• Non ci sono risultati.

Allegato 1/A - domanda di partecipazione

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Condividi "Allegato 1/A - domanda di partecipazione"

Copied!
4
0
0

Testo completo

(1)

All'Inail

Direzione centrale acquisti

Oggetto: Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del codice dei contratti pubblici per la conclusione di un accordo quadro per l’affidamento del noleggio a domicilio di apparecchiature elettromedicali per la magnetoterapia e/o per l’emissione di campi elettromagnetici pulsanti (cemp)

CUI 01165400589201900655 CIG 8371488271

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .

……… con sede in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….,

chiede

che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta in oggetto, Lotto/i ………, in qualità di:

(barrare la casella)

impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

società (specificare tipo)

………..

consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016)

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo Pagina

1

Allegato 1/A

Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del codice dei contratti pubblici per la conclusione di un accordo quadro per l’affidamento del noleggio a domicilio di apparecchiature elettromedicali per la magnetoterapia e/o per l’emissione di campi elettromagnetici pulsanti (cemp)

1

(2)

………….………..…...

consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

tipo orizzontale

costituito

non costituito

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo

………..……..…..……

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………....

mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

Pagina

2

Allegato 1/A

Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del codice dei contratti pubblici per la conclusione di un accordo quadro per l’affidamento del noleggio a domicilio di apparecchiature elettromedicali per la magnetoterapia e/o per l’emissione di campi elettromagnetici pulsanti (cemp)

(3)

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo

………..……..…..……

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………....

aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo

………..……..…..……

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………....

GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo

………….………..…...

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo

………..……..…..……

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo

………....

A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:

1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

Pagina

3

Allegato 1/A

Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del codice dei contratti pubblici per la conclusione di un accordo quadro per l’affidamento del noleggio a domicilio di apparecchiature elettromedicali per la magnetoterapia e/o per l’emissione di campi elettromagnetici pulsanti (cemp)

(4)

indirizzo pec: ………..

indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..

autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

3) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al paragrafo 22 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11, del d.lgs. 50/2016 e del decreto del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti del 2 dicembre 2016 (pubblicato sulla G.U. n. 20 del 25 gennaio 2017), emanato in attuazione dell'art.

73, comma 4, del d.lgs. n. 50/2016.

firma digitale del legale rappresentante

In caso di RTI/Consorzi deve essere sottoscritta da tutte le imprese Pagina

4

Allegato 1/A

Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del codice dei contratti pubblici per la conclusione di un accordo quadro per l’affidamento del noleggio a domicilio di apparecchiature elettromedicali per la magnetoterapia e/o per l’emissione di campi elettromagnetici pulsanti (cemp)

(5)

N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 14.1 del disciplinare di gara.

Pagina

5

Allegato 1/A

Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del codice dei contratti pubblici per la conclusione di un accordo quadro per l’affidamento del noleggio a domicilio di apparecchiature elettromedicali per la magnetoterapia e/o per l’emissione di campi elettromagnetici pulsanti (cemp)

Riferimenti

Documenti correlati

autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni. 2) di essere informato che

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi di ristorazione, mensa in self- service, bar/tavola fredda ed erogazione di alimenti e bevande mediante distributori

Allegato 1/A Domanda di partecipazione. b) del Codice dei contratti pubblici, per l'affidamento dei lavori di manutenzione straordinaria per l'installazione di impianto

445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in

l’istituto IIS "V.Capirola “ al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto

2.5) che nei propri confronti non è stato pronunciato alcun provvedimento di interdizione, inabilitazione ,fallimento e/o che non sono in corso procedimenti

(le dichiarazioni di cui al n. 3 devono essere rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016, anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori).. 4.