išsiskyrimą iš mažų pirminių, skausmą sukeliančių neuronų (15). Šiuo metu α -2 agonistų poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai riboja jų platų naudojimą analgezijos protokoluose, todėl jie dažniausiai naudojami kaip papildomi vaistai, juos derinant su kitomis analgetikų klasėmis. Šie vaistai turėtų būti skiriami tik kliniškai sveikiems šunims (34). A-2 agonistai gali būti naudojami kaip raminamieji vaistai, tačiau jie taip pat suteikia prevencinę ir perioperacinę analgeziją. Tyrimai parodė, kad premedikacija medetomidino hidrochloridu ar deksmedetomidino hidrochloridu gali sukelti analgeziją ankstyvu budimo iš bendrosios nejautros metu (1). Deksmedetomidino hidrochlorido (arba medetomidino hidrochlorido) panaudojimas kartu su švirkščiamais NVNU, tokiais kaip karprofenas (4,4 mg / kg SC) arba meloksikamas (0,2 mg / kg SC), suteikia prevencinę analgeziją šunims ir katėms, kuri greičiausiai užtikrins ilgesnį pooperacinį nuskausminimą, nei naudojant atskirai. Medetomidino dozės šunims: sedacijai/nuskausminimui 10–40 μg / kg IM; didesnės dozės nesukelia gilesnės sedacijos, bet pailgina poveikio trukmę. Naudojant su IM opioidu: 5–10 μg / kg (39).

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA

Tyrimas atliktas LSMU VA dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje 2019 metų spalio mėn. – 2020 metų spalio mėn. Tyrimo metu stebėti ir įvertinti (prieš chirurginę intervenciją, jos metu ir po jos) šunys (n=30), kuriems buvo atlikta kelio sąnario artrotomija gydymo tikslais. Visų chirurginių intervencijų trukmė buvo panaši (± min.). Tiriamųjų parinkimui neturėjo įtakos gyvūnų lytis, svoris ar veislė. Tyrimai atlikti laikantis Lietuvos Respublikos gyvūnų gerovės ir apsaugos įstatymo (Valstybės žinios, 1997-11-28, Nr. 108-2728).

Tiriamieji gyvūnai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal naudotą anestezijos protokolą: I grupė (X protokolas) – premedikacija atlikta naudojant deksmedetomidino hidrochloridą (dozė 5,0 μg/kg) ir metadoną (dozė 0,3 mg/kg ), indukcija atlikta propofoliu (dozė 2-4 mg/kg IV), palaikymas vykdytas sevofluranu (dozė – MAC 2,0 proc.), II grupė (Y protokolas) – premedikacija atlikta, naudojant deksmedetomidino hidrochloridą (dozė 5,0 μg/kg) ir buprenorfiną (dozė 0,03 mg/kg), indukcija atlikta propofoliu (dozė 2-4 mg/kg IV), palaikymas vykdytas sevofluranu (dozė – MAC 2,0 proc.). Po atliktos procedūros kiekvienos grupės pacientams sušvirkšta atipamezolio hidrochlorido (dozė lygi naudotai deksmedetomidino hidrochlorido dozei mililitrais), kad būtų panaikintas deksmedetomidino hidrochlorido sukeltas slopinantis poveikis.

2.1. Pooperacinio skausmo vertinimas

Ankstyvajam pooperaciniam skausmui vertinti buvo naudojamos Melburno universiteto skausmo (6 priedas) ir Glazgo kompozicinė skausmo (5 priedas) skalės bei Kolorado valstijos universiteto šunų ūmaus skausmo skalė (3 priedas). Skausmas vertintas 30 min., 60 min. ir 120 min. po atipamezolio hidrochlorido injekcijos. Visi matavimai atlikti to paties asmens.

• Melburno universiteto skausmo skalė. Skalėje yra šešios kategorijos, o kiekvienoje kategorijoje yra nurodomas skirtingas elgesys ir fiziologiniai parametrai, pagal kuriuos atitinkamai yra skiriami taškai nuo 0 iki 3. Minimalus taškų skaičius - 0, maksimalus – 27. Galiausiai yra susumuojami visi surinkti taškai. Jei suma viršija 8 – siūloma papildoma analgezija.

Fiziologinių parametrų vertinimas: širdies susitraukimų dažnis – vertinamas auskultuojant širdį fonendoskopu (Littmann Classic III, JAV) ir suskaičiuojant trinksnių skaičių per vieną minutę. Kvėpavimo dažnis skaičiuojamas stebint krūtinės judesius gyvūnui kvėpuojant, įvertinant judesių skaičių per vieną minutę. Kūno temperatūra matuojama termometru (OMRON Eco-Temp, JAV) rektaliai.

