LA GESTIONE INFORMATICA
DELL’AMBULATORIO INFERMIERISTICO INAIL
Marco Mannelli* - Dr. Gabriele Calcinai**
INTRODUZIONE
L’evoluzione delle prestazioni sanitarie in ambito INAIL, la necessità di monitorare e, soprattutto, di non perdere la memoria storica di quell’attività che un tempo era definita
“paramedica”, alla luce anche dell’introduzione della gestione informatica in rete su tutto il territorio nazionale (unico esempio in Italia con il programma “Cartella Clinica”) dell’attività medica specialistica e dirigenziale INAIL, ha suggerito agli autori lo spunto espresso in titolo.
L’idea è partita, per la verità, da uno di noi (infermiere professionale) e dalla sua bravura nel coinvolgere l’altro di noi (medico), dopo aver di lui conosciuto la curiosità e l’interesse per il mondo dei calcolatori associate, purtroppo, a non eccelse conoscenze specifiche informatiche.
Ci preme, peraltro, sottolineare che non a caso è stata scelta la parola “ambulatorio”. In effetti, la gestione informatica dell’attività infermieristica INAIL è, proprio nel programma
“Cartella Clinica”, in parte, già prevista, ma l’avere osservato che al suo interno la gestione della funzione clinica infermieristica non è contemplata, ha fatto decidere gli autori ad esporsi in questo piccolo contributo che, pur senza velleità di suggerire una soluzione definitiva, cercherà di sottolineare l’importanza della funzione “clinica”
dell’infermiere INAIL almeno dal lato tecnico-informatico.
* Infermiere professionale presso il COT INAIL di Piombino (LI)
**Dirigente medico 1° liv. presso il COT INAIL di Piombino (LI)
PRESTAZIONI SANITARIE INAIL. BREVE EXCURSUS STORICO
La previsione del diritto (automatico) e dovere (onere, non obbligo) alle cure mediche fu previsto già nella riforma del 1935 (Lg. n° 1765). Il Testo Unico 1124 del 1965 ampliò e strutturò i compiti dell’INAIL in materia d’assistenza sanitaria garantendo tra le sue prestazioni oltre che le cure, gli accertamenti clinici, i soccorsi d’urgenza, la fornitura di protesi ed ausili (artt. 66, 86, 90,92). Tutto questo comportò, oltre che l’organizzazione di ambulatori locali nelle varie sedi INAIL, anche la nascita di strutture sanitarie organizzate e complete di natura tipicamente ospedaliera (vd per esempio i vecchi CTO). In un epoca in cui il sistema delle mutue di categoria ancora rappresentava la principale fonte di erogazione delle prestazioni sanitarie nei confronti del cittadino, l’ampliamento della tutela sanitaria della categoria dei lavoratori colpiti da infortunio e malattia professionale, probabilmente ha rappresentato il germe della nascita di quella che molti anni dopo avrebbe costituito l’idea della sicurezza sociale. Tuttavia, la gestione di strutture ospedaliere da parte di Enti con diverse competenze e (nell’idea dell’epoca) con disomogenei livelli di prestazione) non fu ritenuta politicamente sostenibile, tanto che negli anni settanta, prima con l’attuazione della riforma ospedaliera e poi con l’entrata in vigore della legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, si intese dare piena voce all’art. 32 della Costituzione, riunendo in unica struttura il complesso delle funzioni, servizi, attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, assicurando l’uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio e la cui attuazione fu stabilita a carico dello Stato, delle Regioni e dei Comuni (art. 1, Lg 833/78). In particolare, all’art. 75 della succitata legge (Rapporto con gli enti previdenziali) si prevedeva che, con legge da emanare entro il 1980, dovessero essere trasferiti al SSN anche tutti gli aspetti medico legali e previdenziali gestiti dall’INPS e dall’INAIL che avrebbero dovuto stipulare convenzioni con le USL (unità sanitarie locali) per l’istruttoria delle relative pratiche.
