ULSS N. 7 “PEDEMONTANA”
CENTRO SANITARIO POLIFUNZIONALE DI THIENE SERVIZIO DI MEDICINA DELLO SPORT
Scheda conoscitiva dell’atleta ai fini del rilascio dell’idoneità sportiva Da consegnare debitamente compilata al momento della visita
Cognome Nome
Nato a Il
Residente a Via N°
Tessera Sanitaria N° Telefono
Documento identità (carta identità o patente) di atleta o genitore (per i minorenni)
C.I. o PAT n° Data rilascio Autorità
Sport per cui è richiesta l'idoneità agonistica Questo sport viene praticato da quanti anni?
Per quante ore di allenamento settimanali?
Attualmente pratica qualche altro sport?
Se sì, per quante ore settimanali?
In passato ha praticato altri sport?
Per quanti anni?
NOTIZIE RIGUARDANTI LA FAMIGLIA
Indicare se tra i familiari (madre, padre, fratelli, nonni, zii, cugini) qualcuno e chi soffre o ha sofferto di una o più delle malattie sottoelencate:
Morte improvvisa (Prima dei 45 anni) Malattie di cuore/Cardiopatie
Infarto miocardico Angina
Ipertensione Ictus cerebrale Colesterolo alto Trigliceridi elevati Diabete
Allergopatie (Rinite/Asma) Tumori
Malattie della tiroide
NOTIZIE RIGUARDANTI L'ATLETA
E' già stato sottoposto a visite per l’attività agonistica? SI NO
Se Sì, è mai stato dichiarato non idoneo? SI NO
Le è mai stato riscontrato durante una visita medica:
Malattie cardiache SI NO
Soffio cardiaco SI NO
Ipertensione arteriosa SI NO
Aritmie cardiache SI NO
Durante la sua vita ha mai accusato:
Dolore o costrizione al petto SI NO
Irregolarità del battito cardiaco SI NO
Sensazione di battito mancante SI NO
Affaticamento sproporzionato allo sforzo SI NO
Svenimento SI NO
Vertigine/capogiri SI NO
Attualmente sta assumendo farmaci? SI NO
Se sì indichi quali
SOFFRE O HA MAI SOFFERTO DI:
Malattie dell’infanzia (morbillo,parotite,varicella,rosolia,etc.) SI NO
Ricoveri in ospedale? (per quale motivo?) SI NO
Interventi chirurgici (se sì quali?) SI NO
Tonsilliti frequenti SI NO
Malattia reumatica (Reumatismo Articolare Acuto) SI NO
Broncopolmonite SI NO
Asma da sforzo SI NO
Asma bronchiale (allergico?) SI NO
Rinite allergica SI NO
Allergia alimentare SI NO
Allergia a farmaci SI NO
Meningite SI NO
Epatite virale SI NO
Sangue nelle urine SI NO
Malattie renali SI NO
Malattie del sangue SI NO
Diabete SI NO
Colesterolo alto/trigliceridi elevati SI NO
Malattie della tiroide (Ipo/Ipertiroidismo) SI NO
Epilessia SI NO
Lussazioni SI NO
Fratture SI NO
Distorsioni SI NO
Strappi muscolari SI NO
Lesioni meniscali SI NO
Lesioni ai legamenti SI NO
Tendiniti SI NO
Trauma cranico SI NO
Fa uso di occhiali o lenti a contatto SI NO
Se sì per quale motivo ?
Miopia SI NO
Astigmatismo SI NO
Ipermetropia SI NO
Fuma? (Quante sigarette al giorno?) SI NO
Beve alcolici? SI NO
E' stato dichiarato idoneo al servizio militare? SI NO
Prima mestruazione anni di età?
Mestruazione più recente?
Informato sui diritti e sui limiti di cui alla legge sulla privacy 675/96, testo consolidato con il D.lg. n° 467 del 28/12/2001 e successivo D.lg. 196/03 del 30/06/2003, concernente “la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, esprimo il mio consenso e autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali, esclusivamente ai fini di diagnosi, cura e prevenzione.
Informato sulle modalità di esecuzione, acconsento di sottopormi agli accertamenti previsti dal DPR 18/02/1982 per il rilascio del certificato di idoneità sportivo agonistica.
DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA AI SENSI DELLA CIRC. REG. VENETO N° 25694 DEL 20-06-86 Il sottoscritto (o genitore in caso di minore) dichiara di avere informato il medico delle sue attuali condizioni psico-fisiche e delle sue precedenti patologie. Dichiara di non avere in sospeso accertamenti presso altre strutture pubbliche o private accreditate. Dichiara inoltre che quanto esposto nel questionario corrisponde a verità.
Data____/___/_____
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Firma dell’atleta o di entrambi i genitori (per i minorenni)
