ANDAMENTO SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA. E PIANO DI GOVERNO 2021 monitoraggio primo semestre 2021

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ANDAMENTO SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA E PIANO DI GOVERNO 2021 – monitoraggio primo semestre 2021

L’analisi della spesa farmaceutica fornisce informazioni indispensabili per poter predisporre azioni di governo atte a perseguire una maggior appropriatezza prescrittiva e contestualmente a garantire un equilibrio economico con le risorse assegnate, in ordine anche ai nuovi tetti definiti dalla Legge di bilancio 2017, n.

232/2016 e rimodulate dalla Legge di bilancio 2021 n. 178/2020 che pur mantenendo invariate le risorse complessive pari al 14,85% del FSN ha previsto il tetto di spesa per la farmaceutica convenzionata pari al 7%.

Questo approfondimento è condotto per comprendere come si articola la spesa farmaceutica, individuare le aree terapeutiche più critiche, integrare le informazioni relative alle evoluzioni del mercato (sconti, scadenze brevettuali, introduzione sul mercato di farmaci innovativi e relativa modalità di dispensazione), il trend epidemiologico delle patologie, le normative in relazione alla prescrivibilità a carico del SSN, il budget assegnato e lo storico (margine di contrattazione sui singoli CDC), ed infine, orientare interventi sinergici.

Dall’analisi dei principali indicatori, quali la spesa ed il numero di ricette procapite, il costo a ricetta e l’andamento della spesa farmaceutica netta, deriva un’attività di monitoraggio condotta attraverso indicatori progressivamente più specifici, anche in raccordo alle Regole di sistema e agli obiettivi dei Direttori Generali.

L’analisi ha anche valutato l’impatto dei medicinali segnalati come non disponibili nel canale, che nel semestre in esame sono incrementati del +56,0% che possono determinare l’incremento della spesa convenzionata se erogati in tale canale. Nel grafico sottostante è riportato per il periodo in esame, il numero di confezioni di farmaci segnalati come non disponibili nel canale DPC suddivisi per ATC al II livello (fonte:

WebDpc).

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2 La prima fonte documentale utilizzata per seguire la spesa farmaceutica convenzionata è costituita dal report 21BIS “Andamento della spesa farmaceutica progressiva”, pubblicato sul portale FarmaVision, attraverso il quale viene registrata la produzione delle farmacie pubbliche e private convenzionate a livello regionale e di singola ATS, relativamente ai prodotti farmaceutici.

Il dato semestrale progressivo mostra un incremento del +2,22% in termini di spesa farmaceutica netta sostenuta dall’ATS Città Metropolitana di Milano rispetto al primo semestre 2020 caratterizzato dall’insorgenza della pandemia da COVID-19. L’andamento rilevato è comunque inferiore rispetto al trend regionale (+3,15%).

Dal report 25BIS “Indicatori spesa progressiva pesata”, anch’esso pubblicato sul portale FarmaVision, è possibile desumere i principali indicatori regionali, sempre in termini di produzione. Il monitoraggio relativo al primo semestre dell’anno 2021 evidenzia una spesa netta pro-capite pari a € 68,98 (RL € 66,79) con un aumento a valore del + 0,67% rispetto al primo semestre dell’anno 2020 (RL -2,31%).

2.399 7.404 3.535 298 73 143 2.073 27 320 0 192 388 430 796 39 151 0

1.775 9.446 1.574 12 42 126 2.285 56 108 289 746 10.845 354 81 754 150 52

A10 B01 B03 C01 C02 G03 H01 H05 J05 J07 L02 L03 L04 N04 N05 N06 R03

N. Confezioni

Classe ATC

2020 2021

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3 Per seguire l’andamento delle prescrizioni dei farmaci a brevetto scaduto di origine chimica in termini di DDD, vengono utilizzati i report BMK1 “Benchmarking ASL vs Regione” (solo canale standard) e BMK2

“Benchmarking ASL vs Regione std+DPC” (canale standard e DPC). In particolare il BMK1 viene utilizzato per monitorare la percentuale di spesa e DD di farmaci a brevetto scaduto ed il dato progressivo relativo al primo semestre 2021 riferisce un valore del 81,28%.

Il report BMK02 riporta un valore progressivo per il primo semestre 2021 pari a 77,88 (RL 78,75%).

Per sintesi si riporta in versione integrale solo il report BMK1:

Gennaio – Giugno 2021 21 - A.T.S. 21 - Citta di Milano REGIONE

FLAG GENERICO (BREVETTO DEC) # DDD / * 1000 Ass.li pes. # DDD / * 1000 Ass.li pes.

ATC1 Y N TOT % Y /

Tot Y N TOT % Y /

Tot A - APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO 18.587 10.086 28.673 64,82% 17.371 9.734 27.105 64,09%

B - SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI 18.017 5.927 23.944 75,25% 17.675 5.219 22.895 77,20%

C - SISTEMA CARDIOVASCOLARE 65.617 3.874 69.491 94,43% 67.807 3.726 71.533 94,79%

D - DERMATOLOGICI 213 431 644 33,06% 192 383 575 33,39%

G - SISTEMA GENITO-URINARIO ED ORMONI SESSUALI 5.442 683 6.126 88,85% 5.493 595 6.087 90,23%

H - PREPARATI ORMONALI SISTEMICI, ESCLUSI GLI

ORMONI SESSUALI 3.514 1.086 4.600 76,40% 3.418 1.160 4.578 74,65%

J - ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO 1.664 139 1.803 92,27% 1.621 142 1.763 91,97%

