ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE UNICA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL D.P.R.

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1 All. 1

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE UNICA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

AL COMUNE DI BRICHERASIO UFFICIO SEGRETERIA PIAZZA SANTA MARIA 11 10060 BRICHERASIO VIA PEC: bricherasio@pcert.it

Oggetto: APPALTO DEL NOLEGGIO DI N. 2 FOTOCOPIATRICI PER GLI UFFICI COMUNALI - PERIODO 01/05/2022– 31/12/2025

CIG: Z4135A16F4

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione Il sottoscritto

_______________________________________________________________________ nato a __________________________ il ______________ cod. fisc. ____________________

residente a _______________________________________________________

in via __________________________________________ n. __________ c.a.p. __________

in qualità di (crocettare):

Legale rappresentante

Procuratore (deve essere obbligatoriamente allegata copia della procura dalla quale si evincano i poteri di impegnare validamente l’impresa)

Altro (specificare)

______________________________________________________________________

dell’Impresa concorrente:

___________________________________________________________________

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2

con sede a: ____________________________________________________________________

in Via ______________________________________ n. ___________ c.a.p. _______________

codice fiscale ___________________________ P. IVA ____________________________

Telefono _______________________________ Telefax _______________________________

Indirizzo e-mail ________________________________________________________________

Indirizzo Pec ___________________________________________________________________

con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta,

CHIEDE

di partecipare alla procedura di gara per l’appalto dei servizi di cui all’oggetto, come:

impresa singola

Oppure

capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:

orizzontale verticale misto

già costituito fra le seguenti imprese:

………...………..……..

………...………..…

Oppure

capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:

(3)

3 orizzontale

verticale misto

da costituirsi fra le seguenti imprese:

………...………..……..

Oppure

mandante (o impresa cooptata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. n 207/2010) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:

orizzontale verticale misto

già costituito fra le imprese:

………...………..……..

Oppure

mandante (o impresa cooptata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. n. 207/2010) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo

orizzontale verticale misto

da costituirsi fra le seguenti imprese:

………...………..……..

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a) iscrizione nel Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. con le seguenti indicazioni:

denominazione, forma giuridica, sede legale ed oggetto dell'attività, generalità degli amministratori e dei direttori tecnici risultanti dal certificato di iscrizione, indicazione dei soggetti cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, codice fiscale e partita IVA dell’operatore economico;

(per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza, secondo quanto specificato dall’allegato XVI al Codice degli Appalti, nel settore di attività che consente l’assunzione della concessione):

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4

b) domicilio eletto, numero di fax e la PEC ove saranno inviate tutte le comunicazioni – anche ai sensi dell’art. 76 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i., o richieste di integrazioni e chiarimenti, autorizzando espressamente la Stazione Appaltante ad utilizzare la PEC indicata per tutte le comunicazioni predette;

c) numeri di posizione INPS ed INAIL ed indicazione della relativa sede zonale degli Enti Previdenziali. In caso di più posizioni INPS ed INAIL, occorrerà indicare quella in cui ha sede l'attività principale dell'impresa;

d) codice di attività conforme ai valori dell'Anagrafe Tributaria (cinque cifre, indicate nell'ultima dichiarazione IVA);

e) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare per l’affidamento degli appalti pubblici previste dall’articolo 80 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i. ed in particolare:

e.1) di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un subappaltatore, per uno dei reati previsti dall’art. 80, comma 1, lettere a), b), b-bis), c), d), e), f) e g) del D.L.gs. 50/2016 e s.m.i.;

oppure

che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali________________________

_______________________________________________________________________________

(Devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

e.2) che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;

e.3) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti.

e.4) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3, del D. lgs.

50/2016 e s.m.i.;

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5

e.5) di non essere in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero che non è pendente procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.

oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale

- di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186 – bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di _______________________________________________________________________________

[inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc....]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione allegata i seguenti documenti: ___________________________________

Oppure

- di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186 – bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ____________ del __________: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione allega i seguenti documenti:

► relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;

► dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto;

►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di ausiliaria:

- attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 80 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;

- si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa

ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto;

- attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del Codice;

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6

►originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

e.6) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali - tali da rendere dubbia l’integrità o affidabilità dell’operatore economico – come definiti dall’art. 80 comma 5, lett. c), del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.

e.7) che non sussistono situazioni di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, del D. lgs. 50/2016 e s.m.i., ai sensi dell’art. 53, comma 14 del D.Lgs. 165/2001 e s.m.i ed ai sensi dell’art. 53, comma 16 ter del D.Lgs. 165/2001 e s.m.i;

e.8) che non sussiste distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento dell’operatore economico nella preparazione della procedura d'appalto - ai sensi dell'articolo 67 del D. lgs. 50/21016 e s.m.i.;

e.9) di non essere incorso nella sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (sospensione e/o interdizione temporanea dell'esercizio dell'attività imprenditoriale);

e.10) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti dei subappalti;

e.11) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;

e.12) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55.

