Šunų pooperacinio skausmo kontrolė Postoperative pain control in dogs

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Ieva Čepulytė

Šunų pooperacinio skausmo kontrolė

Postoperative pain control in dogs

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: lektorė Ligita Zorgevica- Pockeviča

2

DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ

GYVŪNŲ KLINIKOJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų pooperacinio skausmo kontrolė”.

1. Yra atliktas mano pačios;

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje;

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE

(aprobacijos data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas, (parašas) pavardė) Magistro baigiamojo darbo recenzentas

(vardas, pavardė) (parašas)

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

(data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS

3

TURINYS

Fiologinių parametrų vertinimas ... 11

1.2.1. 1.3. Elgsenos vertinimas ... 11

Vokalizacija ... 11

1.3.1. Elgsenos ir pozos pasikeitimai ... 12

1.3.2. 1.4. Skausmo vertinimui naudojamos skalės ... 13

Paprastoji apibūdinimų skalė ... 13

1.4.1. Numerinio reitingavimo skalė ... 13

1.4.2. Kategorizuotos numerinio reitingavimo skalės ... 13

1.4.3. Vizualinių analogų skalė ... 14

1.4.4. Sudėtinės skalės ... 14

1.4.5. Lėtinio skausmo įvertinimas ... 14

1.4.6. 1.5. Vaistai ... 15 Anestetikai ... 15 1.5.1. α- 2 adreno agonistai ... 16 1.5.2. Opioidai ... 17 1.5.3. 1.5.3.1. Daliniai agonistai ... 17 1.5.3.2. Agonistai-antagonistai ... 18

Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo ... 19

1.5.4. Vietiniai anestetikai amidai ... 20

1.5.5. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODIKA ... 22

2. 2.1. Tyrimo medţiaga ... 22

2.2. Tyrimo metodika ... 22

TYRIMO REZULTATAI ... 25

3. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 34

4. IŠVADOS ... 36

REKOMENDACIJOS ... 37

5

SANTRAUKA

“Šunų pooperacinio skausmo kontrolė” Ieva Čepulytė

Magistro baigiamasis darbas

Darbo tikslas:

Įvertinti ―X‖ klinikoje chirurginėje praktikoje naudojamų analgetinį poveikį turinčių preparatų veiksmingumą šunims pooperaciniam skausmui malšinti.

Darbo uţdaviniai:

1. Naudojantis skausmo vertinimo skalėmis įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą po chirurginių operacijų.

2. Įvertinti skausmo įtaką širdies susitraukimų daţniui, kvėpavimo daţniui ir temperatūrai. 3. Įvertinti naudojamų skausmą malšinančių preparatų poveikį skausmingumo lygiui.

Tyrimo metodai: 19 šunų, kuriems atliekamos įvairios minkštųjų audinių ir ortopedinės operacijos vertinami pagal paruoštą skausmo vertinimo anketą prieš operaciją ir po jos. 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 valandoms vertinami: širdies susitraukimų daţnis, kvėpavimo daţnis, temperatūra, skausmas vertinamas UMPS ir CAPS skalėmis. Duomenys apdoroti excel 2016 ir IBM SPSS programomis.

Rezultatai ir išvados: Naudojantis skausmo vertinimo skalėmis po įvairių chirurginių operacijų nustatytas skausmo lygis – nuo minimalaus iki silpno. Nustatyta silpna neigiama koreliacija tarp fiziologinių rodiklių (širdies susitraukimų daţnio, kvėpavimo daţnio, temperatūros) ir skausmo balo. Maţiausi vidutiniai skausmo balai nustatyti vartojant nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo ir jų derinius su opioidais.

6

SUMMARY

Postoperative pain control in dogs Ieva Čepulytė

Master’s thesis

The main purpose and objectives of research are to evaluate the efficiency of postoperative pain management in dogs at the ―X‖ clinic of small animals.

Objectives:

1. To evaluate pain management efficiency using pain scales.

2. To evaluate pain effects on hearth, breathing rates and body temperature. 3. To evaluate effects of analgetic drugs to the level of postoperative pain.

Materials and methods: research was performed at X clinic of small animals. 19 dogs were evaluated by filling postoperative pain management form. Physiological data such as rectal temperature, hearth rate and breathing rate was collected. Postoperative analgesia was evaluated using the University of Melbourne pain scale and Colrado state university canine acute pain scale. Collected data was analysed using Microsoft excel 2016 and IBM SPSS statistical tools.

Results: average pain score after various surgeries (evaluated using pain scales) was minimal – mild. Correlation between physiological data (breathing rate, heart rate and temperature) and pain scores was minimal. Lowest average pain scores were detected for dogs which were getting non steroid antiinflamatory drugs.

7

SANTRUMPOS

i.v. – į veną. s.c. – po oda. i.m. – į raumenį.

UMPS - Melburno universiteto skausmo vertinimo skalė. CAPS – Kolorado universiteto mėsėdţių ūmaus skausmo skalė. MAK- minimali alveolinė koncentracija.

KD- kvėpavimo daţnis kartais per minutę.

ŠD- širdies susitraukimų daţnis, kartais per minutę. T- temperatūra, C.

NVNU- nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo. Ortop. – ortopedinių operacijų grupė.

8

ĮVADAS

Kiekvieną dieną milijonams šunų yra atliekamos įvairios chirurginės operacijos, po kurių gyvūnai jaučia įvairaus stiprumo skausmą, kuriam malšinti yra naudojami įvairūs analgetiniai vaistai.

Skausmas, tarptautinės skausmo tyrimų organizacijos, yra apibūdinamas kaip nemalonus sensorinis ir emocinis potyris susijęs su potencialiu ar jau įvykusiu audinių paţeidimu (1). Skausmo valdymas (malšinimas) yra aktualus ne tik dėl gyvūnų gerovės įstatymu nustatytos gyvūnų teisės ir laisvės nuo skausmo ir kančios, bet ir dėl neigiamo skausmo poveikio gijimui (2-4).

Visame pasaulyje daugybė mokslininkų jau keturis dešimtmečius bando surasti tinkamiausią skausmo įvertinimo būdą (sukurtos skausmo vertinimo skalės, vertinami tokie fiziologiniai rodikliai, kaip širdies susitraukimo daţnis, kvėpavimo daţnis, temperatūra, kortizolio kiekis ir kiti), galintį padėti nustatyti skausmo lygį ir taip įvertinti gydymo efektyvumą (5). Sukurtos skausmo vertinimo skalės kol kas turi savo minusų ir naudojantis jomis ne visada gyvūnų jaučiamas skausmo lygis yra tiksliai įvertinamas (7,8). Fiziologinių rodiklių įvertinimas taip pat nėra laikomas patikimu būdu skausmo lygiui nustatyti, nes fiziologiniams rodikliams įtaką be skausmo daro daugybė kitų veiksnių (7,8). Nors dar nėra atrastas „auksinis standartas― – vienas metodas skausmo lygiui šunims nustatyti, tačiau tam, kad kiek įmanoma tiksliau būtų nustatytas gyvūnų jaučiamas skausmas, siūloma naudoti kelis aukščiau minėtus būdus (9,10).

Lietuvoje iki šiol nebuvo atliktas panašaus pobūdţio skausmo valdymą siekiantis įvertinti tyrimas.

Šiame tyrime įvertintas devyniolikos šunų jaučiamas skausmas prieš ir po įvairių minkštųjų audinių ir chirurginių operacijų, naudojantis skausmo vertinimo skalėmis (UMPS ir CAPS) ir fiziologinių rodiklių matavimu (širdies susitraukimų daţniu, kvėpavimo daţniu ir temperatūra). Tiriant skausmo vertinimą UMPS skalė pasirinkta, nes buvo naudojama ir kituose moksliniuose tyrimuose (11-14), o CAPS nebuvo daţnai naudota, bet tai yra vizualinių analogų skalė papildyta elgsenos, atsako į palpaciją ir kūno įtempimo vertinimu. Vizualinių analogų skalė yra daţnai naudojama įvairiuose moksliniuose tyrimuose (14,15). Širdies susitraukimų daţnis, kvėpavimo daţnis ir temperatūra pasirinkti kaip papildoma priemonė skausmui vertinti darant prielaidą, jog šie rodiklių vertės padidėja šunims jaučiant skausmą (15,16).

Darbo tikslas:

9 Darbo uţdaviniai:

1. Naudojantis skausmo vertinimo skalėmis įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą po chirurginių operacijų.

10

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Skausmo suvokimas

Sąmoningas ūmaus skausmo suvokimas, kylantis dėl ţalojančių stimulų yra perduodamas aukštos ribos nociceptine sensorine sistema (17). Nociceptoriai – tai specializuoti ţalojančių kenksmingų skausmingų stimulų detektoriai (18).

Nociceptoriai sudaryti iš: laisvųjų sensorinių neuronų galūnėlių (priima išorinius stimulus ir sukuria veiksmo potencialus); kūnų, esančių dorsalinėse nugaros smegenų šaknelėse ir trišakiame nerviniame mazge (kontroliuoja neurono tapatumą ir integralumą); vieno aksono (perduoda veiksmo potencialus), kuris išsišakoja į periferinę šaką įnervuojančią periferinius audinius taikinius ir centrinį aksoną, o šis pereina į centrinę nervų sistemą, kad sinapsės būdu perduotų informaciją nociceptiniams antros eilės neuronams (19).

