TAGETE 2-2008 Year XIV
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LESIONE DEL NERVO ALVEOLARE INFERIORE E NECROSI DELLA MUCOSA PALATINA IN IMPLANTOLOGIA. CASE REPORT
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r. Daniele Manfredini*, Dr. Marco Brady Bucci**, Dr. Fabrizio Montagna* **, Dr.
Emilio Nuzzolese*** *
Le lesioni del nervo alveolare inferiore (NAI), conseguenti al posizionamento di impianti, rappresentano complicazione rare che comporta problemi sensoriali (anestesia, disestesia, parestesia) a carico dell’emilabbro inferiore e della zonma mentoniera (1).
Il meccanismo eziopatogenetico delle lesioni neurologiche è costituito dalla compressione e dalla sezione del tronco nervoso (NAI).
In presenza di sintomatologia neurologica l’approccio terapeutico di scelta consiste nella rimozione dell’impianto per migliorare le possibilità di recupero, sino alla restituito ad integrum in alcuni casi (2).
*TMD Clinic, Department of Maxillofacial Surgery, University of Padova, Italy
**Private Practice, La Spezia, Italy
***School of Dentistry, University of Cagliari, Italy
****Forensic Odontologist, Bari
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2 In particolare la decompressione trova indicazione nei casi di sezione del tronco nervoso parcellare (assonotemesi) o completa (neurotemesi), complicanza con prognosi e sintomatologia più severa nei confronti della compressione esterna, eventualità più frequente che si realizza in assenza di interruzione della guaina mielinica (3).
Il presente articolo descrive un caso di malposizionamentro di impianti nell’emimandibola destra con conseguente sintomatologia neurologica, associato a necrosi della fibromucosa palatina, zona donatrice di prelievo per innesto connettivale eseguito per migliorare le condizioni della mucosa perimplantare durante la fase protesica.
In particolare vengono affrontati i problemi relativi alla gestione del rischio clinico e agli aspetti medico-legali.
Descrizione del caso
A seguito del posizionamento di tre impianti in zona mandibolare destra residuava anestesia dell’emilabbro, della mucosa vestibolare e dei denti omolaterali. Gli impianti apparivano correttamente posizionati nei confronti del nervo alveolare inferiore; ma sull’ortopantomografia risultava evidente il profilo della osteotomia con fresa, che si
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3 sovrapponeva in più punti all’immagine radiologica del canale alveolare, a testimoniare neurotmesi multiple (fig 1).
In fase di riabilitazione protesica veniva effettuato un innesto connettivale perimplantare, mediante prelievo dall’emipalato destro; che esitava in una necrosi estesa delle fibromucosa palatina (fig 2).
Successivi interventi di cruentazione ossea non riuscivano a promuovere la guarigione; si determinava limitata area la necrosi dell’osso palatino, risolto a distanza di un anno con osteoplastica e lembo peduncolato a trasporto laterale.
Clinica e risk management
Le lesioni del nervo alveolare inferiore rappresentano, comunque, una evenienza frequente (un terzo della casistica medico legale in implantologia), costantemente riconducibili a errori intraoperatori.
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4 Attualmente la maggior parte degli operatori considera sufficiente nella maggior parte dei casi eseguire la progettazione implantare sulla base di ortopatomografie, minimizzando l’esposizione radiologica a tomografie computerizzate.
I sistemi implantari moderni, inoltre, presentano strumentari con tacche di misurazione della profondità e stop meccanici, per evitare errori in corso di posizionamento.
Le valutazioni cliniche inerenti le lesioni del nervo alveolare inferiore in implantologia afferiscono sia alla prevenzione, che alla gestione delle lesioni (4).