• Glazgo kompozicinė skausmo skalė. Skalės klausimyną sudaro 30 apibūdinimų, suskirstytų į 6 kategorijas. Apibūdinimai kiekvienoje kategorijoje yra suskirstyti į skaičius pagal skausmo

stiprumą. Skausmo balas yra surinktų balų, kurių maksimalus yra 24, arba 20, jei negalima įvertinti mobilumo, suma. Papildomą analgeziją siūloma taikyti jei balų suma yra 6 iš 24 arba 5 iš 20.

• Kolorado valstijos universiteto šunų ūmaus skausmo skalė. Skausmas vertinamas pagal šuns pozą, psichologinės būklės ir elgsenos apibūdinimus, reakciją į pažeistos kūno vietos palpaciją, bei kūno įtempimą. Pagal atitinkančius apibūdinimus atitinkamai yra skiriami taškai. Minimalus taškų skaičius – 0, maksimalus – 4. Jei skausmo balas yra 2 ir daugiau, patariama analgezijos planą įvertinti iš naujo.

Siekiant išsiaiškinti ar skausmingumo lygiui turi įtakos šuns amžius, gyvūnai buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: <1-3 m., ≤4-8 m., ≤9-11m.

Chirurginės intervencijos metu stebėti gyvūno fiziologiniai rodikliai: širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), kvėpavimo dažnis (KD), kūno temperatūra, arterinio kraujo įsotinimo deguonimi (SpO2) lygis, gleivinių spalva, KPL, vertintas gilusis skausmas, voko ir apatinio žandikaulio refleksai, norint įsitikinti, jog procedūra praėjo sklandžiai ir siekiant tyrimui atrinkti tiriamuosius, kuriems bendrosios nejautros metu nepasireiškė komplikacijos. Visi parametrai fiksuoti, pildant anestezijos protokolus (7 priedas).

1 pav. Tyrimo schema Kelio sąnario artrotomija

I grupė (n=15)

deksmedetomidino hidrochloridas (dozė 5,0 μg/kg), metadonas (dozė 0,3 mg/kg ), propofolis (dozė 2-4 mg/kg IV), sevofluranas (dozė – MAC 2,0 proc.);

II grupė (n=15)

deksmedetomidino hidrochloridas (dozė 5,0 μg/kg),

buprenorfinas (dozė 0,03 mg/kg), propofolis (dozė 2-4 mg/kg IV), sevofluranas (dozė – MAC 2,0 proc.);

S k au sm o v er ti n im as p o : S k au sm o v er ti n im as p o : 30 min.

MUS, GKS ir KUŠŪS skalėmis

60 min.

MUS, GKS ir KUŠŪS skalėmis

120 min.

MUS, GKS ir KUŠŪS skalėmis

30 min.

MUS, GKS ir KUŠŪS skalėmis

60 min.

MUS, GKS ir KUŠŪS skalėmis

120 min.

Statistinė analizė

Statistinė gautų duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Office Excel (2016) programa ir IBM SPSS 23 statistics programa. Tyrime pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo (p) – 0,05. Siekiant įvykdyti tyrimo uždavinius, pirmiausia buvo patikrintas skirstinių normalumas, pagal Shapiro-Wilk kriterijų beveik visi skirstiniai reikšmingai skyrėsi nuo normaliojo, dėl to, lyginant vidurkius, buvo naudoti neparametriniai Friedman, Mann-Whitney bei Kruskal-Wallis kriterijai. Proporcijų lyginimui skaičiuotas chi kvadrato kriterijus.

3. TYRIMŲ REZULTATAI

Tyrimai atlikti LSMU VA dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje 2019 metų spalio mėn. – 2020 metų spalio mėn. Minėtu laikotarpiu ištirta 30 šunų. Vertintas šunų amžiaus (<1-3 m.,

≤4-8 m., ≤9-11m.) pasiskirstymas, pooperacinio skausmo išraiška vertinta balais pasitelkiant MUS, GKS ir KUŠŪS skales. Tiriamųjų pacientų amžius varijavo nuo 6 mėn. iki 11 m. amžiaus. Ištirta 13 patelių ir 17 patinų.