Pirminės aferentinės nervų skaidulos pernešančios informaciją iš laisvųjų nervinių galūnėlių yra padengtos plonu mielino sluoksniu (Aδ skaidulos), bet didţioji dalis skaidulų yra nemielinizuotos (C skaidulos) (18, 20). Traumavus audinius pasikeičia nociceptorių savybės, todėl net ir didelio diametro Aβ skaidulos, kurios įprastai nėra susijusios su nocicepcija, šiuo atveju gali perduoti „informaciją apie skausmą― (21). Nemielinizuotos C tipo skaiduolos yra aktyvuojamos intensyvių mechaninių, cheminių ir terminių stimulų, sukeliančių „lėto deginančio― skausmo pojūtį (22,23). Aδ skaidulos perduoda impulsus greičiau ir sukelia „duriančio― skausmo pojūtį, kurio pirminė funkcija yra įspėti ir apsaugoti, atsitraukiant nuo stimulo. Uţdelstas atsitraukimas sukelia C skaidulų aktyvaciją, kurios intensyvumas priklauso nuo paţeidimo (22). Taip pat yra išskiriami „tylieji― nociceptoriai, kurie yra aktyvuojami uţdegimo ar su juo susijusio audinių paţeidimo metu (19).

Nociceptorių aktyvacijai reikalingas adekvatus stimulas, kuris depoliarizuotų periferines terminales (sukeliant receptorinį potencialą) pakankama amplitude ir trukme. Taip yra uţtikrinama, kad nepaisant bet kokio receptorinio potencialo susilpnėjimo ar sulėtėjimo, informacija, tokia kaip stimulo intensyvumas, bus uţkoduota susidariusioje impulsų grandinėje (21).

11

1.2. Skausmo vertinimas

Skausmo vertinimą galima suskirstyti į vertinimą pagal elgsenos ir fiziologinių parametrų pokyčius. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kokio pobūdţio (lėtinis ar ūmus) skausmas bus vertinamas, nes jiems įvertinti naudojami skirtingi vertinimo metodai.

Fiologinių parametrų vertinimas 1.2.1.

Skausmas gali būti vertinamas pagal fiziologinių parametrų pokyčius, tokius kaip širdies susitraukimų daţnis ar kortizolio koncentracija, kurie yra plačiai naudojami skausmui gyvūnams vertinti įvairiuose tyrimuose (22-24). Kaip skausmui būdingi yra aprašomi šie fiziologinių parametrų pakitimai: hiperventiliacija ir tachipnėja, tachikardija, vyzdţių išsiplėtimas, hipertermija, padidėjęs kūno įtempimas, padidėjęs serumo kortizolio ir katecholaminų kiekis (epinefrino) (7). Vis dėlto gyvūnų fizinis suvarţymas (fiksavimas), kuris reikalingas tokiems tyrimams atlikti, gali sukelti stresą ir tokiu būdu iškreipti rezultatus (25). Nors kortizolio lygio matavimas gali būti naudingas lyginant gydymo grupes su kontrolinėmis, jis daţniausiai nėra naudingas įvertinant skausmingumo lygį (26). Taip pat fiziologinius parametrus gali veikti daugybė kitų faktorių, tokių kaip stresas ar fiziologinius parametrus keičiantis naudotų vaistų poveikis, kurie iškreipia rezultatus, todėl fiziologinių parametrų vertinimas yra laikomas nepatikimu būdu skausmui vertinti (27).

1.3. Elgsenos vertinimas

Skausmas gyvūnams yra vertinamas pagal elgsenos pasikeitimus ir specifines elgsenas, tokias kaip vokalizacija, elgsenos ir pozos pasikeitimai.

Vokalizacija 1.3.1.

Tai gyvūno balsu skleidţiami garsai, tokie kaip kaukimas, lojimas, verkimas, inkštimas ir kita. Tokių garsų skleidimas keliantis, gulantis, palpuojant ar pertvarstant ţaizdą gali būti laikomas skausmo indikatoriumi, tačiau tai nėra skausmui specifiška elgsena ir gali būti net ir tada kai skausmo gyvūnas nejaučia, pavyzdţiui dėl baimės, nerimo, alkio, disforijos ar kai nori tuštintis (7,8). Kita vertus, tai kad gyvūnas yra tylus dar nereiškia, jog gyvūnui neskauda (8).

12 Elgsenos ir pozos pasikeitimai

1.3.2.

Svarbu ţinoti, kokia yra normali gyvūno elgsena, tam kad galima būtų tiksliai įvertinti neryškius pasikeitimus (21). Tai ypač aktualu vertinant lėtinį skausmą, nes šiuo atveju skausmą parodanti elgsena nėra taip aiškiai išreikšta, kaip esant ūmiam skausmui (13).

Nenormalus judėjimas yra akivaizdus diskomforto ţenklas (8). Norint tiksliau įvertinti raumenų ir griaučių (kaulų ir kremzlinio audinio) skausmą reikia įvertinti gyvūno judėjimą. Gyvūnai išvedami iš narvo ir vedami laikant uţ trumpo pavadėlio, įvertinama judėjimo pradţia, eisenos ir elgsenos pakitimai (7). Skausmą parodyti gali nenoras pradėti eiti, pakitusi eisena, pakitęs svorio pernešimas. Tai patvirtinti gali ir kitos su skausmu susijusios elgsenos, tokios kaip inkštimas pradedant judėti. Daţniau gyvūnai šlubuoja norėdami apsaugoti suţeistą ar skaudamą kūno dalį nuo svorio pernešimo, taip apsisaugodami nuo papildomo skausmo ar sunkesnės traumos (29).

Skausmas gali būti vertinamas ir nevedţiojant gyvūno, o stebint jo elgseną. Dalis šunų, jausdami skausmą, nuolatos keičia poziciją (8). Svarbu nustatyti, ar ši elgsena nekyla dėl su skausmu nesusijusių prieţaščių, tokių kaip noro šlapintis ar tuštintis arba dėl per kietos dangos, ant kurios guli gyvūnas. Išskiriamos skausmui specifinės pozos tokios, kaip maldininko poza (1 pav.) – priekinės galūnės ištiestos ant ţemės, nugara išriesta, galinės kojos ištiestos (būdinga esant skausmui pilvo ar krūtinės srityje), išlenkta nugara (2 pav.) – būdinga esant pilvo ar nugaros srities skausmui, norint sumaţinti tempimą pilvo srityje. Taip pat esant pilvo srities skausmui būdingas ir padidėjęs pilvo sienos įtempimas (26). Skausmą jaučiantis gyvūnas gali ilsėtis nebūdingoje pozicijoje (sternalinėje) ar visai nejudėti („statulos― poza) (7). Esant ūmiam skausmui šunys gali vartytis, raičiotis garde, nebereaguoti į aplinką ar tapti agresyviais ir nesuvaldomais (7).

Įvairūs prietaisai, tokie kaip autonominės erdvinį judėjimą fiksuojančios kameros ir akselometrai, yra naudojami fiksuoti ir įvertinti gyvūnų judėjimą, gyvenimo kokybę esant net ir lėtiniam skausmui (30).

13

1.4. Skausmo vertinimui naudojamos skalė

Paprastoji apibūdinimų skalė 1.4.1.

Paprastoji apibūdinimų skalė (3 pav.) – tai pirmoji gyvūnų skausmui vertinti pradėta naudoti skalė (33). Joje yra nuo trijų iki penkių taškų, kuriuose galimi atsakymai – nuo silpno iki vidutinio bei stipraus skausmo (34, 35). Ši skalė nėra linijinė ir joje nėra pateikiama daugiau jokių paaiškinimų, todėl skausmo lygio įvertinimas visiškai priklauso nuo vertintojo ir jo interpretacijos (22).

Skausmas nejuntamas, Silpnas, Vidutinio stiprumo, Stiprus (ūmus) skausmas 3 pav. Paprastoji apibūdinimų skalė (adaptuota pagal (7)).

Numerinio reitingavimo skalė 1.4.2.

Numerinio reitingavimo skalės – tai linijinės skalės, kurias sudaro nuo keturių, penkių iki dešimties taškų. Vienoje skalės pusėje yra nulis (reiškia, kad skausmas nejuntamas), o kitoje didţiausia galima reikšmė (pvz.: dešimt – reiškia didţiausią galimą skausmą) (4 pav.) (35)

4 pav. Numerinio reitingavimo skalė (adaptuota pagal (7)).

Šių skalių minusas – praktikoje yra sunku įvertinti skausmo lygį. Pagal skalę, šuo, kurio skausmo lygis įvertintas 2, turėtų jausti dvigubai maţesnį skausmą nei tas, kurio įvertinimas 4 ir keturis kartus maţesnį nei tas, kurio įvertinimas 8 (36).

Kategorizuotos numerinio reitingavimo skalės 1.4.3.

Šios skalės yra išplėstos ir turi kategorijas, suskirstytas pagal elgsenų tipus. Taškai kiekvienai kategorijai yra skiriami pagal konkrečias matytas elgsenas. Šiam skalių tipui priskiriama: Melburno universiteto skausmo skalė (1 priedas), Kolorado valstijos universiteto mėsėdţių ūmaus skausmo skalė (2 priedas), mėsėdţių trumpas skausmo aprašas ir kitos (37-40). Šių skalių privalumas – atsiţvelgiama į daugiau aspektų nei aukščiau aprašytose skalėse, taip pat maţesnė priklausomybė ir nuo vertintojo subjektyvumo; trūkumas – uţfiksuojamos ne visos skausmą parodančios detalės (7). Pavyzdţiui specialiai pooperaciniam skausmui vertinti sukurtos Melburno universiteto skausmo skalės trūkumus

0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 0: skausmas nejuntamas

14 geriausiai iliustruoja šis pavyzdys: sunkiai suţeistas, išliesėjęs, liūdnas šuo, kuriam buvo atlikta kojos amputacija per klubo sąnarį tyliai guli ir negali pajudėti, tačiau Melburno universiteto skausmo skalė neuţfiksuoja visų detalių ir šio šuns skausmas yra įvertinamas kaip nedidelis (keturiais balais iš dvidešimt septinių galimų) (41). Todėl svarbu paminėti, jog skalės nesudaro alternatyvos geram klinikiniam įvertinimui ir nesuteikia pilno įvertinimo, be to skalės nepateikia aiškios sistemos, kada reikia pradėti ar nustoti skirti analgetikus.