e.13) (barrare l’ipotesi che ricorre)

la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel

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7

caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

Oppure

la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);

e.14 (barrare l’ipotesi che ricorre)

di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;

oppure

di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ma non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.

e.15) (barrare l’ipotesi che ricorre)

di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; in particolare:

di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.

f) di trovarsi nelle condizioni di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 – lettera/e

__________________ del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. ma il sottoscritto ha adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti, come risulta dalla seguente documentazione:

____________________________________________________________________________

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8

____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

g) che nei propri confronti non è stata comminata l’esclusione dalle gare d’appalto per due anni per gravi comportamenti discriminatori (per motivi razziali, etnici, nazionali o religiosi) ai sensi dell’articolo 44 del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 (“Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”);

h) che nei propri confronti non è stata comminata l’esclusione dalle gare fino a due anni per gravi comportamenti discriminatori nell’accesso al lavoro, ai sensi dell’art. 41 del D.Lgs. 11 aprile 2006 n. 198 (“Codice delle pari opportunità tra uomo e donna”);

i) che nei propri confronti non è stata comminata l’esclusione dalle gare fino a cinque anni per violazione dell’obbligo di applicare o di far applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti condizioni non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro della categoria e della zona ai sensi dell’art. 36 della l. 20 maggio 1970 n. 300 (Norme sulla tutela della libertà e dignità dei lavoratori, della libertà sindacale e dell’attività sindacale nei luoghi di lavoro e norme sul collocamento”);

l) che nei propri confronti non è stata comminata l’esclusione dalle procedure di affidamento per il periodo di un anno disposta ai sensi dell’art. 13, comma 4, della legge 11 novembre 2011, n. 180 (cd. Statuto delle imprese) per non essere stato in grado di dimostrare il possesso dei requisiti;

m) (crocettare l’ipotesi che ricorre)

 di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i.;

oppure

 di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i. ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine di presentazione dell’offerta;

n) che nei confronti dell’impresa concorrente o del dichiarante non sono state applicate, in via provvisoria, una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159;

o)  che l’impresa concorrente ed il dichiarante non sono sottoposti con provvedimento definitivo dell’Autorità Giudiziaria ad una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159;

oppure

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9

 che l’impresa concorrente od il dichiarante sono stati sottoposti con provvedimento definitivo dell’Autorità Giudiziaria ad una delle seguenti misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo

II del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 _____________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

e che, in ordine alle stesse

è

non è

intervenuta la riabilitazione

p) di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto ai sensi dell’art. 53, comma 16 – ter, del d.lgs. del 2001, n. 165;

q) che non sussistono rapporti di parentela entro il quarto grado, di convivenza di fatto o di altri vincoli anche di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti, con gli amministratori, il segretario generale, i dirigenti e gli incaricati di posizione organizzativa dell’ente;

r) di conoscere ed accettare espressamente tutte le condizioni che regolano l’appalto, contenute nel Capitolato Speciale, nello schema di contratto, nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nei relativi allegati

s) di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sulla esecuzione dei servizi, e sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

t) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi/lavori/forniture, nonché accettare tutte le condizioni contrattuali e le penalità;

u) di essere in possesso dei requisiti tecnico-professionali di cui al D.Lgs. 81/08, art. 26, di essere a conoscenza di tutti gli oneri conseguenti e di impegnarsi a redigere il proprio Documento di Valutazione dei rischi (se del caso);

v) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito)

Indicazione del concorrente al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo e assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE.

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w) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito)

che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa:

_______________________________________________________________________________

e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE.

Attesta che la

propria quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente:

________________________________________. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 45 del D.Lgs. 5, rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta e che le parti del servizio che verranno eseguite da ciascuna associata o consorziata sono quelle di seguito indicate:

________________________________________________________

x) (nel caso di soggetti riuniti o consorziati ai sensi dell’art. 45 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.) che le parti di servizio che verranno eseguite da ciascuna associata o consorziata sono quelle di seguito indicate:

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

y) (nel caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b)e c) del D.Lgs.50/2016 e s.m.i.)

di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato:

________________________________________________

___________________________________________________________________________

e che la composizione del consorzio è quella di seguito riportata:

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

z) (solo per le cooperative):

di essere iscritta all’Albo delle cooperative sociali di cui al D.M. 23.06.2004 istituito presso il Ministero delle attività produttive; che l’impresa intende subappaltare i seguenti servizi/lavori:

_______________________________________________________________________________

A tal fine indica la seguente terna di subappaltatori (art. 105 comma 6 D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.):

_______________________________________________________________________________

Si allegano le dichiarazioni delle imprese subappaltatrici attestanti il possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.