L - FARMACI ANTINEOPLASTICI ED

IMMUNOMODULATORI 1.195 216 1.410 84,70% 1.121 210 1.331 84,20%

M - SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO 4.059 626 4.685 86,64% 3.787 618 4.405 85,98%

N - SISTEMA NERVOSO 8.955 2.592 11.547 77,55% 9.275 2.555 11.830 78,40%

P - FARMACI ANTIPARASSITARI, INSETTICIDI E

REPELLENTI 182 15 196 92,49% 180 14 195 92,59%

R - SISTEMA RESPIRATORIO 2.981 3.288 6.268 47,55% 2.680 3.070 5.750 46,61%

S - ORGANI DI SENSO 1.289 1.345 2.635 48,94% 1.212 1.208 2.420 50,10%

V - VARI 14 38 52 26,59% 16 33 49 32,30%

Tot 131.729 30.346 162.075 81,28% 131.848 28.667 160.514 82,14%

Per analizzare in dettaglio i dati relativi alla farmaceutica convenzionata, è importante inquadrare il contesto attraverso i dati di spesa per ATC I livello nel canale standard (farmaceutica convenzionata) e nel canale DPC, al fine di evidenziare le aree critiche e quelle di intervento.

L’analisi è stata condotta attraverso il portale regionale FarmaVision, utilizzando la funzione di reportistica libera e la disponibilità del “dato fur”, riferito al primo semestre dell’anno 2021 a confronto con l’analogo periodo del 2020, al lordo degli sconti di fascia.

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4 Tabella n. 1

I dati contenuti nella tabella n.1, riferiti al 1° livello ATC verranno commentati nel corso della relazione integrando l’analisi con l’andamento specifico dei gruppi terapeutici oggetto di approfondimento, sempre discriminando tra i due canali distributivi in ordine alle ricette spedite dalle farmacie pubbliche e private convenzionate, ricomprese nel territorio ATS Città Metropolitana di Milano.

Di seguito verranno approfondite le principali voci di spesa con dettaglio sui gruppi terapeutici maggiormente prescritti. Tenuto conto dall’attuale proroga dei PT, in vigore dalla prima fase pandemica, non è stato condotto l’approfondimento relativo all’induzione di spesa H-T.

A – APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO – Questa classe attualmente rappresenta la prima categoria terapeutica di spesa, pari a € 90.999.744 e al 22,0% della spesa totale. Si rileva nel semestre un aumento complessivo del +7,8%. In particolare sul canale DPC si registra un incremento in spesa del +29,2%

pari ad € 4.133.230.

I farmaci usati nel diabete (A10) si collocano al primo posto in termini di spesa rappresentando il 55,4%

dell’intera spesa per la classe ATC A registrando, nel semestre, un incremento generale pari al +8,8%.

Seguono, in termini di spesa, i farmaci antiacidi ed antiulcera ATC A02 (22,4% della spesa dell’intera Classe ATC A) il cui trend nel primo semestre 2021 risulta stabile ad è pari ad € 20.421.413.

Al terzo posto per spesa lorda (11,9%), all’interno dell’ATC A, si posiziona l’ATC A11 vitamina D e analoghi che ha evidenziato un incremento nella spesa del +27,3% rispetto al semestre dell’anno precedente.

ATS MILANO S1 2021 S1 2020 S1 2021 S1 2020 S1 2021 S1 2020

CANALE Spesa Std Spesa Std % Spesa DPC Spesa DPC % TOTALE TOTALE %

ATC1

A - APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO 72.688.066 70.208.716 3,5% 18.311.679 14.178.449 29,2% 90.999.744 84.387.165 7,8%

B - SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI 24.480.146 28.609.283 -14,4% 41.322.413 33.087.250 24,9% 65.802.559 61.696.534 6,7%

C - SISTEMA CARDIOVASCOLARE 76.526.582 76.981.283 -0,6% 4.300.744 4.275.462 0,6% 80.827.325 81.256.745 -0,5%

D - DERMATOLOGICI 2.272.397 2.034.510 11,7% - - - 2.272.397 2.034.510 11,7%

G - SISTEMA GENITO-URINARIO ED ORMONI SESSUALI 10.690.027 9.857.431 8,4% 3.081.825 2.148.697 43,4% 13.771.853 12.006.128 14,7%

H - PREPARATI ORMONALI SISTEMICI 7.217.148 7.674.348 -6,0% 8.861.712 8.897.758 -0,4% 16.078.860 16.572.107 -3,0%

J - ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO 11.955.682 15.029.977 -20,5% 3.700.831 2.781.786 33,0% 15.656.513 17.811.764 -12,1%

L - FARMACI ANTINEOPLASTICI ED IMMUNOMOD. 12.174.405 11.977.552 1,6% 13.174.530 14.013.426 -6,0% 25.348.936 25.990.979 -2,5%

M - SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO 7.281.331 7.039.840 3,4% 3.916.429 3.479.843 12,5% 11.197.760 10.519.684 6,4%

