quale IMPRESA INDIVIDUALE / SOCIETÀ’(D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. a);

(1)

ALLEGATO A ALLA LETTERA DI INVITO N.B. In caso di raggruppamento temporaneo non costituito può essere presentato un unico documento “ Domanda di partecipazione alla gara e dichiarazioni” (presente all. A) purché debitamente compilato (ripetendo per ciascun componente le informazioni richieste) e sottoscritto digitalmente da parte di ciascun componente del raggruppamento oppure più documenti (“Domanda di partecipazione alla gara e dichiarazioni”) distinti, uno per ciascun componente del raggruppamento sempre debitamente compilati e sottoscritti digitalmente.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

E DICHIARAZIONI EX ART. 15.A.1 DELLA LETTERA DI INVITO

CENTRALE DI COMMITTENZA

“VALLE SPOLETANA E VALNERINA”

COMUNE D I SPOLETO Piazza del Comune, 1 SPOLETO – PG

OGGETTO: SERVIZIO DI FORNITURA E POSA IN OPERA CON NOLEGGIO DI UNA STRUTTURA PREFABBRICATA TEMPORANEA AD USO SCOLASTICO. CIG 8929305796

Il/La sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a ___________________________________

(Prov. ________) il ____________________ residente a __________________________ in __________________________ (Prov. ________) n. ______ Cod. Fisc. ______________________________________

in qualità di

Titolare o Legale rappresentante

Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___/___/______ a rogito Notarile __________________________ Rep. n. _______________ (allegata in copia)

dell’Impresa/Società ____________________________________________________________________________

(indicare la denominazione e ragione sociale)

con sede legale in _________________________________________________ (Prov. ______) cap ___________ Via _____________________________________ n. ___________ Tel. n. _______/_____________

Codice fiscale n. _________________________ Partita IVA n ___________________________________________

quale

IMPRESA INDIVIDUALE / SOCIETÀ’(D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. a);

(2)

(specificare forma giuridica come da iscrizione nel Registro Imprese – CCIAA) ________________________________________;

(in caso di Cooperativa) Cooperativa iscritta all’Albo delle Società Cooperative n. __________;

(in caso di Cooperativa sociale) Cooperativa sociale iscritta all’Albo della Regione ____________________ alla sez. _______;

CONSORZIO fra SOCIETA’ COOPERATIVE di PRODUZIONE e LAVORO (D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett.

b);

CONSORZIO tra IMPRESE ARTIGIANE (D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. b);

CONSORZIO STABILE (D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. c);

CHIEDE

di partecipare alla procedura di gara in oggetto come (apporre una x sulla casella che interessa):

OPERATORE ECONOMICO SINGOLO oppure

in forma PLURISOGGETTIVA, come

CAPOGRUPPO/MANDATARIO ovvero MANDANTE

di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. d);

di un CONSORZIO ORDINARIO (D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. e);

di un GEIE (D.Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. g);

di tipo orizzontale o verticale o misto già costituito o da costituirsi

RTI/Consorzio/GEIE formato da: Tipologia di servizi eseguita

Percentuale

% di esecuzione

dei servizi (Capogruppo) _______________________________

(Mandante) _________________________________

ovvero

Aggregazione di imprese di rete (D. Lgs. 50/2016, art. 45, comma 2, lett. f);

dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

(3)

In caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese, ove si voglia utilizzare un unico modello Allegato A

“Domanda di partecipazione e dichiarazioni” per tutti i componenti dello stesso, i dati di cui sopra devono essere ripetuti per ciascun mandante

CHIEDE/ONO

di partecipare alla procedura in oggetto

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA/NO

per sé e per l'operatore economico che rappresenta e per tutti i soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i.

1) di aver preso visione e di accettare i documenti di gara, ivi compreso il capitolato, e di essere in grado di svolgere i servizi secondo le modalità nello stesso indicate, come migliorate in sede di offerta tecnica; di essere a conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta; di aver preso visione e di accettare le disposizioni contenute nella presente lettera di invito/disciplinare di gara con particolare riferimento ai criteri e modalità di attribuzione dei punteggi e alle cause di esclusione; di impegnarsi inoltre ad estendere il servizio di noleggio in caso di richiesta da parte del Comune di Spoleto ai sensi dell’art. 6 del capitolato all’importo mensile di euro 13.750,00 cui verrà applicato il ribasso unico offerto in sede di gara;

2) di aver effettuato autonomo sopralluogo nell’area oggetto di posa in opera della struttura prendendo conoscenza dell’area, sia con specifico riferimento allo stato del terreno che alle condizioni di accesso e viabilità;