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aa) di possedere i seguenti requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnica- professionale indicati nel disciplinare di gara:

- n. 2 dichiarazioni bancarie rilasciate in modalità autocertificazione ai sensi del DPR 445/00 e smi che si allegano alla presente;

- i principali servizi prestati nell’ultimo triennio (2015-2017) precedente la data di pubblicazione

del bando sono i seguenti (indicare importi, date e

destinatari):_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________

si allegano alla presente le certificazioni a comprova di tale requisito;

bb) di promuovere la stabilità occupazionale del personale mediante il prioritario assorbimento del personale già impegnato nel servizio, ai sensi dell’art 50 del dlgs 50/16 e smi (art. 33 D. Lgs. 19/4/2017, n. 56).

cc) Per i concorrenti con idoneità plurisoggettiva e i consorzi:

dichiarazioni e documenti allegati

dd) dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento dei dipendenti pubblici approvato con DPR 62/2013 e del Codice di Comportamento dei dipendenti del Comune di Bricherasio e pubblicato sul sito istituzione dell'ente – Sezione Amministrazione Trasparente - e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori i suddetti codici, pena la risoluzione del contratto.

ee) in caso di aggiudicazione, di accettare l’eventuale esecuzione anticipata del contratto; in caso di aggiudicazione, il contraente appaltatore si impegna a dare comunicazione tempestiva alla stazione appaltante e alla Prefettura, di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa; il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 del c.c., ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 del c.p.;

ff) Il Sig. ________ dichiara, ai sensi dell'art. 53 comma 16 ter del d.lgs. 165/2001, che non sono stati assunti e non hanno svolto incarichi presso la Ditta ________________ dipendenti del Comune di Bricherasio cessati dal servizio.

gg) Il Sig. ____________ dichiara, ai sensi dell'art. 53 comma 14 del D.Lgs. 165/2001, l'insussistenza di situazioni anche potenziali di conflitto di interesse;

hh) accettare ed approvare i contenuti del “Patto di Integrità” approvato dalla Giunta Comunale di Bricherasio e disponibile presso il Sito amministrazione trasparente del Comune di Bricherasio;

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12

ii) di assumersi, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della L. 13/2010 e s.m.i.

jj) Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data FIRMA

N.B.

L’istanza di ammissione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore, con il volto chiaramente visibile.

N.B.: In caso di discordanza tra il presente modello e il disciplinare di gara, prevale il disciplinare di gara.

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AL COMUNE DI BRICHERASIO UFFICIO SEGRETERIA PIAZZA SANTA MARIA 11 10060 BRICHERASIO VIA PEC: bricherasio@pcert.it

DICHIARAZIONE CHE DEVE ESSERE RESA DA TUTTI I SEGUENTI SOGGETTI (anche se cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando):

Se si tratta di impresa individuale: dal titolare e dal direttore tecnico;

Se si tratta di società in nome collettivo: dai soci e dal direttore tecnico;

Se si tratta di società in accomandita semplice: dai soci accomandatari e dal direttore tecnico;

Se si tratta di altri tipi di società o consorzi:

- dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza;

- dagli institori e procuratori generali;

- dai membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo;

- dal direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.

Oggetto: APPALTO DEL NOLEGGIO DI N. 2 FOTOCOPIATRICI PER GLI UFFICI COMUNALI - PERIODO 01/05/2022– 31/12/2025

CIG: Z4135A16F4

Il sottoscritto

_____________________________________________________________________

nato il _____________________ a _____________ in qualità di

____________________________ dell’impresa _________________________________con sede in _____________________ con

codice fiscale n. ________________________________con partita IVA n.

________________________________________, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28.12.2000 e successive modifiche,

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DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e sm.i. In particolare:

1) di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un subappaltatore, per uno dei reati previsti dall’art. 80, comma 1, lettere a), b), b- bis), c), d), e), f) e g) del D.L.gs. 50/2016 e s.m.i.;

oppure

 che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali:

_______________________________________________________________________________

__

(Devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

2) (barrare l’ipotesi che ricorre)

di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;

oppure

di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ma non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.

3) che non è pendente, alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n.

159 del 2011 e nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159;

4) che nei propri confronti non sono state applicate, in via provvisoria, una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159;

5)  che il dichiarante non è sottoposto con provvedimento definitivo dell’Autorità Giudiziaria ad una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159;

ovvero

(15)

15

 che il dichiarante è stato sottoposto con provvedimento definitivo dell’Autorità Giudiziaria ad una delle seguenti misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159

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e che, in ordine alle stesse

è

 non è

intervenuta la riabilitazione.

6) (barrare l’ipotesi che ricorre)

di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; in particolare:

1) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;

2) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

3) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.

Data FIRMA

N.B.

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

In caso di discordanza tra il presente modello e il disciplinare di gara prevale il disciplinare di gara.