N - SISTEMA NERVOSO 49.381.599 48.794.347 1,2% 114.844 207.882 -44,8% 49.496.444 49.002.229 1,0%

P - FARMACI ANTIPARASSITARI, INSETTICIDI 423.821 475.976 -11,0% - - - 423.821 475.976 -11,0%

R - SISTEMA RESPIRATORIO 28.535.588 31.833.417 -10,4% 1.277.551 - - 29.813.139 31.833.417 -6,3%

S - ORGANI DI SENSO 5.813.438 6.263.191 -7,2% - - - 5.813.438 6.263.191 -7,2%

V - VARI 1.714.652 1.539.799 11,4% 4.391.762 4.469.535 -1,7% 6.106.414 6.009.334 1,6%

TOTALE 311.154.881 318.319.672 -2,3% 102.454.320 87.540.090 17,0% 413.609.201 405.859.762 1,9%

ATC1

A01 - STOMATOLOGICI 1.298 2.406 -46,1% - - - 1.298 2.406 -46,1%

A02 - ANTIACIDI, ANTIMETEORICI ED ANTIULCERA PEPTICA 20.421.413 20.446.641 -0,1% - - - 20.421.413 20.446.641 -0,1%

A03 - ANTISPASTICI, ANTICOLINERGICI E PROCINETICI 50.570 38.071 32,8% - - - 50.570 38.071 32,8%

A04 - ANTIEMETICI ED ANTINAUSEA 405.372 461.913 -12,2% - - - 405.372 461.913 -12,2%

A05 - TERAPIA BILIARE ED EPATICA 1.044.589 937.371 11,4% - - - 1.044.589 937.371 11,4%

A06 - LASSATIVI 166.012 64.202 158,6% - - - 166.012 64.202 158,6%

A07 - ANTIDIARROICI, ANTINFIAMMATORI ED ANTIMICROBICI INTESTINALI 5.728.929 5.663.895 1,1% - - - 5.728.929 5.663.895 1,1%

A08 - FARMACI CONTRO L'OBESITA 115 -100,0% 0 115

A09 - DIGESTIVI, INCLUSI GLI ENZIMI 406.326 395.110 2,8% - - - 406.326 395.110 2,8%

A10 - FARMACI USATI NEL DIABETE 32.123.503 32.172.916 -0,2% 18.311.679 14.178.449 29,2% 50.435.182 46.351.365 8,8%

A11 - VITAMINE 10.838.427 8.516.116 27,3% - - - 10.838.427 8.516.116 27,3%

A12 - INTEGRATORI MINERALI 1.467.990 1.475.807 -0,5% - - - 1.467.990 1.475.807 -0,5%

A13 - TONICI 14 -100,0% - - - 0 14 -100,0%

A16 - ALTRI FARMACI DELL APPARATO GASTROINTESTINALE E DEL METABOLISMO 33.637 34.139 -1,5% - - - 33.637 34.139 -1,5%

totale 72.688.066 70.208.716 3,5% 18.311.679 14.178.449 29,2% 90.999.744 84.387.165 7,8%

ATC3

A10A - INSULINE ED ANALOGHI 9.931.553 15.000.882 -33,8% 7.482.108 3.190.739 134,5% 17.413.662 18.191.621 -4,3%

A10B - IPOGLICEMIZZANTI ORALI 22.191.949 17.172.034 29,2% 10.829.571 10.987.710 -1,4% 33.021.520 28.159.744 17,3%

totale 32.123.503 32.172.916 -0,2% 18.311.679 14.178.449 29,2% 50.435.182 46.351.365 8,8%

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▪ A02 – antiacidi, antimeteorici ed antiulcera peptica. Nel semestre rimane stabile la spesa per il gruppo terapeutico A02, al secondo in termini di spesa (22,4%) all’interno della classe ATC A.

Il 94,0% della spesa per la classe ATC A02 è rappresentata dagli inibitori della pompa acida (A02BC).

La spesa per l’ATC A02BC, inibitori della pompa acida, (+0,6%) ed il numero di DDD (-0,6%) sono sostanzialmente stabili rispetto al primo semestre del 2020 come probabile conseguenza delle azioni formative ed informative condotte nel corso degli ultimi due anni rispetto al diffuso utilizzo dei farmaci gastroprotettori in regime SSN. L’83,0% della spesa ed il 86,2% (S) dei consumi in DDD (C) per l’ATC A02BC sono attribuibili alle seguenti molecole: pantoprazolo (34,1%S – 34,3%C), esomeprazolo (26,9%S – 28,3%C) ed omeprazolo (22,0%S – 23,6%C).

Ad eccezione del pantoprazolo (+2,8%) tutti gli inibitori di pompa sono in riduzione per spesa; mentre solo pantoprazolo (+6,8) ed esomeprazolo (+5,8) sono in crescita per DDD (consumi).

▪ A10A – Insuline ed analoghi – nel semestre si osserva una riduzione complessiva di spesa pari al -4,3%. In particolare nel canale standard si osserva una diminuzione di spesa del -33,8% (€ -5.069.328) e un

contestuale incremento nel canale DPC.

Il sottogruppo A10AE (insuline ed analoghi ad azione lenta) ha registrato nel semestre una riduzione complessiva di spesa pari al -2,3%. Si osserva nel canale standard una diminuzione di spesa del -51,6% (€ - 4.567.571) e l’aumento nel canale DPC del +134,5% (€ 4.291.369) legato all’introduzione (settembre 2020), nel canale distribuzione per conto, di Toujeo® (A10AE04 - insulina glargine) e Tresiba® (A10AE06 - insulina degludec).

Si evidenzia inoltre che:

✓ Il medicinale Suliqua® associazione fissa di insulina glargine e lixisenatide (A10AE54), la cui commercializzazione è iniziata in aprile 2018 (G.U. del 13/04/2018), ha registrato un incremento del 3,1% nel canale standard;

✓ l’associazione fissa insulina degludec e liraglutide A10AE56 (Xultophy®), la cui commercializzazione è iniziata in ottobre 2017, ha mostrato un incremento di spesa nel canale standard del +12,7%;

Per entrambe le molecole l’incremento di spesa si osserva unicamente nel canale standard poiché le specialità medicinali, classificate in classe A-PHT, non sono presenti nell’elenco regionale della Distribuzione per Conto.