Vizualinių analogų skalė 1.4.4.

Vizualinių analogų skalė – tai dešimties centimetrų ilgio linija, kurios kairiajame gale yra nulis, simbolizuojantis, jog skausmas nejuntamas, o dešiniajame – dešimt (ar šimtas), simbolizuojantis didţiausią galimą skausmą (7). Vertintojas skalėje paţymi vertikaliu brūkšneliu ar ―x‖ ţenklu skausmo įvertinimą. Modifikuotoje skalėje (5 pav.) prie nulio ţymos būna parašyta ―skausmo nėra‖, o prie dešimties – ―skausmas negali būti didesnis‖ (7) .

5 pav. Modifikuota vizualinių analogų skalė (adaptuota pagal (7)).

Šią skalę lengva naudoti, tačiau ji yra subjektyvi ir priklauso nuo vertintojo. Tokia vizualinių analogų skalė yra viena daţniausiai naudojamų skalių tiek klinikiniuose tyrimuose ūmiam, tiek siūloma gyvūnų savininkams lėtiniam skausmui vertinti (40-43).

Sudėtinės skalės 1.4.5.

Sudėtinės skalės – tai skalės turinčios kelių aukščiau aprašytų skalių komponentų.

Lėtinio skausmo įvertinimas 1.4.6.

Lėtinį skausmą yra labai sunku įvertinti. Gyvūno elgesys pasikeičia neţymiai ir neţinant įprastos gyvūno elgsenos lėtinis skausmas yra itin sunkiai nustatomas. Geriausiai tokius elgsenos pokyčius gali

│─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ X ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─│ 0 10

15 įvertinti šeimininkas, paţįstantis savo šunį. Todėl, esant lėtiniam skausmui, gydymo efektyvumui įvertinti yra naudojami klausimynai, kurie yra pateikiami šeimininkams ir taip, pagal pateiktus atsakymus, yra nustatomas šuns jaučiamas skausmo lygis (7).

1.5. Vaistai

1.5.1.

- Ketamino hidrochloridas

 Indikacijos: trumpoms (veikia apie 30 min.) procedūroms kaip anestetikas, kaip analgetikas, esant silpnam skausmui (45-47).

 Kontraindikacijos: nenaudoti gyvūnams patyrusiems galvos traumą (padidina intrakranialinį spausdimą) ir itin atsargiai ar visai nenaudoti esant glaukomai (turi savybę didinti spaudimą akies obuolyje), taip pat gyvūnams, kuriems pasireiškia epilepsija, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis (47-50).

 Dozės: 5,5-22 mg/kg i.v. ar i.m. (paprastai i.v. skiriama maţesnė dozė nei i.m.) (33-35). Kaip pastovaus greičio imfuzija operacijos metu: 0,3-0,5 mg/ kg i.v., papildomai skiriant 0,3-0,6 mg/kg/hr (5-10 mcg/kg/min), po to papildomai skiriant 0,12 mg/kg/hr po operacijos (18 valandų) (47). Esant poreikiui operacijos metu dozė gali būti padidinta iki 1 mg/kg/hr.

Infuzijos greičiui esant tarp 0,1 ir 0,5 mg/kg/h papildomai skiriant 0,5 mg/kg įsotinamąją dozę pasiekiama efektyvi palaikomoji analgezija (45).

16 - Propofolis

 Indikacijos: anestezijos indukcijai, palaikymui, bendrosios anestezijos indukcijai, kai anestezijos palaikymui naudojami inhaliaciniai anestetikai (47). Kartais naudojamas kaip intraveninis anestetikas neilgai trunkančioms procedūroms (rentgenorafija ir kita), nors daţniausiai naudojamas indukcijai (57, 58).

 Kontraindikacijos: atsargiai naudoti gyvūnams sergantiems širdies ir kvėpavimo ligomis, turintiems inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimų (57).

 Dozės: 4-6 mg/kg sveikam gyvūnui anestezijai sukelti, 0,6-4 mg/kg premedikuotam gyvūnui, priklausomai nuo to kokia procedūra atliekama ir kokios medţiagos naudotos premedikacijai. Sedacijai sukelti 0,1 mg/kg skiriama iki norimo poveikio pasireiškimo (daţniausiai tai apatinio ţandikaulio, akies ir giliojo skausmo refleksų išnykimas) (47, 57-59).

Propofolis – tai alkilfenolis, trumpai veikiantis intraveninis anestetikas, nemalšinantis skausmo (49). Propofolis gerai ir greitai pasiskirsto organizme, todėl anestetinis poveikis pasireiškia per 30-60 sekundţių ir trunka 2-5 min., leidţiant lėtai į veną (47-49). Propofolio biotransformacija vyksta kepenyse, metabolitai išskiriami per inkstus (48).

Leidţiant lėtai į veną gali pasireikšti nestipri hipotenzija, trumpalaikė apnėja, bradikardija (ypač naudojant su opioidais), tačiau vaistą sušvirkštus per greitai, poveikiai kraujotakos ir kvėpavimo sistemoms dar labiau sustiprėja, todėl propofolį rekomenduojama naudoti turint priemones esant reikalui intubuoti ir atlikti dirbtinę ventiliaciją (57-59).

α- 2 adreno agonistai 1.5.2.

- Medetomidinas

 Indikacijos: naudojama neilgoms procedūroms, kurioms nereikalinga intubacija ir raumenų relaksacija, sedacijai ir analgezijai sukelti (47, 48).

 Kontraindikacijos: atsargiai naudoti gyvūnams sergantiems širdies ir kvėpavimo ligomis, esantiems šoko būsenos, turintiems inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimų (47, 48, 51).

 Dozės: anestezijai ir analgezijai sukelti 10–40 mikrogramų/kg švirkščiant į raumenį; naudojant

17 Farmakologiniai efektai: centrinės nervų sistemos slopinimas (sedacija, anksiolizė), virškinimo sistemos sutrikimai (sumaţėjusi sekrecija, pakitęs raumenų tonusas), periferinė vazokonstrikcija, bradikardija, hipotermija, somatinė ir visceralinė analgezija (48, 60-62). Sedacinis poveikis trunka ilgiau nei ksilazino (63).

Opioidai 1.5.3.

Analgezija yra sukeliama stimuliuojant opioidų receptorius, esančius smegenyse ir dorsaliniame nugaros smegenų rage (64). Šalutiniai opioidų poveikiai sąmoningiems šunims: disforija, vėmimas, anestezijos metu sumaţėjęs kvėpavimo daţnis, bradikardija ir širdies aritmijos (65). Ūmaus skausmo atveju opioidai, naudojami kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uţdegimo ir vietiniais anestetikais, yra geriausias pasirinkimas skausmui malšinti.

1.5.3.1. Daliniai agonistai - Buprenorfino hidrochloridas

 Indikacijos: silpnam, vidutinio stiprumo skausmui malšinti (66-70).

 Kontraindikacijos: kaip ir kitiems opioidams: hipotiroidizmas, ūmus inkstų nepakankamumas, Addisono liga, geriatriniams pacientams, esant centrinės nervų sistemos disfunkcijai. Atsargiai naudoti sergantiems kraujotakos ir kvėpavimo ligomis (galimas kvėpavimo slopinimas) (47-49).

 Dozės: analgezijai 0,005-0,06 mg/kg i.m., i.v., s.c. kas 6-12 val., kaip pastovaus greičio intraveninė infuzija 2-4 mikrogramai/kg/val (47-49, 68-70)

18 nei anestetinio efekto nesustiprina, net priešingai analgetinis efektas sumaţėja, nes endogeniniai opioidai yra pašalinami nuo μ -receptorių, o κ -antagonistinis poveikis sustiprėja (7).

Teoriškai buprenorfinui turėtų pasireikšti opioidų šalutiniai poveikiai (sąmoningiems šunims - disforija, vėmimas, anestezijos metu sumaţėjęs kvėpavimo daţnis, bradikardija ir širdies aritmijos), tačiau klinikinių tyrimų metu disforija ir vėmimas nenustatyti, poveikis širdies ir kraujotakos bei kvėpavimo sistemoms (sumaţėjęs kraujo spaudimas, širdies ir kvėpavimo daţnis) yra minimalus arba neturi poveikio (68). Išskiriamas anestetinis poveikis, proporcingai maţėjantis pooperaciniu laikotarpiu ir visiškai nebenustatomas laikotarpyje iki 24 val., kurio kaip ir kitų šalutinių poveikių lygis ir trukmė priklauso nuo buprenorfino dozes (70, 72).

1.5.3.2. Agonistai-antagonistai - Butorfanolio tartratas

 Indikacijos: premedikacijai, analgezijai, kaip antiemetikas, antitusinė medţiaga (kosuliui, kilusiam dėl viršutinių kvėpavimo takų uţdegimo, tracheito, tracheobronchito, tonzilito, laringito, faringito, malšinti) (47, 76-78).

 Kontraindikacijos: kaip ir kitiems opioidams: hipotiroidizmas, ūmus inkstų nepakankamumas, Addisono liga, geriatriniams pacientams, esant centrinės nervų sistemos disfunkcijai. Atsargiai naudoti sergantiems kraujotakos ir kvėpavimo ligomis (galimas kvėpavimo slopinimas) (47-49).

