Comune di Jesi Allegato C2
LOTTO N. 1
SCHEDA DI OFFERTA TECNICA POLIZZA ALL RISKS PATRIMONIO
Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _________________________, il _________________, residente nel Comune di ____________________________, Provincia _______________, Stato _____________________,
Via/Piazza _______________________________________________________, in qualità di
rappresentante legale
procuratore giusta _________________________________1
della ______________________________________________________________, con sede nel Comune di ______________________, Provincia ____________________________, Stato_____________________________, Via/Piazza ______________________________, con codice fiscale numero ______________________________ e con partita I.V.A. numero ______________________________, telefono .___________________, fax _________________;
(BARRARE LA CATEGORIA DI INTERESSE)
dichiara di accettare integralmente il capitolato posto a base di gara (Allegato C1) OPPURE
dichiara di accettare il capitolato posto a base di gara (Allegato C1), salvo le varianti di seguito proposte
n. var. tipo (*) variante
1
2
3
4
1
Indicare gli estremi della procura che deve necessariamente essere allegata in originale o copia conforme;
Comune di Jesi Allegato C2
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Pag.2
LEGENDA (*) Tipo
Indicare come segue:
PTa - Variante limitativa alle Condizioni di garanzia
PTb - Variante limitativa ai Limiti di indennizzo e livelli di franchigia
PTc – Variante limitativa e condizioni di recesso e/o proroghe DATA___________________
TIMBRO E FIRMA