ATC2

A02 - ANTIACIDI, ANTIMETEORICI ED ANTIULCERA 20.421.413 20.446.641 -0,1% - - - 20.421.413 20.446.641 -0,1%

A07 - ANTIDIARROICI, ANTINFIAM.,ANTIMICROB. 5.728.929 5.663.895 1,1% - - - 5.728.929 5.663.895 1,1%

A10 - FARMACI USATI NEL DIABETE 32.123.503 32.172.916 -0,2% 18.311.679 14.178.449 29,2% 50.435.182 46.351.365 8,8%

A11 - VITAMINE 10.838.427 8.516.116 27,3% - - - 10.838.427 8.516.116 27,3%

totale 69.112.272 66.799.568 3,5% 18.311.679 14.178.449 29,2% 87.423.951 80.978.017 8,0%

ATS MILANO S1 2021 S1 2020 S1 2021 S1 2020

CANALE Spesa Std Spesa Std % Giorni (DDD) Giorni (DDD) %

ATC 5

A02BC01 - OMEPRAZOLO 4.132.826 4.249.740 -2,8 9.695.686 10.487.008 -7,5

A02BC02 - PANTOPRAZOLO 6.392.808 6.218.648 2,8 14.097.069 13.201.122 6,8

A02BC03 - LANSOPRAZOLO 1.971.270 2.042.158 -3,5 3.971.002 4.081.217 -2,7

A02BC04 - RABEPRAZOLO 1.225.710 1.320.457 -7,2 1.722.021 2.118.564 -18,7

A02BC05 - ESOMEPRAZOLO 5.048.935 5.058.549 -0,2 11.633.800 10.998.173 5,8

Totale 18.771.550 18.889.552 -0,6 41.119.578 40.886.084 0,6

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▪ A10B – Ipoglicemizzanti orali – la spesa in DPC registra un incremento generale del +17,3% (+€

4.083.816). In particolare si osserva un calo del -1,4% nel canale DPC ed un incremento in quello standard del 29,2% (+ €5.019.915) anche per la prescrizione di molecole non oggetto di DPC.

Incrementa in particolare A10BJ - analoghi GLP1 + 89,4% (€ 6.329.013). In particolare la spesa è attribuibile per il 57,6% (+ € 2.071.522) a dulaglutide (A10BJ05) e per il 24,7% (+ € 2.120.698) a semaglutide (A10BJ06).

Anche per queste molecole l’incremento di spesa si osserva nel canale standard poiché le specialità medicinali Trulicity® (A10BJ05) ed Ozempic® (A10BJ06), entrambe classificate A-PHT, non sono presenti nell’elenco dei farmaci distribuiti in DPC in Regionale.

▪ A11CC − vitamina D ed analoghi – la classe ha evidenziato un incremento nella spesa del +27,4%.

Responsabile del 92,1% della spesa è il colecalciferolo (A11CC05) che mostra un incremento di spesa del +29,2% rispetto al primo semestre 2020 ove si osservava una contrazione della spesa verosimilmente per l’introduzione, nell’ottobre del 2019, della nota AIFA 96. In particolare nel corso del semestre si è osservato l’incremento del +26,8% degli assistiti a cui sono stati prescritte specialità medicinali a base di colecalciferolo (A11CC05) rispetto al primo semestre 2020.

Possibili interventi: per l’area diabete sarebbe auspicabile inserire in lista DPC le seguenti molecole di classe A-PHT:

✓ le nuove associazioni di insulina degludec + liraglutide (Xultophy®) e insulina glargine + lixisenatide (Suliqua®), anche per uniformare la modalità erogativa con le insuline lente già presenti in DPC, come glargine e detemir;

✓ gli analoghi del recettore GLP-1 (glucagon-like peptide-1) quali dulaglutide-A10BJ05 (Trulicity®) e semaglutide-A10BJ06 (Ozempic®);

L’insulina degludec è disponibile in DPC dal settembre 2020 per cui nel primo semestre 2021 si sono osservati gli effetti sulla riduzione spesa farmaceutica generale. Inoltre in base all’accordo DPC (DGR 796/18) si potrebbero inserire automaticamente in elenco DPC anche tutti i biosimilari dell’insulina glargine ancora non presenti (Abasaglar®) rendendo così omeogeno il gruppo terapeutico.

La promozione dei farmaci biosimilari e dei profili di costo delle diverse classi viene fornita ai prescrittori attraverso materiale a supporto del “Prontuario alle dimissioni” redatto come da regole di Sistema per l’anno

ATC5

A10AE04 - INSULINA GLARGINE 701.758 2.549.096 -72,5% 4.476.122 2.892.837 54,7% 5.177.880 5.441.932 -4,9%

A10AE05 - INSULINA DETEMIR 17.600 33.682 -47,7% 248.138 297.902 -16,7% 265.738 331.584 -19,9%

A10AE06 - INSULINA DEGLUDEC 320.324 3.369.172 -90,5% 2.757.848 - - 3.078.172 3.369.172 -8,6%

A10AE54 - INSULINA GLARGINE AND LIXISENATIDE 244.818 237.397 3,1% - - - 244.818 237.397 3,1%

A10AE56 - INSULINA DEGLUDEC E LIRAGLUTIDE 2.996.360 2.659.084 12,7% - - - 2.996.360 2.659.084 12,7%

totale 4.280.859 8.848.430 -51,6% 7.482.108 3.190.739 134,5% 11.762.968 12.039.169 -2,3%