 Dozės: analgezijai: 0,1-0,5 mg/kg i.v., i.m., s.c., kaip pastovaus greičio infuzija 0,1-0,4 mg/kg/val (kartais naudojama esant pilvo srities skausmui) (47).

19 Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo

1.5.4.

Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo (NVNU) yra viena daţniausiai veterinarinėje medicinoje naudojamų vaistų klasių, daugiausiai naudojamų susilpninti pirminės ligos sukeltus efektus, tokius, kaip lėtinis ir ūmus skausmas, uţdegimas, karščiavimas, endotoksemija ir padidėjęs krešumas bei kai kuriems neoplastiniams procesams gydyti (80).

Šie vaistai daţnai naudojami derinyje su kitų klasių vaistais, pavyzdţiui opioidais. Gaunamas sinergiškas antinociceptinis efektas, nes abu vaistai veikia skirtingais mechanizmais (22), taip sumaţinama norimam efektui pasiekti reikiama opioidų dozė. (81). Rekomenduojama vengti naudoti jaunesniems nei 6 sav. amţiaus pacientams (82).

NVNU šalutiniai efektai pasireiškia virškinimo traktui, kraujo krešumo pokyčiams, inkstų veiklai (34, 67). NVNU gali sukelti skrandţio ir ţarnyno gleivinės paţeidimus, tokius kaip opos dėl COX-1 ir COX-2 inhibitorinio poveikio (sutrikdomas normalus gleivinės funkcijos ir gyjimo palaikymas) (83).

- Ketoprofenas

 Indikacijos: uţdegimui ir skausmui malšinti.

 Kontraindikacijos: neskirti šunims, kuriems yra padidėjusi virškinamojo trakto opų atsiradimo tikimybė ar kai naudojami vaistai, kurių šalutiniai efektai, gali sąlygoti virškinamojo trakto opų atsiradimą (pvz: kortikosteroidai), taip pat hipovolemiškiems gyvūnams ar turintiems krešumo sutrikimų (83-85).

 Dozės: pooperaciniam skausmui malšinti – 0,2-2 mg/kg i.v., i.m., s.c. vieną kartą per dieną 3 dienas iš eilės. Uţdegimui ir skausmui malšinti – 2 mg/kg i.v., i.m., s.c. vienkartinė injekcija ir tęsti tabletėmis 1 mg/kg kartą per dieną dar keturias dienas (47,48, 86-89).

20 - Karprofenas

 Indikacijos: šunims raumenų ir kaulų skausmui ir ūmiam pooperaciciniam skausmui malšinti po operacijų ar traumų (92-93).

 Kontraindikacijos: neskirti šunims, kuriems yra padidėjusi virškinamojo trakto opų atsiradimo tikimybė, ar kai naudojami vaistai, kurių šalutinis efektas virškinamojo trakto opų atsiradimas (pvz.: kortikosteroidai), atsargiai naudoti jaunesniems kaip 6 savaičių šunims, vyresnio amţiaus šunims, esant dehidracijai, esant kraujospūdţio pakitimams, hipovolemiškiems gyvūnams ar turintiems krešumo sutrikimų (94-98).

 Dozės: ūmiam (poperaciniam, trauminiam) skausmui malšinti 4 mg/kg p.o., i.m., s.c.vieną sykį. Kai kurie gamintojai rekomenduoja vaistus naudoti maţdaug 2 val. prieš operaciją (47,48,91-93) .

Karprofenas - tai COX-2 selektyvus nesteroidinis vaistas nuo uţdegimo naudojamas analgetiniam, antipiretiniam, priešuţdegiminiam efektui pasiekti, bei anestezijai premedikuoti (91). Naudojami tiek lėtiniam osteoartritiniam (92), tiek ūmiam pooperaciniam skausmui malšinti (geresnis efektas pasiekiamas naudojant prieš operaciją, nei vien po operacijos) (93). Kaip ir ketoprofenui, karprofenui yra tikėtini šalutiniai efektai, veikiantys virškinimo sistemą (opos skrandyje ir dvylikapirštėje ţarnoje) (94) ir inkstus (dehidratuotiems gyvūnams, esant hipovolemijai ir hipotenzijai) (95), taip pat nustatyta, jog nesukelia padidintos kraujavimo tikimybės, tačiau trombocitų funkcijai įtaka visdar yra dviprasmiška (96). Naujesni tyrimai rodo nedidelius trombocitų funkcinius pakitimus (97). Nors šio tyrimo metu rezultatų reikšmingumas buvo abejotinas, tačiau dėl selektyvumo COX-2 šie efektai yra maţiau tikėtini (98).

Vietiniai anestetikai amidai 1.5.5.

- Lidokaino hidrochloridas:

 Indikacijos: vietinei anestezijai, ventrikulinių aritminių gydymui (tachikardijai), nedidelės dozės naudojamos hiperalgezijai ar neuropatiniam skausmui (po operacijų ar trauma) (7,22).

 Kontraindikacijos: neskirti šunims, kuriems yra sinuatrialinė, atrioventrikulė ar intraventrikulinė širdies blokados. Atsargiai naudojama turėtų būti pacientams, sergantiems kepenų ligomis bei tiems, kuriems yra hipovolemija, hipoksija, bradikardija (48-50).

21 30 sekundţių ir esant efektyvumui tęsti infuzija 25-80 mikrogramų/kg/min. Epiduriniai anestezijai - 4-5 mg/kg (galima naudoti derinyje su opioidais ir alfa-2 agonistais) (47-50,99).

22

TYRIMO MEDŢIAGA IR METODIKA

2.

2.1.

Tyrimo vieta ir laikas

Tyrimas atliktas Kaune esančioje ―X‖ klinikoje 2015 gruodţio 1d. - 2016 rugsėjo 15 d. Tyrimo objektas

Tyrimo metu stebėti ir įvertinti (prieš ir po chirurginių operacijų) 19 šunų, kuriems buvo atliekamos įvairios minkštųjų audinių ir ortopedinės operacijos (4 priedas).

Visiems tirtiems gyvūnams, prieš atliekant operaciją, buvo atliktas morfologinis ir biocheminis kraujo tyrimai ir, įvertinus anestezijos riziką, buvo priimtas sprendimas, jog kontraindikacijų atlikti chirurgines

operacijas nėra. Anestezijos protokolas pasirinktas atsiţvelgiant į gyvūno amţių, būklę ir planuojamą atlikti operaciją. Visiems gyvūnams indukcijai buvo naudojamas propofolis (naudota dozė 2-4mg/kg, leidţiant iki efekto (nebėra akies, giliojo skausmo, ţandikaulio refleksų)), tačiau neviršijant maksimalios leistinos dozės. Anestezijos palaikymui buvo naudojama sevoflurano inhaliacinė anestezija (sevoflurano koncentracija didinama iki kol gaunamas efektas (nebėra akies, giliojo skausmo, ţandikaulio refleksų). Nesant refleksų, buvo atidţiai sekamas kvėpavimo daţnis, nes tiek propofolis (veikdamas kvėpavimo centrą smegenyse), tiek sevofluranas slopina kvėpavimą. Visiems gyvūnams infekcijos prevencijai buvo skiriami antibiotiniai preparatai (synulox, bimoxyl).

2.2.

Laikas, kada buvo atliekami stebėjimai buvo suskirstytas į 9 grupes: 1 – prieš operaciją, 2 – po operacijos praėjus 15 min., 3 – po operacijos praėjus 30 min., 4 – po operacijos praėjus 1 val., 5 – 2 val., 6 – 3val., 7 – 4val., 8 – 5val.

Šunys buvo įvertinti to paties asmens (darbo autorės – Ievos Čepulytės) pagal iš anksto pasiruoštą skausmo vertinimo anketą. Anketa sudaryta iš 4 dalių:

1.Bendroji informacija.

Anketoje uţrašoma data, paciento ligos istorijos numeris, kokia operacija bus atliekama, trumpa anamnezė, pateikiami duomenys apie gyvūną (veislė, lytis, amţius, svoris).

2. Fiziologinių rodiklių įvertinimas.

23 Fiziologinių rodiklių vertinimas:

 Kvėpavimo daţnis - vertinamas vieną minutę vizualiniu būdu (stebint kvėpavimo judesius krūtinės srityje) ir suskaičiuotas daţnis uţrašomas kartais per minutę.

 Širdies susitraukimų daţnis - vertinamas stetoskopu auskultuojant krūtinės srityje širdies punctum optimum ir skaičiuojant susitraukimų daţnį per minutę.

 Temperatūros matavimas - matuojama rektiškai elektroniniu termometru. 3. Skausmo vertinimas naudojantis skalėmis

Prieš operaciją ir po operacijos praėjus 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 val. vertinami Melburno universiteto skausmo skale (UMPS) (1 priedas) ir Kolorado valstijos universiteto ūmaus skausmo vertinimo skale (CAPS) (2 priedas).

UMPS skale taškais (nuo 0 iki 2), kurie yra skiriami uţ atitinkamą elgseną, vertinamas fiziologinių rodiklių pokytis, atsakas į palpaciją, aktyvumas, psichinis statusas, poza ir vokalizacija. Maksimali galima bendra taškų suma 27.