Išanalizavus tyrimo metu gautus skausmo balo vidurkio įverčius, nustatyta kad I-oje pacientų grupėje, naudojant X protokolą, skausmą matuojant MUSS ir KUŠŪSS skausmas laiko atžvilgiu (30 min., 60 min. ir 120 min. po operacijos) tolygiai mažėjo. Skausmą matuojant GKSS nustatyta, kad skausmo išraiška dėsningumo tolygiai mažėti laiko atžvilgiu neturėjo – didžiausias balas fiksuotas praėjus 60 min. skaičiuojant nuo operacijos pabaigos. Tačiau pritaikius Friedman kriterijų ir nustačius statistinį patikimumą, galime teigti, jog statistiškai reikšmingai (p<0,05) skiriasi tik KUŠŪSS vertinimo balai skirtingais laiko periodais, t.y. laikui bėgant skausmas mažėja. Kitų skausmo skalių vertinimai laikui bėgant statistiškai reikšmingai (p>0,05) nesiskiria.

2 pav. Skausmo skalių balų įverčiai, taikius X anestezijos protokolą (n=15).

Skausmo balo vidurkių įverčiai nustatyti įvertinus II-osios grupės (naudojant Y protokolą) pacientų skausmą rodo, jog tolygus skausmo mažėjimas laiko atžvilgiu (30 min., 60 min. ir 120 min. po operacijos) yra stebimas tik tiems pacientams kurių skausmas buvo matuojamas MUSS. Skausmą matuojant GKSS ir KUŠŪSS didžiausias (12,47 ir 2,13 balo) skausmingumas nustatytas praėjus 60 min. po procedūros pabaigos. Tačiau skaičiavimams pritaikius Friedman kriterijų, rezultatai rodo, jog

11,53 11,4 10,2 13,4 14,27 11,47 2,45 2,05 1,886 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 MUSS 30 min. MUSS 60 min. MUSS 120 min. GKSS 30 min. GKSS 60 min. GKSS 120 min. KUŠŪSS 30min. KUŠŪSS 60 min. KUŠŪSS 120 min. S k au sm o b al ai

Skausmo skalės ir laikotarpis po operacijos

nėra jokio statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05) nei vienos skausmo skalės vertinimuose, atsižvelgiant į laiko periodus, taikant Y anestezijos protokolą.

3 pav. Skausmo skalių balų įverčiai, taikius Y anestezijos protokolą (n=15)

Kaip minėta anksčiau, kiekviena skausmo skalė turi savo ribinę vertę, kurią viršijus yra siūloma papildoma analgezija. MUSS skalei ši vertė yra 8 balai, GKSS skalei - 6 iš 24 arba 5 iš 20 balų, KUŠŪSS skalei – 2 balai. Atsižvelgiant į tai, visi tiriami gyvūnai, po kiekvieno skausmo įvertinimo (skirtingais laiko periodais) buvo suskirstomi į dvi grupes: 1) tuos, kurių skausmo įvertis neviršija ribinės vertės ir 2) tuos, kurių skausmas ribinę vertę viršija.

Skausmo balų palyginimas su ribinėmis skausmo skalių vertėmis yra labai nevienodas tarp skirtingų skausmo skalių – skausmą I-oje grupėje po 30 min. vertinant MUSS net 87,3% (n=13), GKSS – 100% (n=15) ir KUŠŪSS 40% (n=6) pacientų skausmas viršija ribines skausmo skalių vertes, o tai reiškia, kad pastariesiems teoriškai turėtų būti užtikrinama efektyvesnė analgezija. II-oje grupėje skausmą vertinant MUSS papildomos analgezijos skyrimas turėtų būti svarstytinas 66,7% (n=10), GKSS 100% (n=15), o vertinant KUŠŪSS 40% (n=6) pacientų. Tačiau nepaisant įvardytų procentų, matome, jog nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų. T.y. nesvarbu kuria skausmo skale vertinsime gyvūnų skausmą po 30 minučių, tiek naudojant X tiek Y anestezijos protokolus, tų, kurių skausmas neviršija ribinės vertės, ir tų kurių skausmas viršiją ribinę vertę, pasiskirstymas panašiai vienodas.