ATC5

A10BJ01 − EXENATIDE 189.757 239.498 -20,8% 672.317 - - 862.075 239.498 260,0%

A10BJ02 − LIRAGLUTIDE 38.491 1.475.725 - 1.514.216 -

A10BJ05 − DULAGLUTIDE 7.717.721 5.646.199 36,7% - - 7.717.721 5.646.199 36,7%

A10BJ06 − SEMAGLUTIDE 3.315.943 1.195.246 177,4% - - 3.315.943 1.195.246 177,4%

totale 11.261.914 7.080.943 59,0% 2.148.042 - 13.409.956 7.080.943 89,4%

ATC5

A11CC03 - ALFACALCIDOLO 181.031 190.930 -5,2% - - - 181.031 190.930 -5,2%

A11CC04 - CALCITRIOLO 272.246 286.709 -5,0% - - - 272.246 286.709 -5,0%

A11CC05 - COLECALCIFEROLO 9.957.119 7.706.495 29,2% - - - 9.957.119 7.706.495 29,2%

A11CC06 - CALCIFEDIOLO 402.536 304.220 32,3% - - - 402.536 304.220 32,3%

totale 10.812.933 8.488.354 27,4% - - - 10.812.933 8.488.354 27,4%

(7)

7 2020 e pubblicato il 30 giugno 2020, condiviso con le strutture di ricovero e cura del territorio della ATS Milano.

Sarebbe opportuno avere un PDTA regionale di approccio alla gestione del paziente diabetico, anche alla luce della recente revisione delle L.G. nazionali.

Poiché i criteri di rimborsabilità a carico del SSN per le terapie con gli inibitori di pompa acida ATC A02BC sono limitati alle indicazioni di cui alle Note AIFA 1 e 48, l’uso estensivo fa presupporre un impiego degli IPP anche nel trattamento di disturbi del tratto digerente superiore per i quali non vi è indicazione all’inibizione della secrezione acida dello stomaco. A chiusura della fase pandemica sarà opportuno proseguire le azioni formative ed informative condotte nel corso degli ultimi due anni rispetto al diffuso utilizzo dei farmaci gastroprotettori in regime SSN.

B – SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI – La classe mostra un incremento complessivo percentuale del +6,7%

a valore, corrispondente a più di 4 milioni di euro con incremento di tutte le classi sottese.

Su questo andamento incidono gli antitrombotici B01 tra i quali i nuovi anticoagulanti orali (NAO) e le eparine a basso peso molecolare (EBPM) ed un minor ricorso al doppio canale per i farmaci antianemici (B03XA).

▪ B01 – Antitrombotici – questa classe responsabile di oltre l’84,9% della spesa complessiva del gruppo terapeutico B, ha mostrato un incremento totale di spesa del +7,3%.

I farmaci eparinici B01AB che non sono oggetto di distribuzione DPC, fanno registrare un incremento di spesa del +21,9%. L’incremento di spesa è pressoché ascrivibile ad enoxaparina - B01AB05 (+32,6% corrispondente a + € 2.184.253) molecola indicata unitamente a parnaparina e fondaparinux per l’uso profilattico nei pazienti non chirurgici. Si evidenzia che nell’emergenza COVID si è registrato il ricorso alle EBPM anche nelle fasi iniziali di malattia per la gestione domiciliare dei pazienti COVID, comportando l’incremento della spesa farmaceutica territoriale. Si riporta in calce il semestre 2021 con l’andamento riferito alla terza ondata SARSCOV2.

ATC2

B01 - ANTITROMBOTICI 21.002.510 25.129.403 -16,4% 34.859.968 26.913.542 29,5% 55.862.478 52.042.945 7,3%

B02 - ANTIEMORRAGICI 627.672 725.589 -13,5% 118.275 - 745.947 725.589 2,8%

B03 - FARMACI ANTIANEMICI 2.451.310 2.380.964 3,0% 6.344.170 6.173.708 2,8% 8.795.480 8.554.672 2,8%

B05 - SUCCEDANEI DEL SANGUE 398.396 373.276 6,7% - 398.396 373.276 6,7%

B06 - ALTRI AGENTI EMATOLOGICI 258 51 405,9% - - - 258 51 -

totale 24.480.146 28.609.283 -14,4% 41.322.413 33.087.250 24,9% 65.802.559 61.696.534 6,7%

Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000

Casi di COVID / prescrizione EBPM

EBPM COVID

(8)

8 Le complicanze trombotiche microvascolari e macrovascolari, inclusi tromboembolismi venosi (VTE) e arteriosi, sono manifestazioni comuni della malattia COVID19, con una incidenza globale del 17% (95%C 13.4- 20.9) per i tromboembolismi venosi (Jimenz D et al 2021). Le EBPM o le eparine non frazionate, sfruttando le loro proprietà anticoagulanti possono avere un ruolo nelle varie fasi della malattia.

Inoltre Enoxaparina e bemiparina sono indicate anche per il trattamento dell’embolia polmonare.

Per i farmaci NAO, prevalentemente indicati per il trattamento della Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV), si rileva un incremento di spesa totale del +7,0%. Nessuna molecola risulta ancora a brevetto scaduto.

Nel mese di marzo 2020 AIFA ha rinegoziato i prezzi dei NAO, a fronte di un allargamento delle indicazioni, ottenendo uno sconto sull’acquisto diretto da parte delle strutture (sebbene nascosto e non pubblicato).

Nel giugno 2020 AIFA con determina 653/2020 ha introdotto con validità temporanea, la Nota 97 “per la prescrizione della terapia anticoagulante orale nei pazienti con Fibrillazione atriale non valvolare (FANV)”

adottata definitivamente il 14 ottobre 2020 (Determina 1034/2020). La nota, che fornisce una chiara guida alla prescrizione, consente non solo ai medici specialisti ma anche ai MMG di avviare/confermare terapie con anticoagulanti ad azione diretta nei pazienti con FANV seguendo il percorso decisionale elencato nella nota stessa. Il medico dovrà compilare la scheda di prescrizione e di monitoraggio/follow up che hanno sostituito il piano terapeutico dello specialista.