CAPS skale yra vertinama skausmo skalė, fiziologija ir elgesys, atsakas į palpaciją, kūno įtempimas, taip pat, skalėje yra pavaizduotos elgsenos, kurios priskiriamos skirtingiems skausmingumo lygiams. Galiausiai, pagal tai, kokio lygio elgsenų pasirinkta daugiausiai, nustatomas skaumo lygis (nuo 0 iki 4, kur 0 reiškia, jog jaučiamas minimalus, 1 – silpnas, 2, 3 - vidutinis, o 4 - didţiausias galimas skausmas). Skausmo vertinimas pakartojamas po 15 min., jeigu įvertintas skausmo lygmuo buvo vidutinis ar didţiausias galimas. Atsiţvelgiant į pasaulio smulkių gyvūnų gydytojų asociacijos rekomendacijas skausmo vertinimas sustabdomas po 3 val., jei skausmas yra sėkmingai valdomas (t.y. yra jaučiamas minimalus skausmas) (10).

4. Informacija apie naudotus vaistus.

Registruojama kokie vaistai, koks jų kiekis ir kada buvo naudoti premedikacijai ir sedacijai, indukcijai, anestezijos palaikymui ir analgezijai. Naudotų vaistų kiekis perskaičiuotas iš mg/kg į mg/kg/h atsiţvelgiant į vaistų poveikio trukmę.

Naudoti analgezijos protokolai suskirstyti į tris grupes:

1. Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo (karprofenas (0,02-0,2 mg/kg/h), ketoprofenas (0,002- 0,008 mg/kg/h)).

2. Opioidai (butorfanolas (0,05-0.1mg/kg/h), buprenorfinas (0,03-0,06mg/kg/h)).

3. Opioidai ir nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo (Buprenorfinas (dozė 0,002- 0,06 mg/kg/h) ir ketoprofenas (0,002-0,008 mg/kg/h) ar karpofenas (0,02 mg/kg/h)).

24 Statistinė analizė

25

TYRIMO REZULTATAI

3.

6 paveikslas. CAPS skale nustatyto skausmo balo pasiskirstymas skirtingose laiko grupėse.

Išanalizavus tyrimo rezultatus paaiškėjo, kad skausmingumo balai nustatyti naudojantis CAPS skale skirtingose laiko grupėse nebuvo tapatūs. Vidutinė skausmo balo reikšmė buvo maţiausia 1 laiko grupėje (0,7 balai), didţiausia 2 ir 3 (1,3 balai), kitose laiko grupėse svyravo nuo 0,9 (9 laiko grupėje iki 1,2 (4, 7, 8 laiko grupėse). Didţiausia nustatyta vertė buvo 4 (0, 1, 2, 4, 5, 6 ir 7 laiko grupėse), maţiausia 0 (visose laiko grupėse).

7 paveikslas. UMPS skale nustatyto skausmo balo pasiskirstymas skirtingose laiko grupėse. Skausmingumo balai nustatyti naudojantis UMPS skale skirtingais laiko tarpais skyrėsi.

Išanalizavus tyrimo rezultatus nustatyta, jog vidutinė skausmingumo balo reikšmė buvo maţiausia 0 laiko grupėje (2 balai), didţiausia 2 ir 3 (4 balai), kitose laiko grupėse vidutinė skausmo balo reikšmė

0,7 1,3 1,3 1,2 0,9 1,1 1,2 1,2 0,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 3 2 3,5 4 4 2 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 S ka usmo ba las Laiko grupė

vidurkis maţiausia reikšmė didţiausia reikšmė

2 3 4 4 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0,6 0,6 0,5 0 10 11 12 11 10 10 10 10 10 0 5 10 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ska usmo b alas Laiko grupė

26 buvo lygi 3. Didţiausia nustatyta vertė buvo 12 balų (2 laiko grupėje), maţiausia 0 balų (1, 2, 3, 4, 8 laiko grupėse).

8 paveikslas. CAPS skale nustatyto skausmo balo pasiskirstymas skirtingose laiko grupėse pagal operacijos rūšį.

Maţiausia nustatyta skausmo balo reikšmė buvo panaši lyginant abi operacijų rūšis: po

minkštųjų audinių operacijų buvo 0 balų visose laiko grupėse, po ortopedinių operacijų taip pat buvo 0 balų, tačiau 5, 6, 7 laiko grupėse maţiausia reikšmė buvo 1 balas. Skausmo balo vidurkiai skirtingose laiko grupėse skyrėsi. 0 laiko grupėje didesnis vidurkis nustatytas prieš ortopedines operacijas (reikšmė prieš ortopedines operacijas 1,4, prieš minkštųjų audinių – 0,2). 1, 2, 3 ir 4 laiko grupėse didesnis vidurkis nustatytas po minkštųjų audinių operacijų (1 laiko grupėje nustatyti skausmo balai atitinkamai 1,5 ir 1,3; 2 laiko grupėje – 1,5 ir 1,3; 3 laiko grupėje – 1,5 ir 0,7; 4 laiko grupėje – 1,1 ir 0,8). 5, 6, 7 ir 8 laiko grupėse didesni skausmo balų vidurkiai nustatyti po ortopedinių operacijų (5 laiko grupėje nustatyti skausmo balai atitinkamai 1,8 ir 1,1; 6 laiko grupėje – 1,8 ir 1,1; 7 laiko grupėje – 1,8 ir 1,1; 8 laiko grupėje – 1,2 ir 1,1). Didţiausios skausmo balo reikšmės skirtingose laiko grupėse taip pat buvo skirtingos lyginant rezultatus po minkštųjų audinių ir ortopedinių operacijų. Visose laiko grupėse išskyrus 3 ir 4 didesnė reikšmė nustatyta po ortopedinių operacijų : 0 laiko grupėje nustatyti skausmo balai atitinkamai 4 ir 1; 1 laiko grupėje – 4 ir 3; 2 laiko grupėje – 4 ir 3; 5 laiko grupėje – 3,5 ir 2 ; 6 laiko grupėje – 4 ir 2; 7 laiko grupėje – 4 ir 2; 8 laiko grupėje – 2 ir 2. 3 laiko grupėje didesnė vertė

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 S KA USMO B AL AS LAIKO GRUPĖ

vidurkis (ortop.) vidurkis (minkšt.a.)

maţiausia reikšmė (ortop.) maţiausia reikšmė (minkšt.a.)

27 nustatyta po minkštųjų audinių operacijų (po minkštųjų audinių operacijų nustatyta skausmo balo vertė 3, o po ortopedinių – 2). 4 laiko grupėje reikšmės sutapo (abi lygios 2).

9 paveikslas. UMPS skale nustatyto skausmo balo pasiskirstymas pagal operacijos rūšį.

Maţiausia nustatyta skausmo balo reikšmė skirtingose laiko grupėse po skirtingų operacijų skyrėsi: 0, 3, 4, 8 laiko grupėse didesnė reikšmė nustatyta po minkštųjų audinių operacijų (0 laiko grupėje – 1 ir 0; 3 laiko grupėje – 1 ir 0; 4 laiko grupėje – 1 ir 0), 5, 6, 7 laiko grupėse buvo didesnė po minkštųjų audinių operacijų (visose laiko grupėse nustatytos skausmo balo reikšmės atitinkamai 2 ir 1), 1 ir 2 laiko grupėse reikšmės sutapo (0 balų). Skausmo balo vidurkiai skirtingose laiko grupėse skyrėsi. Visose laiko grupėse išskyrus 3, 4 ir 8 didesnė skausmo balo reikšmė nustatyta po ortopedinių operacijų. 0 laiko grupėje nustatyti skausmo balai atitinkamai 3,2 ir 2,2; 1 laiko grupėje – 3,8 ir 3,4; 2 laiko grupėje – 4,5 ir 4,2; 5 laiko grupėje – 4,7 ir 2,9 ; 6 laiko grupėje – 4,5 ir 2,9; 7 laiko grupėje – 3,3 ir 2,8. Didesni skausmo balo vidurkiai po minkštųjų audinių operacijų nustatyti 3, 4 ir 8 laiko grupėse. 3 laiko grupėje skausmo balo vidurkis po minkštųjų audinių operacijų buvo 2,7 , po minkštųjų audinių – 4,2; 4 laiko grupėje atitinkamai 3,0 ir 3,4; 8 laiko grupėje – 2,8 ir 2,9. Didţiausia nustatyta skausmo balo reikšmė didesnė po ortopedinių nei po minkštųjų audinių operacijų buvo 0, 1 ir 2 laiko grupėse (0 laiko grupėje nustatyti skausmo balai atitinkamai 10 ir 4; 1 laiko grupėje – 11 ir 9; 2 laiko grupėje – 12 ir 11), po ortopedinių operacijų didesnė reikšmė buvo 3, 4, 7 ir 8 laiko grupėse (3 laiko grupėje nustatyti skausmo balai atitinkamai 11 ir 8; 4 laiko grupėje – 10 ir 6; 7 laiko grupėje – 10 ir 6, 8 laiko grupėje – 10 ir 6). 5 ir 6 laiko grupėse reikšmės sutapo (10 skausmo balų).

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 S KA USMO B AL AS LAIKO GRUPĖ

vidurkis (ortop.) vidurkis (minkšt.a.)

maţiausia reikšmė (ortop.) maţiausia reikšmė (minkšt.a.)

28 1 lentelė. Normuotas nuokrypis skausmo skalėms. *- p<0,05.

Siekiant įvertinti ar abiejomis skalėmis nustatytas skausmo lygis sutapo, skalėms pritaikytas normuoto nuokrypio vertinimo metodas. Gautas rezultatas (0,91) rodo, jog skalių įvertinimai buvo itin panašūs (reikšmė 1 rodytų, jog įvertinimai yra tapatūs).

10 paveikslas. Širdies susitraukimų dažnio pasiskirstymas skirtingose laiko grupėse.

