Protocolli di sorveglianza in senologia
Dr.ssa Rita Vacondio
Reggio Emilia, 12 maggio 2017
*Imola e Cesena
maggio 2017:1007 donne
MMG MEDICO SPECIALISTA
SCREENING
111
1 Età
2 Profilo (1,2,3)
3 Densità mammaria (?)
Nell’impostare un protocollo di sorveglianza per i soggetti ad alto rischio famigliare si devono tenere comunque in considerazione alcuni punti essenziali:
- l’età di insorgenza è spostata verso le classi più giovani (generalmente
premenopausali), proprio ove i programmi di screening per la popolazione generale sono di difficile attuazione;
- il rischio all’esposizione a radiazioni ionizzanti è maggiore nella popolazione più giovane e i soggetti portatori di mutazione potrebbero avere anche una maggiore suscettibilità a causa della ipotizzata minor capacità di riparare i danni cellulari radioindotti;
- la riconosciuta scarsa sensibilità della mammografia nelle mammelle ”dense”, tipiche dell’età giovanile;
- le caratteristiche morfobiologiche dei tumori BRCA: alta velocità di crescita con frequente riscontro di tumori intervallari nei normali programmi di
sorveglianza ed elevata percentuale di metastasi linfonodali anche nel caso di tumori T1.
Per tutti questi motivi, si ritiene che i soggetti ad alto rischio famigliare
necessitino di un protocollo di sorveglianza intensivo, anche prendendo in considerazione la proposta di procedure diagnostiche più costose in
termini sia” economici” sia di”rischio”, inteso come aumento dei falsi
positivi.Tra le procedure diagnostiche la RM ha dimostrato essere un esame insostituibile nei programmi di sorveglianza dei soggetti ad alto rischio
famigliare.
Linee guida FONCAM 2016
Come la popolazione generale segue i normale protocolli di prevenzione.
Per le donne di età 45-74 aa mammografia come da protocollo di screening .
Per le donne di età 40-45 aa mammografia annuale.
Profilo 3 con mutazione genetica (BRCA1/2) accertata o senza mutazione genetica accertata con lifetime risk > 30% (calcolato secondo modello Tyrer-Cuzick) GESTITO DALL’HUB:
< 25 a. La proposta del test genetico viene fatta solo se ci sia un caso < 29 a.
Solo nel caso in cui sia stata accertata positività genetica si prevede visita + ecografia semestrale
25-34 a. visita + ecografia semestrale + RM annuale
35-49 a. visita + ecografia semestrale + mammografia annuale + RM annuale 50-69 a. visita + mammografia annuale + RM annuale + ecografia intermedia a sei mesi dalla mammografia.
70-74 a. (percorso screening) mammografia biennale
35-54 a. visita+ecogr semestrale+mammogr annuale+RM annuale
55-69 a. visita +ecografia semestrale +mammografia annuale
Profilo 3 senza mutazione genetica accertata con lifetime risk < 30%
(calcolato secondo modello Tyrer-Cuzick) GESTITO DALLO SPOKE:
25-34 a. visita + ecografia semestrale
35-49 a. visita + mammografia annuale + ecografia intermedia a sei mesi dalla mammografia.
50-69 a. visita + mammografia annuale.
70-74 a. (percorso screening) mammografia biennale
35-59 a. visita +mammog annuale +ecogr a sei mesi dalla mammogr
60-69 a. visita+mammografia annuale
mammografia ecografia
RM
E’ l’unico esame proponibile per la diagnosi precoce nelle donne asintomatiche; i programmi di screening eseguiti negli ultimi 30 anni, basati sulla sola mammografia, hanno ridotto la mortalità per tumore della mammella di circa il 30 % nella popolazione
invitata e fino al 50% nelle donne che si sono sottoposte all’esame.
Ha una sensibilità dell’80-85% che si riduce tuttavia in seni densi . E’ l’unica metodica in grado di rilevare la presenza di
microcalcificazioni spesso legate ad un CDIS.La tomosintesi ,un sistema applicato al mammografo digitale, esaminando la
mammella attraverso singole sezioni sottili, ne aumenta la sensibilità e la specificità.