La riduzione del -85,5% di spesa relativa all’erogazione nel canale standard per edoxaban (B01AF03) è attribuibile al trasferimento della molecola, nel settembre 2020, dal canale convenzionale alla Distribuzione per conto. La spesa totale per edoxaban è incrementata del 17,4%.

Le molecole rivaroxaban (B01AF01) ed apixaban (B01AF02) hanno mostrato un incremento generale del +8%.

In particolare per apixaban si registra un incremento del +18,8% in spesa nel canale standard. Analizzando nel dettaglio le confezioni erogate nel canale standard emerge che sono state prescritte e dispensate AIC, dettagliate nella sottostante tabella, non ricomprese nell’elenco DPC ex DGR 796/18 avendo il prezzo al pubblico inferiore ad € 50,00.

ATC5

B01AB - EPARINICI 1.791 1.008 77,7% - - - 1.791 1.008 77,7%

B01AB01 - EPARINA 52.196 63.211 -17,4% - - - 52.196 63.211 -17,4%

B01AB05 - ENOXAPARINA 8.886.871 6.702.618 32,6% - - - 8.886.871 6.702.618 32,6%

B01AB06 - NADROPARINA 1.686.778 1.890.356 -10,8% - - - 1.686.778 1.890.356 -10,8%

B01AB07 - PARNAPARINA 74.364 107.331 -30,7% - - - 74.364 107.331 -30,7%

B01AB10 - TINZAPARINA 314

B01AB11 - SULUDEXIDE 423 630 -32,9% - - - 423 630 -32,9%

B01AB12 - BEMIPARINA 911 16.093 -94,3% - - - 911 16.093 -94,3%

totale 10.703.646 8.781.247 21,9% - - - 10.703.332 8.781.247 21,9%

ATC5

B01AE07 - DABIGATRAN ETEXILATO 290.207 428.410 -32,3% 6.479.680 6.728.685 -3,7% 6.769.887 7.157.095 -5,4%

B01AF01 - RIVAROXABAN 448.963 772.740 -41,9% 8.111.236 7.150.093 13,4% 8.560.199 7.922.832 8,0%

B01AF02 - APIXABAN 2.724.917 2.293.080 18,8% 10.387.461 9.849.552 5,5% 13.112.377 12.142.632 8,0%

B01AF03 - EDOXABAN 962.410 6.659.912 -85,5% 6.856.580 7.818.990 6.659.912 17,4%

totale 4.426.497 10.154.142 -56,4% 31.834.957 23.728.329 34,2% 36.261.453 33.882.472 7,0%

(9)

9 Possibili interventi:

La presenza sino al settembre 2020, non omogenea dei principi attivi afferenti allo stesso ambito terapeutico all’interno dell’elenco ratificato nella nuova DGR 796/18 e quindi in doppio canale, ha reso difficile poter orientare la prescrizione attraverso il calcolo dei profili di costo.

Sarà necessario a seguito dell’introduzione della Nota 97, un attento monitoraggio delle prescrizioni dei nuovi anticoagulanti orali con il confronto tra il periodo che precede e quello che segue l’applicazione della nota al fine di valutare eventuali importanti incrementi di spesa.

A livello ATS è stato pubblicato, a cura della UO di Epidemiologia, un rapporto di valutazione complessiva dell’impatto economico che l’innovazione, rappresentata da questa categoria di farmaci, ha generato:

ANTICOAGULANTI ORALI Analisi dei percorsi e valutazione degli eventi _ Studio di popolazione sulla ATS Città Metropolitana di Milano 2012 - 2018. (https://www.ats-milano.it/sites/default/files/2021-07- 12%3A54%3A14/Report%20Anticoagulanti%20orali_457fdde3-b65f-4dc8-a69b-7e643aeea946.pdf).

C – SISTEMA CARDIOVASCOLARE – La classe registra una diminuzione globale a valore pari al -0,5% e rappresenta la seconda categoria terapeutica a maggior impatto economico assorbendo il 19,5% della spesa farmaceutica totale, in larga parte costituita dai farmaci anti-ipertensivi e dai farmaci dislipidemici che incrementano del +4,5%. Si registra nel semestre la riduzione in spesa del -4,7% per tutta la classe C01 terapia cardiaca e del -5,0% per classe C08 calcioantagonisti pari ad un importo complessivo di € 742.088.

In DPC vengono erogate le seguenti molecole: dronedarone e ranolazina afferenti alla classe ATC C01 che mostrano un decremento pari al -1,3%, mentre si registra sempre nel canale DPC, un incremento della spesa (+3,5%) per l’ATC C02 cui afferiscono i medicinali per il trattamento dell’ipertensione polmonare (ambrisentan e bosentan) provenienti dalla distribuzione diretta.