Vidutinė nustatyta vertė skirtingu laiku skyrėsi: didţiausia vidutinė vertė buvo prieš operaciją 124 ±8,2, maţiausias daţnio vidurkis nustatytas 5, 6, 7, 8 laiko grupėse 80 ±8.8 k/min. Maţiausias ir didţiausias širdies daţnis nustatytas 1 laiko grupėje: maţiausias 40k/min., didţiausia vertė 210 k/min. Širdies susitraukimų daţniai visose laiko grupėse buvo fiziologinių normų ribose, išskyrus vieną atvejį, kai 0 laiko grupėje buvo pasiektas 210 k/min. Pirmą valandą po operacijos stebimas širdies susitraukimų ir kvėpavimo daţnių kritimas galimas, dėl dar besitęsiančio anestezijai ir premedikacijai naudotų vaistų poveikio (gyvūnai, kuriems nustatytas daţnis nuo 40 iki 54 pirmą valandą po operacijos dar buvo be sąmonės ar iš dalies be sąmonės).

64 40 44 44 54 80 80 80 80 124 98 104 104 106 103 106 105 104 210 160 168 160 144 132 140 144 132 0 50 100 150 200 250 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Š irdie s da ţnis, k/m in Laiko grupė

maţiausia reikšmė vidutinė reikšmė

29 11 paveikslas. Kvėpavimo dažnio pasiskirstymas.

Vidutinė nustatyta kvėpavimo daţnio vertė skirtingu laiku skyrėsi: maţiausia vidutinė vertė buvo 1 ir 2 laiko grupėse (po 28 ±2,7 k/min), didţiausias daţnio vidurkis nustatytas 4 laiko grupėje (33 ±3,1 k/min). Maţiausias kvėpavimo daţnis nustatytas 2 laiko grupėje (12 k/min), didţiausia vertė nustatyta 4 laiko grupėje (68 k/min).

12 paveikslas. Temperatūros pasiskirstymas skirtingose laiko grupėse.

Maţiausia temperatūros reikšmė nustatyta 1 laiko grupėje – 35,4 C, didţiausia nustatyta maţiausios temperatūros reikšmė buvo 0 laiko grupėje – 37,1 C. Maţiausias temperatūros vidurkis nustatytas 1 laiko grupėje (36,7 C),o didţiausias – 0 laiko grupėje (38,4 C). Tarp didţiausių

20 12 16 20 16 20 20 20 20 32 28 28 32 33 29 30 29 30 40 60 56 52 68 44 44 44 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 KV ĖP A VI MO DA Ţ NI S , K/MI N LAIKO GRUPĖ

Maţiausia reikšmė Vidurkis Didţiausia reikšmė

37,1 35,4 35,6 35,8 36,0 36,4 36,4 36,4 36,4 38,4 36,7 36,9 37,1 37,4 37,7 37,8 37,8 37,8 39,6 38,1 38,2 38,4 38,4 38,4 39,1 _{39,0 39,0} 33,0 34,0 35,0 36,0 37,0 38,0 39,0 40,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 T E M P E R A T Ū R A , C LAIKO GRUPĖ

30 temperatūros reikšmių maţiausia nustatyta 1 laiko grupėje - 38,1 C , o didţiausia nustatyta

temperatūros reikšmė uţfiksuota 0 laiko grupėje - 39,6 C.

Rodiklis CAPS UMPS

Širdies susitraukimų daţnis 0.23 0.24

Kvėpavimo daţnis 0.12 0.23

Temperatūra 0.23 0.08

2 Lentelė. Fiziologinių rodiklių ir skausmo vertinimo skalėmis nustatyto skausmo balo koreliacija.

Tarp visų vertintų fiziologinių rodiklių ir skausmo skalių nustatyta labai silpna teigiama koreliacija: 0,24 tarp širdies susitraukimų daţnio ir UMPS; 0,23 tarp širdies susitraukimų daţnio ir CAPS bei kvėpavimo daţnio ir UMPS, taip pat tarp temperatūros ir CAPS; 0,12 tarp kvėpavimo daţnio ir CAPS; 0,08 tarp temperatūros ir UMPS.

Analgezijos protokolo

grupė

Operacijos tipas Atvejų kiekis Viso atvejų Procentinė dalis, % 1 Ortopedinė 0 5 0 Minkštųjų audinių 5 100 2 Ortopedinė 2 10 20 Minkštųjų audinių 8 80 3 Ortopedinė 4 4 100 Minkštųjų audinių 0 0

3 Lentelė. Atvejų pasiskirstymas pagal analgezijos protokolo grupę.

31 13 paveikslas. CAPS skale nustatytų skausmingumo balų vidurkių ir jų paklaidų pasiskirstymas pagal analgezijos protokolų grupes.(1,2,3 – analgezijos protokolai).

Maţiausias skausmo balas nustatytas 1, 2, ir 3 laiko grupėse naudojant 3 analgezijos protokolą (NVNU derinyje su opioidais) (nustatyti skausmo balai atitinkamai 0,6; 0,6 ir 0,8), o 4, 5, 6, 7 ir 8 laiko grupėse naudojant 1 analgezijos protokolą (tik NVNU) (nustatyti skausmo balai visose laiko grupėse - 0,8). Didţiausias skausmo balas visose išskyrus 8 laiko grupę nustatytas naudojant tik opioidus (skausmo balai 1-7 laiko grupėse pasiskirstė atitinkamai: 2,4; 2,4; 1,6; 1,1; 1,6; 1,7; 1,7). 8 laiko grupėje didţiausias skausmo balas (1,4) nustatytas naudojant 3 analgezijos protokolą (NVNU derinyje su opioidais). Visgi reikėtų atkreipti dėmesį į tai, jog didţiausias skausmo balo vidurkis 8 laiko grupėje nustatytas ne dėl to, jog padidėjo skausmo balo vidurkis naudojant trečią analgezijos protokolą, o todėl, kad skausmo balo vidurkis naudojant antrąjį protokolą ţenkliai sumaţėjo.

32 14 paveikslas. UMPS skale nustatytų skausmingumo balų vidurkių ir jų paklaidų pasiskirstymas pagal analgezijos protokolų grupes.(1,2,3 – analgezijos protokolai).

Maţiausias skausmo balo vidurkis nustatytas 1, 2 ir 3 laiko grupėse naudojant 3 analgezijos protokolo grupę (NVNU derinyje su opioidais), nustatytos reikšmės atitinkamai yra 1; 1,8 ir 2, o 4, 5, 6, 7 ir 8 laiko grupėse naudojant 1 analgezijos protokolo grupę (tik NVNU) nustatytos reikšmės visose minėtose laiko grupėse yra 2,4 tik septintoje – 2,2. Didţiausias skausmo balas nustatytas 1-8 laiko grupėse naudojant 2 analgezijos protokolo grupę (tik opioidus), nustatytos reikšmės atitinkmamai - 5,9; 7; 4,7; 4,0; 4,6; 4,6; 3,6 ir 3,4. Analgezijos protokolo grupė veiklioji medţiaga Skausmo vertinimo skalė UMPS CAPS 3 Buprenorfinas -0.30* 0.45 Ketoprofenas -0.48* -0.48* Karprofenas 0.73* -0.80* 2 Buprenorfinas -0.43 -0.15* Butorfanolas -0.13 -0.18* 1 Ketoprofenas 0.44* 0.63 Karprofenas -0.49 -0.53

33 Nustatyta labai silpna neigiama koreliacija tarp buprenorfino bei butorfanolio ir CAPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (atitinkamai -0,15 bei -0.18) ir butorfanolio ir UMPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (-0.13). Nustatyta silpna neigiama koreliacija tarp UMPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo ir buprenorfino dozės (-0,3) (naudojant derinyje su nerteroidiniais vaistais nuo uţdegimo), ketoprofeno dozės (naudojant derinyje su opioidais) ir abiejomis skausmo vertinimo skalėmis gautų skausmo balų (-0,48), buprenorfino dozės (naudojant tik opioidus) ir UMPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (-0,43), karprofeno dozės (naudojant tik NVNU) ir UMPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (-0,49).

Silpna teigiama koreliacija nustatyta tarp buprenorfino dozės (naudojant derinyje su NVNU) ir CAPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (0,45) ir tarp ketoprofeno (naudojant tik NVNU) ir UMPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (0,44).

Vidutinė teigiama koreliacija nustatyta tarp ketoprofeno dozės (naudojant tik NVNU) ir CAPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (0,63).

Vidutinė neigiama koreliacija nustatyta tarp karprofeno dozės (naudojant tik NVNU) ir CAPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (-0,53).

Stipri teigiama koreliacija nustatyta tarp karprofeno dozės (naudojant derinyje su opioidais) ir UMPS skausmo vertinimo skale nustatyto skausmo balo (0,73).

34

TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS

4.

Išanalizavus tyrimo rezultatus matoma, jog skirtingose laiko grupėse skausmo vertinimo skalėmis nustatytas skausmingumo lygis variavo nuo minimalaus skausmo iki vidutinio (nustatyta UMPS skale) ir stipraus (nustatyta CAPS skale). Tačiau nustatytas skausmo balo vidurkis rodo, jog šunų juntamas vidutinis skausmas buvo silpnas. Tyrimo metu nustatytas skirtingas skausmingumo lygis skirtingose laiko grupėse rodo, jog skausmas nėra visada sėkmingai valdomas. Tyrimo metu didţiausias nustatytas skausmo lygis buvo juntamas laiko grupėse iki 2 valandų (UMPS, CAPS) ir 4 valandą po operacijos (CAPS). Taip galėjo būti dėl vaistų veikimo laiko. Prieš operaciją leistų, analgetinį poveikį turinčių, vaistų veikimo laikas po operacijos daţnai gali būti jau pasibaigęs (pvz.: butorfanolas veikia iki 4 val., ketaminas apie 2 val.), o naudojamų ilgo veikimo analgetikų, suleistų iškart po operacijos, dar neprasidėjęs (pvz.: buprenorfino analgetinis poveikis pasireiškia praėjus maţdaug 4 val. po aplikacijos) (47-50).