3) dichiara/ano in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui al comma 3 dell'art. 80 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 1 (ivi compresa la lett. b- bis), comma 2, comma 4 e comma 5 (ivi comprese le lett. c), c-bis), c-ter) e c-quater), f-bis), f-ter);

dichiara inoltre

con riferimento all’art. 80 comma 1 (ivi compresa la lett. b-bis), comma 2, comma 4 e comma 5 (ivi comprese le lett. c), c-bis), c-ter) e c-quater), f-bis), f-ter), dichiara quanto segue ad eventuale ed ulteriore specifica per opportuna conoscenza della stazione appaltante: _________________________

4) l’assenza di cause di incompatibilità di cui all’art. 53, comma 16-ter d.lgs. 165/2001;

5) che le presenti dichiarazioni e quelle di cui al DGUE allegato, sono rese in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui al comma 3 dell'art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., ivi compresi i cessati, in quanto a diretta conoscenza; dichiara altresì che per gli stessi non sussistono le cause di esclusione di cui ai commi 1 e 2 dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.;

(4)

6) di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al Protocollo di Legalità sottoscritto in data 15 luglio 2016 tra il Comune di Spoleto e la Prefettura di Perugia (come rinnovato in data 5/07/2019), che qui si intendono integralmente riportate, e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti, consapevole che il mancato rispetto del suddetto protocollo costituisce causa di esclusione dalla gara e risoluzione del contratto nei confronti del soggetto affidatario. In particolare, dichiara:

1. di impegnarsi, qualora aggiudicatario, a dare comunicazione tempestiva alla Prefettura e all’Autorità giudiziaria di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei propri confronti, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 c.c. ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori e di funzionari che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare e sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 c.p.;

2. di essere edotto che, come previsto nel capitolato il Comune si avvarrà della clausola risolutiva espressa, di cui all’art. 1456 c.c., ogni qualvolta nei confronti dell’imprenditore o dei componenti la compagine sociale o dei dirigenti dell’impresa, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per taluno dei delitti di cui agli artt. 317 c.p., 318 c.p., 319 c.p., 319 bis c.p., 319 ter c.p., 319 quater c.p., 320 c.p., 322 c.p., 322 bis c.p., 346 bis c.p., 353 c.p. e 353 bis c.p.;

3. di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia o all’Autorità Giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei propri confronti, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari;

4. di impegnarsi ad osservare rigorosamente ed applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza, salute e ambiente, nonché di osservare la normativa in materia di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale.

7) di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione di cui ai paragrafi. 7.1 e 7.2 della lettera di invito, nello specifico:

1 – (per i soggetti tenuti per legge) che l’operatore economico che si rappresenta è iscritto nel registro tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura (oppure nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato) per attività coerenti con quelle oggetto di gara, presso la sede di _________________

2 - (per i soggetti tenuti per legge) che l’operatore economico che si rappresenta è iscritto nell’Albo ______________________;

3 - che l’operatore economico che si rappresenta ha eseguito nel triennio antecedente la data di inoltro della lettera di invito afferente la presente procedura, servizi di fornitura e noleggio analoghi a quelli oggetto di gara, ovvero di strutture prefabbricate, per un importo complessivo non inferiore ad € 200.000,00 al netto iva, come di seguito riportato:

- Committente: ……..………..

- Oggetto del contratto: ………

- Periodo: .…....………...(indicare da – a, specificando giorno, mese, anno) .………...

- Importo relativo al periodo indicato: ………..………….

…….…..…...i dati di cui sopra devono essere ripetuti per ciascun contratto

4 - che l’operatore economico che si rappresenta, ai fini della redazione degli elaborati di progetto esecutivo ha nell’ambito del proprio gruppo di lavoro la/le figura/e professionale/i personalmente responsabile/i in possesso dell’iscrizione all’albo professionale di riferimento, della/e quale/i si forniscono i seguenti estremi:

(5)

nome e cognome……..………….

Albo professionale in cui è iscritto .…..………....e anno di iscrizione………..

OPPURE, ove il concorrente non possieda nell’ambito del proprio organico detta figura professionale:

- indica quale/i professionista/i incaricato/i della progettazione esecutiva:

Albo professionale in cui è iscritto .…..………....e anno di iscrizione………..

OPPURE

- dichiara che le attività di progettazione saranno eseguite dal/i seguente/i professionista/i in qualità di mandante/i del costituendo raggruppamento temporaneo formato da …..

