6 ABSTRACT
Disordini del fibrinogeno sono di solito conseguenza di mutazioni genetiche che esitano in ridotti livelli di proteina (ipofibrinogenemia) o in una molecola anomala (disfibrinogenemia). Tuttavia, fattori plasmatici o microambientali possono determinarne un difetto acquisito: ridotta concentrazione o alterata funzione. Ad esempio, anticorpi possono legare fibrinogeno e/o fibrina interferendo con la polimerizzazione ed inibendo la coagulazione.
Il nostro obiettivo è quello di individuare la causa di disfibrinogenemia in un uomo di 65 anni, diagnosticata a seguito del rilievo di una discrepanza tra valori di Fg immunologico e valori di Fg coagulativo; nonostante una ridotta concentrazione di fibrinogeno funzionale ed un allungamento del tempo di Trombina (TT), del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e del tempo di protrombina (PT) non potevamo porre diagnosi di deficit ereditario, visti i normali valori dei test emocoagulativi eseguiti dal paziente circa 12 mesi prima.
L’individuazione di una banda, riferibile a catena leggera k, in prossimità della banda del fibrinogeno, ci ha indotto ad indagare per una possibile discrasia plasmacellulare. Le indagini hanno evidenziato una monoclonalità k a carico dell’80% delle plasmacellule midollari del paziente. La percentuale delle plasmacellule risultava nella norma sia con studio morfologico del mieloaspirato (4-5% di plasmacellule) che nelle sezioni istologiche di biopsia ossea (4% di plasmacellule). Indagini di biologia molecolare atte ad individuare riarrangiamenti a carico del JH risultavano positive per lo stesso. Veniva fatta diagnosi di FLC-MGUS (gammopatia monoclonale di incerto significato con presenza di CM costituita da sole catene leggere).
Test che prevedevano l’utilizzo di pool di plasma normale (PPN) sono stati allestiti per valutare l’interferenza delle catene leggere libere con la molecola del fibrinogeno, sospettata in base al particolare profilo di migrazione all’IF su plasma.
Questo caso è particolarmente inusuale perché l’effetto inibitorio era indotto da una singola catena leggera piuttosto che da una molecola anticorpale completa. Il trattamento farmacologico con solo desametasone ha comportato una quasi completa correzione dei parametri emocoagulativi (con la sola eccezione del persistere di un allungamento del TT); a distanza di circa due mesi dal termine della terapia il paziente mostra nuovamente un TT incoagulabile.
A fronte di alterazioni laboratoristiche importanti non si sono mai avute manifestazioni emorragiche e/o trombotiche.
Poiché le immunoglobuline patologiche di pazienti con Mieloma Multiplo (MM) sappiamo interferire con test emocoagulativi, sono state eseguite indagini anche in un gruppo di pazienti con diagnosi di MM conclamato, per individuare analogie con il quadro emocoagulativo del pz in esame. Nel gruppo di controllo 4 dei 20 pazienti, indipendentemente dal tipo di MM, presentavano un allungamento del TT con normali valori di fibrinogeno coagulabile; nessuno di loro ha avuto esperienza di manifestazioni emorragiche e/o trombotiche conclamate. Due di loro, nel decorso della malattia, hanno effettuato indagini nel sospetto di manifestazione trombotica( 1 - ECD arti inferiori; 2- Scintigrafia polmonare). L’immunofissazione su plasma non evidenziava in nessuno dei 4 pazienti una CM che migrasse alla stessa altezza della banda del Fg, come accadeva invece nel pz in esame. I test con PPN non hanno evidenziato interferenza delle catene leggere con la molecola del Fg.
Parole chiave
Fibrinogeno, Disfibrinogenemia acquisita, Catene leggere delle immunoglobuline, gammopatia monoclonale di incerto significato(MGUS)