La sottoclasse degli antiipertensivi ad azione su renina-angiotensina assorbe 37,7% delle risorse della classe ATC C rimanendo la più importante in termini di spesa. Si osserva la crescita del 21,5% (€ 633.121) per la classe C09DX – “antagonisti dell’angiotensina II - altre associazioni”.

le sostanze modificatrici dei lipidi (C10) mostrano un incremento di spesa complessivo pari al 4,5%, pari ad € 878.836, in particolare a carico delle classi ATC:

ATS MILANO Prezzo al pubblico

confezione S1 2021 S1 2020

AIC Spesa Std Spesa Std %

041225018 - ELIQUIS*2,5MG 10CPR RIV € 17,50 13.213 13.440 -1,7%

041225020 - ELIQUIS*2,5MG 20CPR RIV € 35,00 278.110 209.545 32,7%

041225145 - ELIQUIS*28 CPR RIV 5MG € 49,01 1.748.039 1.368.800 27,7%

Totale 2.039.362 1.591.785 28,1%

ATC2

C01 - TERAPIA CARDIACA 4.567.914 4.888.203 -6,6% 2.583.073 2.616.395 -1,3% 7.150.987 7.504.598 -4,7%

C02 - ANTIPERTENSIVI 2.261.211 2.360.202 -4,2% 1.717.670 1.659.068 3,5% 3.978.881 4.019.269 -1,0%

C03 - DIURETICI 2.604.233 2.744.417 -5,1% - - - 2.604.233 2.744.417 -5,1%

C04 - VASODILATATORI PERIFERICI 4.981 4.558 9,3% - - - 4.981 4.558 9,3%

C05 - VASOPROTETTORI 9.309 7.974 16,8% - - - 9.309 7.974 16,8%

C07 - BETABLOCCANTI 8.654.729 8.821.386 -1,9% - - 8.654.729 8.821.386 -1,9%

C08 - CALCIOANTAGONISTI 7.375.397 7.763.875 -5,0% - - 7.375.397 7.763.875 -5,0%

C09 - SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA R/A 30.491.240 30.711.938 -0,7% - 30.491.240 30.711.938 -0,7%

C10 - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI 20.557.567 19.678.731 4,5% - - 20.557.567 19.678.731 4,5%

76.526.582 76.981.283 -0,6% 4.300.744 4.275.462 0,6% 80.827.325 81.256.745 -0,5%

(10)

10

✓ C10AX altre sostanze modificatrici dei lipidi (+8,5) per un valore di poco superiore ad € 400.000;

✓ C10BA06 − rosuvastatina e ezetimibe (+38,8) pari ad un valore di € 383.095.

Tale incremento può essere in parte attribuito alla modifica della Nota 13 che ha determinato l’inserimento dell’associazione fissa Atorvasatina, Amlodipina e Perindopril, nella prosecuzione del trattamento con statine nell’ambito di terapie di combinazione con farmaci non ipolipemizzanti. Tale modifica è avvenuta nel 2020 con Determina AIFA n. 475/2020 e n. 598/2020 e prevede la prosecuzione del trattamento con statine nell’ambito di terapie in combinazione con farmaci non ipolipemizzanti, ovvero nei casi esclusivi in cui il paziente sia già trattato e controllato nell’assunzione contemporanea ed estemporanea dei medesimi principi attivi, agli stessi dosaggi presenti nelle combinazioni fisse, in aderenza alle indicazioni terapeutiche.

I principi attivi interessati sono: atorvastatina-amlodipina-perindopril (associazione fissa) e rosuvastatina- amlodipina (associazione fissa).

Possibili interventi: riprendere l’attività di informazione presso i prescrittori con aggiornamento delle schede medico su specifici indicatori di benchmarking e ricalcolo dei profili di costo.

G – SISTEMA GENITO-URINARIO ED ORMONI SESSUALI – la spesa complessiva nel semestre registra un incremento al pari al +14,7% invertendo l’andamento osservato nell’anno 2020.

La classe è per la quasi totalità composta da: ormoni sessuali (ATC G03) che incrementano globalmente del +46,8% e dai farmaci urologici (ATC G04) -2,5% in cui rientrano sia i farmaci per l’ipertrofia prostatica sia quelli per il trattamento dell’ipertensione polmonare - la cui ATC di quinto livello (G04BE03) è la stessa nel caso di sildenafil - che sono erogati nel canale DPC.

L’incremento nell’area infertilità (ATC G03G) è sostanzialmente legato alla ripresa delle attività ambulatoriali che erano state interrotte/rimodulate durante le prime fasi dell’emergenza epidemia da COVID-19 nell’anno 2020.

La spesa in DPC per l’ATC G04B è riferita alla molecola sildenafil citrato (G04BE03) le cui specialità medicinali sono: Granpidam® 20mg, Mysildecard® 20mg e Revatio® sospensione orale 10mg/ml, medicinali ex-OSP2 indicati per il trattamento dell’ipertensione polmonare. Tali specialità sono state inserite nella lista regionale

ATC1

C10A - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI, NON ASSOCIATE 17.687.747 17.224.821 2,7% - - - 17.687.747 17.224.821 2,7%

C10B - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI, ASSOCIAZIONI 2.869.820 2.453.910 16,9% - - - 2.869.820 2.453.910 16,9%

20.557.567 19.678.731 4,5% - - - 20.557.567 19.678.731 4,5%

ATC2

G01 - ANTIMICROBICI ED ANTISETTICI GINECOLOGICI 6.107 4.366 39,9% - - - 6.107 4.366 39,9%

G02 - ALTRI GINECOLOGICI 258.334 245.648 5,2% - - - 258.334 245.648 5,2%

G03 - ORMONI SESSUALI E MODULATORI DEL SIST. GENITALE 3.370.293 2.347.000 43,6% 2.728.316 1.806.892 51,0% 6.098.610 4.153.893 46,8%

G04 - UROLOGICI 7.055.293 7.260.417 -2,8% 353.509 341.805 3,4% 7.408.802 7.602.222 -2,5%

totale 10.690.027 9.857.431 8,4% 3.081.825 2.148.697 43,4% 13.771.853 12.006.128 14,7%