10,2 10,07 9 11,67 12,47 10,4 2,02 2,13 1,82 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 MUSS 30 min. MUSS 60 min. MUSS 120 min. GKSS 30 min. GKSS 60 min. GKSS 120 min. KUŠŪSS 30min. KUŠŪSS 60 min. KUŠŪSS 120 min. Sk au sm o ba la i

Skausmo skalės ir laikotarpis po operacijos

4 pav. Tiriamų gyvūnų proporcijos skirtingose grupėse pagal ribinę skausmo vertę įvertinus

skausmą po 30 minučių

Pateiktame grafike matome, kad įvertinus skausmą po 60 minučių po operacijos skirtingose gyvūnų grupėse rezultatai praktiškai nepasikeitė. Išskyrus tai, kad panaudojus KUŠŪS skalę ir esant I protokolui sumažėjo (n=4) gyvūnų, kurių skausmas viršija ribinę vertę ir, aišku, padaugėjo, tų, kurių skausmas ribinės vertės neviršija. Tačiau, statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05) tarp X ir Y protokolų nenustatyta.

5 pav. Tiriamų gyvūnų proporcijos skirtingose grupėse pagal ribinę skausmo vertę įvertinus

skausmą po 60 minučių

Skausmą vertinant MUSS po 120 min., abejose pacientų grupėse stebime pacientų, kuriems skausmas neviršija ribinės vertės, padidėjimą (n=4 ir n=7). Skausmingumo balą vertinant GKSS I-oje ir II-I-oje grupėse stebimi pacientai (n=2 ir n=2) kurių skausmingumo balas taip pat nebeviršija

2 5 0 0 9 9 13 10 15 15 6 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 I II I II I II MUSS GKSS KUŠŪSS G yv ū n ų s k ai či u s

Skausmo skalės ir grupės pagal taikytą anestezijos protokolą Skausmas neviršija ribinės vertės Skausmas viršija ribinę vertę

2 5 0 0 11 9 13 10 15 15 4 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 I II I II I II MUSS GKSS KUŠŪSS G yv ū n ų s k ai či u s

Skausmo skalės ir grupės pagal taikytą anestezijos protokolą

ribinės vertės. Vertinant skausmą KUŠŪSS I-oje grupėje, pacientų, kuriems skausmo balas neviršija ribinės vertės, padidėjo vienu (n=12), o II-oje grupėje – dviem individais (n=11). Tačiau tarp X ir Y anestezijos protokolų, nesvarbu kuria skale skausmas vertintas, nėra jokių statistiškai reikšmingų skirtumų (p>0,05).

6 pav. Tiriamų gyvūnų proporcijos skirtingose grupėse pagal ribinę skausmo vertę įvertinus

skausmą po 120 minučių

Buvo palyginta X ir Y anestezijos protokolo įtaka ankstyvojo skausmo pasireiškimui, skausmą vertinant balais skirtingomis skalėmis (MUSS, GKSS ir KUŠUSS). Palyginimui buvo naudojamas neparametrinis Mann-Whitney kriterijus. Pirmiausia lyginome, kaip skiriasi MUS skalės vertinimas tarp X ir Y protokolų, skirtingais laiko periodais.

Grafike matome, kad esant Y protokolui skausmo balų vidurkiai visais laiko periodais yra šiek tiek mažesni, nei esant X protokolui, tačiau tas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

7 pav. MUS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp X ir Y protokolų

4 7 2 2 12 11 11 8 13 13 3 4 0 2 4 6 8 10 12 14 I II I II I II MUSS GKSS KUŠŪSS G yv ū n ų s k ai či u s

Skausmo skalės ir grupės pagal taikytą anestezijos protokolą

Skausmas neviršija ribinės vertės Skausmas viršija ribinę vertę

11,53 10,2 11,4 10,07 10,2 9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 X Y X Y X Y

30 minučių 60 minučių 120 minučių

Sk au sm o ba la i

Rezultatai rodo, jog statistiškai reikšmingai (p<0,05), esant Y protokolui ir matuojant skausmą GKS skale po 30 bei 60 minučių, skausmo balų vidurkiai yra mažesni, nei esant X protokolui. Matuojant skausmą po 120 minučių, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp X ir Y anestezijos protokolų nenustatyta.

8 pav. GKS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp X ir Y protokolų

Rezultatai rodo, jog statistiškai reikšmingai (p<0,05) skausmo balų vidurkiai skiriasi tik įvertinus skausmą po 30 minučių. Naudojant Y anestezijos protokolą, skausmas yra mažesnis, nei naudojant X anestezijos protokolą. Kitų statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.