Didesnis skausmo balas nustatytas praėjus 0,5 val. nei 0,25 val., gali būti dėl dar esančio anestetinių preparatų veikimo po operacijos praėjus 0,25 val. (gyvūnas miega), tačiau po 0,5-1 val. poveikis jau buvo praėjęs, dėl po operacijų naudojamo preparatų - anestetikų antidotų (tyrimo metu naudotas atipamezolio hidrochloridas medetomidino sedatyviniam poveikiui panaikinti) (gyvūnas atsikėlęs). Todėl, skiriant analgezijos protokolą, visada turėtų būti atsiţvelgta į galimą operacijos trukmę ir gamintojo nurodomą vaistų veikimo laiką (47). Skausmo valdymo sėkmingumas priklauso ne tik nuo pasirinkto anestezijos ir analgezijos protokolo bet ir nuo to, kokia operacija buvo atlikta (pvz.: patiriamas skausmo lygis skirsis atlikus ortopedinę dubens kaulų osteosintezės operaciją ir nedidelę minkštųjų audinių operaciją, tokią kaip odos darinio šalinimas) (7).

35 skirti anestetinį poveikį turintys preparatai (diazepamas). Literatūroje siūloma atliekant itin skausmingas ortopedines operacijas rinktis NVNU ar opioidų derinius su NVNU bei pasirinkti tokį anestezijos ir analgezijos protokolą, kur ilgesnio veikimo analgetiniai preparatai būtų skiriami prieš operaciją (41). Taip pat maţesnis skausmo lygis nustatytas gyvūnams, kuriems atliekant dubens kaulų chirurginės operacijos kartu buvo taikoma ir epidurinė anestezija (93).

Išanalizavus fiziologinių rodiklių tyrimo rezultatus, nustatyti keli išsiskiriantys atvejai. Didţiausia širdies susitraukimų daţnio vertė buvo nustatyta prieš operacija (210 k/min). Tačiau ši reikšmė nustatyta cezario pjūvio operacijai atveţtai kalei, kuri buvo susijaudinusi. Maţiausia susitraukimų daţnio vertė nustatyta iškart po operacijos (40 k/min), dėl dar trunkančio anestetinį poveikį turinčių preparatų poveikio. Dėl tos pačios prieţasties po operacijos buvo nustatyta ir maţiausia kvėpavimo daţnio reikšmė (12 k/min), bei ţemiausias temperatūra (35,4 C). Didţiausia nustatyta temperatūros vertė uţfiksuota prieš operaciją (39,6 C), kalei, kuriai buvo diagnozuota piometra. Didţiausias kvėpavimo daţnis nustatytas 4 laiko grupėje (68k/min), tačiau svarbu atkreipti dėmesį, jog kitose laiko grupėse buvo atvejų, kai kvėpavimo daţnis į rezultatus nebuvo įtraukiamas dėl to, jog šuo lekavo ar nuolat inkštė ir nebuvo galima nustatyti tikslaus kvėpavimo daţnio.

Tyrimo metu patikimos koreliacijos tarp fiziologinių rodiklių ir skausmo skalių nustatyti nepavyko. Taip galėjo nutikti ne tik dėl nedidelės imties, tačiau ir dėl daugybės veiksnių, darančių įtaką šiems rodikliams (naudotų vaistų poveikis, streso įtaka ir kita). Mokslininkų nuomonė šiuo klausimu skiriasi: vieni tikina, jog didėjant skausmo lygiui didėja ir fiziologinių rodiklių reikšmės, tačiau kiti mano, jog yra priešingai (16). Dėl šios prieţasties fiziologiniai rodikliai negali būti naudojami vieni kaip skausmo įvertinimo būdas ir turėtų būti naudojami kartu su kitais metodais (pvz. skausmo vertinimo skalėmis) tam, kad tiksliau būtų įvertintas skausmo lygis (7, 9).

36

IŠVADOS

1. Naudojantis skausmo vertinimo skalėmis nustatytas vidutinis skausmo lygis skirtingose laiko grupėse atliekant tiek minkštųjų audinių, tiek ortopedines operacijas buvo silpnas (CAPS nuo 0.7 iki 1.4 , UMPS nuo 2 iki 4), tačiau dviems individams pooperaciniu laikotarpiu buvo nustatytas aukšto ir vidutinio lygio skausmo balas (4 (CAPS) ir 11 (UMPS) ).

2. Koreliacija tarp fiziologinių rodiklių (širdies susitraukimo daţnis, kvėpavimo daţnis, temperatūra) ir skausmo balų buvo labai silpna (nuo 0.08 iki 0.23).

3. Visose trijose naudotų analgetinių vaistų grupėse nustatytas skausmo lygio vidurkis buvo nuo minimalaus iki vidutinio, tačiau geriausiai skausmas buvo valdomas naudojant nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo ir jų derinius su opioidais.

37

REKOMENDACIJOS

38

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. http://www.iasp-pain.org/Taxonomy ţiūrėta 2016-11-16

2. Lietuvos Respublikos Seimas 1997-11-06 įstatymas nr. VIII-500 Lietuvos Respublikos gyvūnų gerovės ir apsaugos įstatymas. Paskelbta Valstybės ţinios, 1997-11-28, Nr. 108-2728

3. Upton D, Solowiej K. Pain and stress as contributors to delayed wound healing. Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association. 2010; 18(3): 114.

4. Woo K Y. Exploring the effects of pain and stress on wound healing. Advances in skin & wound care. 2012; 25(1): 38-44.

5. Holton L L, Scott E M, Nolan A M, Reid, Welsh E. Relationship between physiological factors and clinical pain in dogs scored using a numerical rating scale. Journal of Small Animal Practice.1998; 39: 469–474.

6. Yoxall A T. Pain in small animals – its recognition and control. Journal of Small Animal Practice. 1978; 19: 423–438.

7. Gaynor J S, Muir W W. Handbook of veterinary pain management. Elsevier Health Sciences, 2014. 78- 108, 122-180.

8. Egger C M, Love L, Doherty T. Pain management in veterinary practice. John Wiley & Sons, 2013: 9-29, 41-114.

9. Loeser J D. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008; 137(3): 473-477.

10. Mathews K, Kronen P, Lascelles D, Nolan A, Robertson S, Steagall P. Guidelines for Recognition, Assessment and Treatment of Pain. Journal of Small Animal Practice. 2014; 55(6):E10-E68.

11. Linton D D, Wilson M G, Newbound G C, Freise K J, Clark T P. The effectiveness of a long‐acting

transdermal fentanyl solution compared to buprenorphine for the control of postoperative pain in dogs in a randomized, multicentered clinical study. Journal of veterinary pharmacology and therapeutics. 2012; 35(s2): 53-64.

12. Tavakoli A, Mahmoodifard M, Razavifard A H. The superiority of paracostal endoscopic-assisted

gastropexy over open incisional and belt loop gastropexy in dogs: a comparison of three prophylactic techniques. Iranian Journal of Veterinary Research. 2016; 17(2): 118.

13. Moll X, Fresno L, García F, Prandi D, Andaluz, A. Comparison of subcutaneous and transdermal

39

14. Srithunyarat T, Höglun O V, Hagman R, Olsson U, Stridsberg M, Lagerstedt A S, Pettersson A.

Catestatin, vasostatin, cortisol, temperature, heart rate, respiratory rate, scores of the short form of the Glasgow composite measure pain scale and visual analog scale for stress and pain behavior in dogs before and after ovariohysterectomy. BMC Research Notes. 2016; 9(1): 381.

15. Sharkey M. The challenges of assessing osteoarthritis and postoperative pain in dogs. The AAPS

journal. 2013; 15(2): 598-607.

16. Matičić D. Correlation of pain assessment parameters in dogs with cranial cruciate surgery.

Veterinarski arhiV 2010; (80.5): 597-609.

17. Woolf C, Ma Q. Nociceptors—Noxious Stimulus Detectors. Neuron. 2007; 55(3):353-364.

18. Dubin, Adrienne E., Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway. The Journal of clinical investigation. 2010; 120(11) : 3760-3772.

19. Oliver J, John E, Lorenz M D, Kornegay J N. Handbook of veterinary neurology. No. Ed. 3. WB Saunders Company, 1997: 413-417.

20. Cavanaugh D J, Lee H, Lo L, Shields S D, Zylka M J, Basbaum A I, Anderson D J. Distinct subsets of unmyelinated primary sensory fibers mediate behavioral responses to noxious thermal and mechanical stimuli. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2009; 106(22): 9075-9080.

21. Hellyer P, Rodan I, Brunt J, Downing R, Hagedorn J E, Robertson S A. AAHA/AAFP pain management guidelines for dogs and cats. Journal of Feline Medicine & Surgery. 2007; 9(6): 466-480.

22. Valtolina C, Robben J H, Uilenreef J, Murrell J C, Aspegrén J, McKusick B C, Hellebrekers L J. Clinical evaluation of the efficacy and safety of a constant rate infusion of dexmedetomidine for postoperative pain management in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia. 2009; 36(4): 369-383.

23. Siracusa C, Manteca X, Cerón, J, Martínez-Subiela S, Cuenca R, Lavín S, Pastor J. Perioperative stress response in dogs undergoing elective surgery: variations in behavioural, neuroendocrine, immune and acute phase responses. Animal Welfare.2008; 17(3): 259-273.