In base all’esperienza medico-legale si deducono le seguenti raccomandazioni per la gestione clinica delle lesioni neurologiche iatrogene (5):
- mantenere una distanza non inferiore ad 1 mm tra apice dell’impianto e canale mandibolare per evitare lesioni dirette da parte degli strumenti; mentre una distanza di 2 mm è in grado di evitare danni indiretti (compressione da dislocazione di frammenti ossei, emorragie ed edema intraossei)
- individuare la causa di persistenti anestesie postoperatorie che non richiedono misure terapeutiche (trazione dei lembi, compressione da parte di strumenti, iniezioni nel tronco nervoso)
- in caso di contatto tra nervo e fixture rimuovere (o svitare) l’impianto entro poche ore o giorni, per non ostacolare il potenziale rigenerativo nervoso
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5 - in presenza di ipo-anestesie e parestesie le terapie farmacologiche
(corticosteroidi, vit B, neurotrofici) e fisiche (TENS, soft laser) non sono efficaci nel favorire la rigenerazione
- la ripresa funzionale di sensibilità e motilità avviene in 1-6 mesi in relazione alla gravità della lesione; situazioni con mantenimento parziale delle sensibilità evolvono favorevolmente in 2-3 mesi; sintomi persistenti oltre i 3-6 mesi presentano ridotte possibilità di restitutio ad integrum; la lesione va ritenuta stabilizzata dopo 8-12 mesi (postumo passibile di valutazione)
- in presenza di disestesie terapie famacologiche (carbamazepina, baclofene) sono utili nel ridurre la frequenza e l’intensità degli episodi nevralgici; inoltre le disetesie, dopo una prima fase irritativi, tendono ad evolvere in atrofia del tronco nervoso
- in caso di persistenza di gravi sintomatogia algiche considerare la neurolisi chirurgica (efficace in circa il 50%) e la termocoagulazione stereotattica del ganglio di Gasser (esito anestesia del viso)
Un frequente errore da evitare consiste nella rimozione a distanza dell’impianto (non infrequentemente eseguita da successivi operatori dopo osteointegrazione); azione inutile ai fini del recupero funzionale, che rappresenta una ulteriore lesione, paragonabile alla avulsione di un elemento dentario sano (6).
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6 Le necrosi del palato dovute a lesioni delle arterie palatine sono infrequenti in odontoiatria, dove si utilizzano lembi a spessore parziale e zone di incisione definite. I pochi casi riportati sono relativi a episodi di vasospasmi prolungati secondari a reazioni idiopatiche ai vasocostrittori o alla pressione idrostatica dell’anestetico.
Valutazione medico-legale
La valutazione delle lesioni neurologiche non presenta problemi sia in merito al nesso di causalità, che al profilo certo di responsabilità professionale e alla quantificazione del danno permanente (5,7-9).
Mentre la necrosi palatina rappresenta una rara complicanza dovuta a vasocostrizione prolungata, che, per imprevedilità e impreveniibilità esclude il diritto al risarcimento.
Figura 1 – Ortopantomografia dopo l’esecuzione di innesto d’osso (a), posizionamento degli impianti (b)
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7 Figura 1 – a
Figura 1 – b
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8 Figura 2 – Necrosi del palato a breve distanza dall’intervento e nella evoluzione (c,d,e,f)
Figura 2 – c
Figura 2 – d
BIBLIOGRAFIA References
1. Pogrel MA, Thamby S. The etiology of altered sensatin in the inferior alveolar, lingual, and mental nerves as a result of dental treatment. J Calif Dent Assoc 1999; 27: 534-8.
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9 2. Meyer RA. Applications of microneurosurgery to the repair of trigeminal nerve
injuries. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1992; 4: 405-14.
3. LaBanc JP, Van Boven RW. Surgical management of inferior alveolar nerve injuries. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1992; 4: 425-37.
4. Rajchel J, Ellis E, Fonseca RJ. The anatomical location of the mandibular canal: its relationship to the sagittal ramus osteotomy. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1986; 1: 37-47.
5. Zuniga JR, Meyer RA, Gregg JM, Miloro M, Davis LF. The accuracy of clinical neurosensory testing for nerve injury diagnosis. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56:
2-8.
6. Donoff RB. Nerve regeneration: basic and applied aspects. Crit Rev Oral Biol Med 1995; 6: 18-24.
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pp 31-60.
9. Merskey H, Bogduk N (Eds). Classification of chronic pain. 2nd ed. IASP Press, Seattle, 1994. pp 209-14.