9 pav. KUŠUSS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp X ir Y protokolų

13,4 11,67 14,27 12,47 _11,47 10,4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 X Y X Y X Y

30 minučių 60 minučių 120 minučių

S k au sm o b al ai

Laikotarpis nuo operacijos pabaigos

2,45 2,02 2,05 2,13 _1,89 1,82 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 X Y X Y X Y

30 minučių 60 minučių 120 minučių

S k au sm o b al ai

Galiausiai įvertinome skausmingumą skirtingose šunų amžiaus grupėse. Skausmingumas pagal naudojamą anestezijos protokolą buvo įvertinamas atskirai. T.y. pirmiausia įvertintas skausmingumas naudojant X protokolą ir visas tris skausmo skales skirtingai laiko periodais. Norint nustatyti, ar yra kokių skausmingumo skirtumų tarp amžiaus grupių, buvo naudotas neparametrinis Kruskal-Wallis kriterijus kelioms nepriklausomoms imtims lyginti. Pirmiausia palyginom skausmingumą skirtingose amžiaus grupėse, vertinant jį MUS skale.

Išanalizavus rezultatus galime teigti, kad nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp skirtingo amžiaus grupių gyvūnų, nors matome, kad iki 3 metų amžiaus gyvūnų skausmo skalės balai yra gerokai mažesni, nei vyresnių. Dėl to, dar palyginome atskirai jaunesnių gyvūnų (iki 3 metų amžiaus) su kitom dviem grupėm atskirai, naudodami Mann-Whitney kriterijų. Rezultatai parodė, jog visgi yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp jaunų, iki 3 metų gyvūnų ir vyriausių (9-11 metų) gyvūnų skausmo, matuojant jį po 30 minučių po atipamezolio hidrochlorido injekcijos (Z=-2,013, p=0,044). Jaunesnių gyvūnų skausmo slenkstis yra aukštesnis.

10 pav. MUS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp skirtingo amžiaus

grupių tiriamųjų, naudojant X anestezijos protokolą

Vėlgi matome, kad nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp skirtingo amžiaus grupių gyvūnų skausmo, vertinat jį GKS skale, tačiau atlikus porinį palyginimą, nustatyta, kad statistiškai reikšmingai vidutinio amžiaus grupės (4-8 metų) gyvūnai jaučia mažiau skausmo nei vyresni (9-11 metų), įvertinus jų skausmą po 120 minučių (Z=-2,056, p=0,040).

11 pav. GKS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp skirtingo amžiaus

grupių tiriamųjų, naudojant X anestezijos protokolą

Rezultatai rodo, kad nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp skirtingo amžiaus tiriamų gyvūnų skausmingumo, vertinat jį KUŠUS skale. Atlikus porinį palyginimą, taip pat jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp amžiaus grupių nenustatyta.

12 pav. KUŠUSS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp skirtingo amžiaus

grupių tiriamųjų, naudojant X anestezijos protokolą

Toliau pateikiami skausmingumo balų skirtumai tarp trijų amžiaus grupių naudojant Y protokolą bei visas tris skausmo skales skirtingais laiko periodais.

Išanalizavus rezultatus matome, kad nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp amžiaus grupių skausmingumo, vertinant jį MUS skale ir naudojant Y anestezijos protokolą. Tas pats rezultatas gautas ir atlikus porinį palyginimą: t.y. skausmingumas tarp amžiaus grupių statistiškai reikšmingai (p>0,05) nesiskiria. 14,25 13 13,25 13,75 14,14 15 12 9,86 13,75 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 <1-3 m., ≤4-8 m. ≤9-11m. <1-3 m., ≤4-8 m. ≤9-11m. <1-3 m., ≤4-8 m. ≤9-11m.

30 minučių 60 minučių 120 minučių

S k au sm o b al as

12 pav. MUS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp skirtingo amžiaus

grupių tiriamųjų, naudojant Y anestezijos protokolą

Rezultatai rodo, kad nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp amžiaus grupių skausmingumo, vertinant jį GKS skale ir naudojant Y anestezijos protokolą. Tas pats rezultatas gautas ir atlikus porinį palyginimą: t.y. skausmingumas tarp amžiaus grupių statistiškai reikšmingai (p>0,05) nesiskiria.

14 pav. GKS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp skirtingo amžiaus

grupių tiriamųjų, naudojant Y anestezijos protokolą

Vėlgi rezultatai rodo, kad nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp amžiaus grupių skausmingumo, vertinant jį šiuo atveju KUŠUS skale ir naudojant Y anestezijos protokolą. Deja atlikus porinį palyginimą taip pat nenustatyta jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų tarp skirtingo amžiaus grupių.

15 pav. KUŠUS skalės balų palyginimas skirtingais laiko periodais tarp skirtingo amžiaus