Limiti della mammografia è l’utilizzo di raggi X, con conseguente
rischio biologico, benché minimo e tendente ad azzerarsi verso i
40 anni.
Il tubo catodico compie un arco di rotazione (da ± 8 a ± 30°) rispetto all’asse verticale raccogliendo una serie di “proiezioni”
della mammella sotto diversi angoli, mentre rimangono fermi la mammella ed il detettore
La dose di una TOMO è sostanzialmente sovrapponibile a quella di una MX standard
Tomo AGD ~ 1,6 mGy (~ 7%)R M L O s e q u e n c e L M L O s e q u e n c e R M L O s e q u e n c e L M L O s e q u e n c e
2. Slabs (1 cm)
3. V-Preview (immagine 2D “sintetica”) 1.
Planes
TOMOSINTESI
Le immagini vengono rielaborate con un algoritmo analogo a quello impiegato in TC
• Principio:
acquisire multiple proiezioni a bassa dose della
mammella mediante un movimento angolare del tubo radiogeno e, successivamente, mediante software dedicati determinare una ricostruzione pseudo‐tridimensionale della mammella.
Scopo:
aumentare la SENSIBILITA’ del test riducendo gli effetti di sovrapposizione che possono comportare un
mascheramento o misconoscimento delle lesioni neoplastiche della mammella;
aumentare la SPECIFICITA’ del test riducendo i dubbi/sospetti che questi fenomeni di
sovrapposizione talora determinano.
Visibili SOLO in TOMO
Multifocal and multicentric
Limiti:
Bassa sensibilità
Operatore dipendente
Vantaggi:
Nessun danno biologico Guida per prelievi
cito/istologici
Incrementa la sensibilità della mgx *
*L’esame ecografico in associazione alla mammografia ne
incrementa la sensibilità (90%) ma soprattutto la specificità (98%).
L’indagine ha un’elevata sensibilità (95- 100% per i carcinomi infiltranti e 80% per i carcinomi in situ) ma una bassa
specificità (80%).Non deve essere
eseguita in assenza di altre metodiche di
I° livello (mgx,eco).
1.5 T MRI CAD post processing
•
T2w Fat suppressed
•
T1w Dynamic contrast enhanced (1+8 acquisitions, temporal resolution: ~ 1’ )
•
DWI
CAD processing
RM
CDI G3
Paz di 52 anni
CDI G3
Pre nac
Post nac
Pre nac
Post nac
Paz 49 anni
Donna di 31 a con predisposizione alla S.di Lynch
CDI G3 triplo neg
Pre nac
Post nac
Il limite “operatore dipendente” della Ecografia hand‐hold (HHUS) viene standardizzata con l’ABUS, che permette riproducibilità e valutazione 3D su workstation
983 pazienti includendo check‐up di routine, follow‐up, stadiazoni preoperatorie, studio noduli palpabili o reperti sospetti all’MX o HHUS
Agreement (k coeff) ABUS/HHUS = 0.31 – ABUS/MX = 0.25
ABUS può esser un nuovo strumento di screening aggiunta alla MX
Sensibilità Specificità VPP VPN
ABUS 84 % 85 % 27 % 99 %
CESM examination consisted in a pair of low and high energy exposures for each mammographic view, combined to visualize lesions with contrast up-take
1.5 ml/Kg 350 mg/ml
iodine OPTIRAY
(Covidien)
MLO
Breast compression
Low
Energy High
Energy High
Energy Low
Energy Contrast
Uptake Contrast
Uptake CC
Breast compression
Contrast Medium IV Injection
2 min
0 min 4 min
Dromain C et al., Eur Radiol, 2009
MAMMOGRAFIA CON MDC
Pre - NAC During NAC Post - NAC
Partial
Responder
47‐year‐old woman with 25‐mm Invasive Ductal G2 Carcinoma in left breast
41‐year‐old woman with 27‐mm Invasive Ductal G3 Carcinoma in left breast
Pre - NAC During NAC Post - NAC
US