Albo professionale in cui è iscritto .…..………....e anno di iscrizione………

5 – che il/i professionista/i deputato/i alla redazione degli elaborati di progetto definitivo è/sono in regola con gli obblighi formativi di cui all’art. 7 del D.P.R. 7 agosto 2012, n. 137;

8) di essere a conoscenza del Piano Triennale di prevenzione della corruzione del Comune di Spoleto adottato con deliberazione del Commissario straordinario n. 7 del 19/04/2021 e di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dal Comune di Spoleto sempre con deliberazione del Commissario straordinario n. 7 del 19/04/2021 e pubblicato sul sito internet www.comune.spoleto.pg.it e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

9) (per gli operatori economici che abbiano presentato la domanda di cui all’art. 161, anche ai sensi del sesto comma, del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, la data di deposito della domanda di concordato .………..

………..; nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria/o di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

10) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.

186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare …...……… rilasciati dal Tribunale di ………...……… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

11) indica i seguenti dati: domicilio fiscale …………; codice fiscale ………, partita IVA

……….; indica l’indirizzo PEC ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del Codice;

dichiara, inoltre, di essere consapevole ed accettare che le comunicazioni inerenti la procedura, nonché i chiarimenti forniti dalla stazione appaltante saranno trasmessi a mezzo pec all’indirizzo inserito nella m piattaforma telematica Net4market;

12) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.

196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE);

(6)

13) (in caso di avvalimento) di allegare le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art. 89 del d.lgs. 50/2016;

ULTERIORI DICHIARAZIONI PER SOGGETTI ASSOCIATI DICHIARA/NO INOLTRE

14) (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE non costituiti)

◦ che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di mandatario/capogruppo a ________________________________________, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti e si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48, comma 8 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

◦ che ai sensi dell’art. 48, comma 4 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. le parti del servizio prestate/eseguite dagli operatori economici riuniti o consorziati sono quelle suindicate nell’apposita tabella (pag. 2 della presente domanda di partecipazione e dichiarazioni);

◦ che nessun soggetto indicato partecipa alla presente gara d’appalto in altra forma, neppure individuale;

15) (SOLO IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL’ART. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: …….……….……….…..…...;

16) (in caso di raggruppamento temporaneo costituito)

◦ che ai sensi dell’art. 48, comma 4 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. le parti del servizio prestate/eseguite dagli operatori economici riuniti o consorziati sono quelle indicate nella tabella a pag. 2 della presente domanda;

◦ di allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al/alla mandatario/a per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

17) (in caso di consorzio ordinario o GEIE non costituiti)

◦ che ai sensi dell’art. 48, comma 4 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. le parti del servizio prestate/eseguite dagli operatori economici riuniti o consorziati sono quelle suindicate;

◦ di allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al/alla mandatario/a per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

18) (per le aggregazioni di rete)

□ (in caso di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica (cd. rete - soggetto)

◦ di allegare copia autentica o copia conforme del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs.

n. 82/2005, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;

◦ che la rete concorre per i seguenti operatori che eseguiranno le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, indicata:

(7)

DENOMINAZIONE/RAGIONE

SOCIALE C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

□ (in caso di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (cd. rete-contratto))

◦ di allegare copia autentica o copia conforme del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs.

n. 82/2005, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;

◦ che le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, eseguita dai singoli operatori economici è quella di seguito indicata:

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

□ (in caso di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione e partecipa nelle forme dell’RTP costituendo)

◦ di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. n. 82/2005, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, nonché l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;

DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE

C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

□ (in caso di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione e partecipa nelle forme dell’RTP costituito)

◦ di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. n. 82/2005 con

(8)

allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al mandatario, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio, ovvero della percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati;

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

Allega:

□ DGUE di cui al paragrafo A.2 della lettera di invito;

□ Copia di un documento di identità del/i sottoscrittore/i di cui al paragrafo A.3 della lettera di invito;

□ (in caso di sottoscrizione del procuratore) originale o copia autentica o copia conforme all’originale della procura notarile o scrittura privata autenticata, “oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura”;

□ PASSOE di cui al paragrafo A.4 della lettera di invito;

□ Ricevuta versamento contributo ANAC di cui al paragrafo A.5 della lettera di invito;

□ (solo per raggruppamenti già costituiti) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, con indicazione del soggetto designato quale mandatario;

□ (solo per consorzi ordinati o GEIE già costituiti) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila;

□ (solo per aggregazioni di rete) vedi indicazioni specifiche di cui al paragrafo 15.3.3 della lettera di invito

□ (SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO) le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art. 89 del D.Lgs. 50/2016.

□ altro .…….………...

Data Firma digitale

(9)

___________________________ ______________________________

in caso di RTI

firma digitale_______________________ per l’operatore economico__________________________

…………...