Allegato 1/A - domanda di partecipazione
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: Procedura negoziata, senza bando, ai sensi dell’art. dell'art.1, comma 2, lettera b) del d.l. n. 76/2020, per la fornitura, suddivisa in n. 3 lotti, di “Campionatori, cicloni, calibratori e relativi accessori e materiale di consumo”.
Il sottoscritto ……… nato a ………... il
………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .
……… con sede in ………, codice fiscale n.
………, partita Iva ……….,
chiede
che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura in oggetto, CIG , in qualità di:
(barrare la casella)
impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);
società (specificare tipo)
………..
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.
b) del d.lgs. 50/2016)
indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
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Allegato 1/A
Procedura negoziata, senza bando, ai sensi dell’art. dell'art.1, comma 2, lettera b) del d.l. n. 76/2020, per la fornitura, suddivisa in n. 3 lotti, di “Campionatori, cicloni,
calibratori e relativi accessorie materiale di consumo”. 1
Allegato 1/A - domanda di partecipazione
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):
tipo orizzontale
costituito
non costituito
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le
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Allegato 1/A
Procedura negoziata, senza bando, ai sensi dell’art. dell'art.1, comma 2, lettera b) del d.l. n. 76/2020, per la fornitura, suddivisa in n. 3 lotti, di “Campionatori, cicloni,
calibratori e relativi accessorie materiale di consumo”.
Allegato 1/A - domanda di partecipazione comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
indirizzo pec: ………..
indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..
autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.
2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;
firma digitale del legale rappresentante
In caso di RTI/Consorzi deve essere sottoscritta da tutte le imprese
N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 12.1 del disciplinare di gara.
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Allegato 1/A
Procedura negoziata, senza bando, ai sensi dell’art. dell'art.1, comma 2, lettera b) del d.l. n. 76/2020, per la fornitura, suddivisa in n. 3 lotti, di “Campionatori, cicloni,
calibratori e relativi accessorie materiale di consumo”.