24. Martins T L, Kahvegian M A, Noel-Morgan J, Leon-Roman M A, Otsuki D A, Fantoni D T. Comparison of the effects of tramadol, codeine, and ketoprofen alone or in combination on postoperative pain and on concentrations of blood glucose, serum cortisol, and serum interleukin-6 in dogs undergoing maxillectomy or mandibulectomy. American journal of veterinary research. 2010; 71(9): 1019-1026.

25. Weary D M, Niel L, Flower F C, Fraser D. Identifying and preventing pain in animals. Applied animal behaviour science. 2006; 100(1): 64-76.

40

27. Becker W M, Mama K R, Rao S, Palmer R H, Egger E L. Prevalence of dysphoria after fentanyl in dogs undergoing stifle surgery. Veterinary Surgery, 2013; 2(3): 302-307.

28. Hofmeister E H, Herrington J L, Mazzaferro E M. Opioid dysphoria in three dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2006; 16(1): 44-49.

29. Liska W D, Marcellin‐Litlle D J, Eskelinen E V, Sidebotham C G, Harrysson O L, Hielm‐Bjorkman A K. Custom total knee replacement in a dog with femoral condylar bone loss. Veterinary Surgery. 2007; 36(4): 293-301.

30. Hansen B D, Lascelles B D X, Keene B W, Adams A K, Thomson A E . Evaluation of an accelerometer for at-home monitoring of spontaneous activity in dogs. American journal of veterinary research. 2007; 68(5): 468-475.

31. http://todaysveterinarytechnician.com/articles/pain-recognition-and-management-in-critical-care-patients/ , internetinė prieiga, ţiūrėta 2016-11-10.

32. https://arlingtonanimalclinicblog.files.wordpress.com/2015/05/painful-dog.jpg, internetinė prieiga ţiūrėta 2016-11-10.

33. Taylor P M, Houlton J E. Post‐operative analgesia in the dog: a comparison of morphine, buprenorphine and pentazocine. Journal of Small Animal Practice. 1984; 25(7): 437-451.

34. Holton L L, Scott E M, Nolan A M, Reid J, Welsh E, Flaherty D. Comparison of three methods used for assessment of pain in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1998; 212(1): 61-66.

35. Morton C M, Reid J, Scott E M, Holton L L, Nolan A M. Application of a scaling model to establish and validate an interval level pain scale for assessment of acute pain in dogs. American journal of veterinary research. 2005; 66(12): 2154-2166.

36. Firth A M, Haldane S L. Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1999; 214(5): 651-659.

37. Brown D C, Boston R C, Coyne J C, Farrar J T. Development and psychometric testing of an instrument designed to measure chronic pain in dogs with osteoarthritis. American journal of veterinary research. 2007; 68(6):631-637.

41 39. Brown D C, Boston R, Coyne J C, Farrar J T. A novel approach to the use of animals in studies of pain: validation of the canine brief pain inventory in canine bone cancer. Pain Medicine. 2009; 10(1):133-142.

40. Hielm-Björkman A K, Kapatkin A S, Rita H J. Reliability and validity of a visual analogue scale used by owners to measure chronic pain attributable to osteoarthritis in their dogs. American journal of veterinary research. 2011; 72(5): 601-607.

41. Shih A C, Robertson S, Isaza N, Pablo L, Davies W. Comparison between analgesic effects of buprenorphine, carprofen, and buprenorphine with carprofen for canine ovariohysterectomy. Veterinary anaesthesia and analgesia. 2008; 35(1): 69-79.

42. Hansen B D. Assessment of pain in dogs: veterinary clinical studies. ILAR journal. 2003; 44(3):197-205.

43. Bufalari A, Adami C, Angeli G, Short, C. E. Pain assessment in animals. Veterinary research communications. 2007; 31:55-58.

44. Reid J, Nolan A M, Hughes J M L, Lascelles D, Pawson P, Scott E M. Development of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score. Animal welfare- potters bar then wheathamsted. 2007; 16: 97.

45. Lamont L A, Mathews K A. Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, and analgesic adjuvants. Lumb & Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia. 2007; 241-271.

46. Bergadano A, Andersen O K, Arendt-Nielsen L, Theurillat R, Thormann W, Spadavecchia C. Plasma levels of a low-dose constant-rate-infusion of ketamine and its effect on single and repeated nociceptive stimuli in conscious dogs. The Veterinary Journal. 2009; 182(2): 252-260.

47. Plumb D C. Plumb's veterinary drug handbook. Plumb's veterinary drug handbook. (Ed. 8), 2015: 164-167, 172-176, 198-201, 691-704.

48. Papich M G. Saunders handbook of veterinary drugs. 2007: 85-91.

49. Duke-Novakovski T, Seymour G. BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. John Wiley & Sons, 2016.

50. Ramsey I. BSAVA small animal formulary (No. Ed. 7). British Small Animal Veterinary Association, 2011: 64-88.

42 52. Ueyema Y, Waselau A C, Wiese A J, Muir W W. Anesthetic and cardiopulmonary effects of intramuscular morphine, medetomidine, ketamine injection in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia. 2008; 35(6): 480-487.

53. Kaka U, Saifullah B, Abubakar A A, Goh Y M, Fakurazi S, Kaka A, Chen H C. Serum concentration of ketamine and antinociceptive effects of ketamine and ketamine-lidocaine infusions in conscious dogs. BMC Veterinary Research. 2016; 12(1): 198.

54. Minville V, Fourcade O, Girolami J P, Tack I. Opioid-induced hyperalgesia in a mice model of orthopaedic pain: preventive effect of ketamine. British journal of anaesthesia. 2010; 104(2): 231-238. 55. Solano A M, Pypendop B H, Boscan P L, Ilkiw J E. Effect of intravenous administration of ketamine

on the minimum alveolar concentration of isoflurane in anesthetized dogs. American journal of veterinary research. 2006; 67(1):21-25.

56. Enouri S S, Kerr C L, McDonell W N, Dyson D H. Cardiopulmonary effects of anesthetic induction with thiopental, propofol, or a combination of ketamine hydrochloride and diazepam in dogs sedated with a combination of medetomidine and hydromorphone. American journal of veterinary research. 2008; 69(5): 586-595.

57. Sams L, Braun C, Allman D, Hofmeister E. A comparison of the effects of propofol and etomidate on the induction of anesthesia and on cardiopulmonary parameters in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia. 2008; 35(6): 488-494.

58. Suarez M A, Dzikiti B T, Stegmann F G, Hartman M. Comparison of alfaxalone and propofol administered as total intravenous anaesthesia for ovariohysterectomy in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 2012; 39(3): 236-244.

59. Keates H, Whittem T. Effect of intravenous dose escalation with alfaxalone and propofol on occurrence of apnoea in the dog. Research in veterinary science. 2012; 93(2): 904-906.

60. Kuusela E, Raekallio M, Anttila M, Falck I, Molsa S, Vainio O. Clinical effects and pharmacokinetics of medetomidine and its enantiomers in dogs. Journal of veterinary pharmacology and therapeutics. 2000; 23(1):15-20.

61. Ko J C, Fox S M, Mandsager R E. Sedative and cardiorespiratory effects of medetomidine, medetomidine-butorphanol, and medetomidine-ketamine in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2000; 216(10):1578-1583

43 63. Talukder, M. H., Hikasa, Y. Diuretic effects of medetomidine compared with xylazine in healthy

dogs. Canadian Journal of Veterinary Research. 2009; 73(3): 224.

64. Monteiro E R, Junior A R, Assis H M Q, Campagnol D, Quitzan J. G. Comparative study on the sedative effects of morphine, methadone, butorphanol or tramadol, in combination with acepromazine, in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia 2009; 36(1): 25-33.

65. Shih A C, Robertson S, Isaza N, Pablo L, Davies W. Comparison between analgesic effects of buprenorphine, carprofen, and buprenorphine with carprofen for canine ovariohysterectomy. Veterinary anaesthesia and analgesia. 2008; 35(1): 69-79.

66. Johnson R E, Fudala P J, Payne R. Buprenorphine: considerations for pain management. J Pain Sympt Mgmt. 2005; 29:297–326

67. Lutfy K, Cowan A. Buprenorphine: a unique drug with complex pharmacology. Current Neuropharmacology. 2004; 2: 395–402.,

68. M´egabane B, Hreiche R, Pirnay S, Marie N, Baud F J. Does high-dose buprenorphine cause respiratory depression?: possible mechanisms and therapeutic consequences. Toxicological Reviews. 2006; 25: 79–85.

69. Slingsby L S, Taylor P M, Waterman-Pearson A E. Effects of two doses of buprenorphine four or six hours apart on nociceptive thresholds, pain and sedation in dogs after castration. Veterinary Record. 2006;159:705-711

70. Slingsby L S, Taylor M P, Murrell J C. A study to evaluate buprenorphine at 40 μg kg− 1 compared to

20 μg kg− 1 as a post‐operative analgesic in the dog. Veterinary anaesthesia and analgesia. 2011; 38(6): 584-593.

71. Ko J C, Freeman L J, Barletta M, Weil A B, Payton M E, Johnson B M, Inoue T. Efficacy of oral

transmucosal and intravenous administration of buprenorphine before surgery for postoperative analgesia in dogs undergoing ovariohysterectomy. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2011; 238(3): 318-328.

72. Slingsby L S, Taylor P M, Murrell J C. A study to evaluate buprenorphine at 40 mg kg (-1) compared to 20 mg kg (-1) as a post-operative analgesic in the dog. Vet Anaesth Analg. 2011; 38(6):584–593 73. Moll X, Fresno L, Garcia F, Prandi D, Andaluz A. Comparison of subcutaneous and transdermal

administration of buprenorphine for pre-emptive analgesia in dogs undergoing elective ovariohysterectomy. The Veterinary Journal, 187(1), 124-128.