ALLEGATO 3
Partecipazione al conferimento di incarico di esperto in fisica medica/esperto qualificato - autodichiarazione.
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a _______________________ il _______________________ residente nel Comune di ___________________________________ Provincia _____________________
Via ________________________________________ Tel. ____________________
e-mail _____________________________ codice fiscale ___________________
Partita Iva __________________________
in nome e per conto proprio e/o della ditta che rappresenta (come da allegato 1) consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli at
DICHIARA
- Di essere in possesso del Diploma di Laurea in Fisica, conseguita presso l’Università di _____________________________ il ______________ ;
- Di essere in possesso della specializzazione in Fisica sanitaria o equipollente _____________________ conseguita presso __________________________ il _________________, correlata al contenuto della prestazione richiesta;
- (oppure, in alternativa) di essere in possesso del Diploma di Laurea in Fisica, Chimica ed Ingegneria conseguita presso l’Università di _____________________________ il ______________ e di aver svolto, alla data di entrata in vigore del D. 187/2000, in strutture del SSN o in strutture accreditate, almeno 5 anni di servizio nella disciplina di fisica sanitaria o nelle discipline equipollenti;
- Di essere iscritto nell’elenco nominativo degli esperti qualificati istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali – Direzione Generale della Tutela delle condizioni di lavoro;
- Di essere cittadino/a italiano/a o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
- Di godere dei dirit civili e politici;
- Che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna o provvedimenti riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscrit nel casellario giudiziale;
- Di non avere in corso situazioni penali pendenti collegate ad errori o inadempienze gravi nell'ambito della propria atvità, per effetto delle quali ne possa conseguire l'inabilitazione all'esercizio dell'atvità stessa;
- L’assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell’interessato;
- L'insussistenza di incompatibilità circa l'esecuzione dell'atvità di cui all'oggetto;
- L'assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
- Di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;
- Di non avere contenziosi civili e/o amministrativi pendenti nei confronti dell’INAIL;
- Di essere in regola con le norme disciplinanti l'atvità in oggetto;
- Di dare garanzia della reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere;
- Di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri in essa contenuti;
- Di rispettare la riservatezza su dati, situazioni o su quanto venga a conoscere in conseguenza dell'opera svolta. Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, dichiara altresì di impegnarsi a non divulgare det elementi, anche a fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell'INAIL
- Di impegnarsi a comunicare ogni eventuale variazione dovesse intervenire nelle situazioni sopra dichiarate, nel periodo di vigenza dell’incarico, se conferito, o nel periodo di validità della graduatoria.
In fede
Lì ________________________________
Firma _____________________________
N.B. La firma in calce alla dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di valido documento di identità del dichiarante.