ATC3

G03A - CONTRACCETTIVI ORMONALI SISTEMICI 7.007 6.469 8,3% - - - 7.007 6.469 8,3%

G03B - ANDROGENI 225.220 235.759 -4,5% - - - 225.220 235.759 -4,5%

G03C - ESTROGENI 393.358 359.632 9,4% - - - 393.358 359.632 9,4%

G03D - PROGESTINICI 278.079 176.509 57,5% - - - 278.079 176.509 57,5%

G03F - PROGESTINICI ED ESTROGENI IN ASSOC. 299.283 265.292 12,8% - - - 299.283 265.292 12,8%

G03G - GONADOTROPINE ED ALTRI STIMOLANTI 2.019.696 1.067.964 89,1% 2.728.316 1.806.892 51,0% 4.748.013 2.874.857 65,2%

G03H - ANTIANDROGENI 113.948 121.262 -6,0% - - - 113.948 121.262 -6,0%

G03X - ALTRI ORMONI SEX E MODULATORI S. GENITALE 33.703 114.113 -70,5% - - - 33.703 114.113 -70,5%

totale 3.370.293 2.347.000 43,6% 2.728.316 1.806.892 51,0% 6.098.610 4.153.893 46,8%

(11)

11 dei farmaci in DPC progressivamente negli anni 2018 e 2019; precedentemente venivano erogati in distribuzione diretta.

Possibili interventi: le gonadotropine sono ricomprese in un’incisiva azione formativa in favore dei biosimilari nell’area infertilità, che prevede anche l’approfondimento degli aspetti legati alla redazione dei Piani Terapeutici on-line. Poiché circa il 43% della spesa relativa alle gonadotropine (G03G) è riferita al canale standard, è auspicabile anche in questo caso, prevedere la presenza dei principi attivi afferenti allo stesso ambito terapeutico all’interno dell’elenco DPC regionale. Tale azione faciliterebbe l’orientamento prescrittivo legato ai profili di costo.

H – PREPARATI ORMONALI SISTEMICI, ESCLUSI GLI ORMONI SESSUALI – La classe diminuisce complessivamente del -3,0% a valore di spesa.

▪ H01 – ormoni ipofisari, ipotalamici ed analoghi - questa classe rappresenta il 58,0% della spesa totale per l’ATC H ed ha registrato nel semestre nel canale convenzionale un calo pari al -12,4% ed un incremento del +1,0% nel canale DPC con una riduzione generale di spesa del -1,8%.

I due grandi capitoli di spesa sono costituiti:

✓ dall’ormone della crescita somatropina (H01AC) che presenta una riduzione complessiva di spesa del -5,1%. Nel dettaglio si registra una diminuzione a valore in DPC (-12,4%) ed un incremento (+19,3%) nel canale convenzionale. L’incremento di spesa nel canale standard è verosimilmente legato alla mancata disponibilità nel primo semestre 2021 di numero 2.191 confezioni di medicinali afferenti a questa classe ATC con ipotetico incremento di spesa, nel canale convenzionale, pari ad

€ 758.000;

✓ dall’ormone anti-crescita (H01CB), a cui fanno capo i principi attivi octreotide e lanreotide per l’acromegalia ed i tumori neuroendocrini. I medicinali a base di octreotide sono usciti dal canale DPC per scadenza brevettuale - rientrando quindi nel canale convenzionale - restando in DPC esclusivamente le formulazioni L.A.R. (Long Acting Release). La classe H01CB mostra comunque una marcata riduzione di spesa nel canale convenzionale del -75,8% ed un incremento nel canale DPC pari al +12,5%. La spesa complessiva decrementa del -2,0%.

ATC3

G04B - ALTRI UROLOGICI, INCLUSI GLI ANTISPASTICI 694.473 667.175 4,1% 353.509 341.805 3,4% 1.047.982 1.008.980 3,9%

G04C - FARMACI USATI NELL IPERTR. PROSTATICA BENIGNA 6.360.820 6.593.242 -3,5% - - - 6.360.820 6.593.242 -3,5%

totale 7.055.293 7.260.417 -2,8% 353.509 341.805 3,4% 7.408.802 7.602.222 -2,5%

ATC2

H01 - ORMONI IPOFISARI, IPOTALAMICI ED ANALOGHI 1.704.529 1.945.678 -12,4% 7.622.289 7.547.776 1,0% 9.326.818 9.493.453 -1,8%

H02 - CORTICOSTEROIDI SISTEMICI 1.947.685 1.737.835 12,1% - - 1.947.685 1.737.835 12,1%

H03 - TERAPIA TIROIDEA 1.510.468 1.426.573 5,9% - - - 1.510.468 1.426.573 5,9%

H04 - ORMONI PANCREATICI 23.578 20.841 13,1% - - - 23.578 20.841 13,1%

H05 - CALCIO-OMEOSTATICI 2.030.887 2.543.423 -20,2% 1.239.423 1.349.983 -8,2% 3.270.310 3.893.406 -16,0%

totale 7.217.148 7.674.348 -6,0% 8.861.712 8.897.758 -0,4% 16.078.860 16.572.107 -3,0%

ATC3

H01A - ORMONI DEL LOBO A. IPOFISI ED ANALOGHI 1.258.582 1.055.319 19,3% 3.051.096 3.484.854 -12,4% 4.309.678 4.540.173 -5,1%

H01B - ORMONI DEL LOBO P. IPOFISI 312.512 338.646 -7,7% - - - 312.512 338.646 -7,7%

H01C - ORMONI IPOTALAMICI 133.435 551.712 -75,8% 4.571.193 4.062.921 12,5% 4.704.628 4.614.634 2,0%

totale 1.704.529 1.945.678 -12,4% 7.622.289 7.547.776 1,0% 9.326.818 9.493.453 -1,8%