La necessità di distinguere l’intervento sanitario rivolto alla generalità dei cittadini e quello destinato agli infortunati e tecnopatici, dopo “modesti” riconoscimenti
(competenza esclusiva dell’INAIL in materia di prescrizione delle cure idrofangotermali o fornitura di prestazioni protesiche –1983 –1984), l’importanza della tempestività delle prestazioni stesse, ha reso necessario l’avvio del processo di riacquisizione di alcune attività sanitarie da parte dell’Istituto assicuratore. Fin dalla legge finanziaria del 1988, e successivamente con Decreto Interministeriale del 1991 è stato avviato e realizzato il programma di convenzioni tra l’ente e le regioni che ha visto la rinascita delle cure ambulatoriali. In particolare, dal 1996, in Toscana la convenzione prevede (con oneri a carico dell’INAIL), tra le altre, la fornitura di prestazioni specialistiche diagnostiche e terapeutiche ambulatoriali nelle branche ortopedica, chirurgica, oculistica, ORL, neurologica, dermatologica, radiologica, nella teoria inquadrabili come “prime” cure.
Nella sostanza, infatti, trattasi di cure successive al primo soccorso, generalmente prestato dalla struttura Ospedaliera.
ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO IN GENERALE
In base all’art. 55 della Lg 88/89 “L’INAIL, ente pubblico erogatore di servizi... adempie alle funzioni attribuitegli con criteri di economicità e di imprenditorialità, adeguando autonomamente la propria organizzazione alla esigenza di efficiente e tempestiva acquisizione dei contributi ed erogazione delle prestazioni.” Di certo, dunque, il passaggio da struttura meramente assistenziale fondata su competenze per materia ed adibita, nella sostanza, alla copertura economica al verificarsi del rischio tutelato, a struttura moderna ove l’obbiettivo della cura e del recupero della capacità lavorativa hanno assunto un ruolo (più che medico) “globale” nei riguardi dell’individuo inteso come persona e non soltanto come essere produttore di reddito, impone a tutte le sue strutture una nuova e più moderna organizzazione.
L’erogazione delle prestazioni sanitarie si inserisce all’interno degli obbiettivi “operativi”
che compongono la pianificazione pluriennale finalizzata a migliorare la qualità del prodotto/servizio e a ridurre i tempi ed i costi.
Nell’attuale assetto organizzativo del lavoro dell’Ente assicuratore, per realizzare gli obbiettivi di tutela del lavoratore, garantire agli infortunati la stessa qualità di prestazioni su tutto il territorio nazionale, assicurare maggiore efficacia nelle cure attraverso il tempestivo intervento specialistico subito dopo le prestazioni di pronto soccorso, unificare il momento curativo con quello valutativo razionalizzando i due processi, la consolidazione e l’utilizzazione del patrimonio di competenze specifiche del corpo sanitario INAIL nel settore infortunistico è un’esigenza inderogabile e che si inserisce quale fase essenziale del processo di erogazione delle prestazioni.
IL RUOLO DELL’INFERMIERE
La visione globale ed unitaria dell’intervento sanitario nei confronti di ogni aspetto della vita dei cittadini proposto dalla legge di riforma del SSN, il processo attuativo di tale proposito negli ultimi venticinque anni circa, ha profondamente modificato anche il modo di lavorare all’interno delle strutture che fino a poco tempo prima erano state depositarie di interventi primari sia nel campo della prevenzione e cura clinica, sia nel campo della fornitura di prestazioni medico-legali.
Non può essere negato che il corpo sanitario degli istituti deputati alla gestione delle assicurazioni sociali ha vissuto alterne vicende professionali. Medici ed infermieri che nel corso degli anni ottanta, sono stati relegati al ruolo di comprimari nella gestione della
“salute” del cittadino colpito da infortunio, malattia pensionabile o malattia professionale, possono ora riappropriarsi della propria autonomia professionale, non solo grazie alla riacquisizione dei compiti da parte dell’ente, ma al cambiamento generalmente intervenuto nella riforma delle professioni ed al riordino della sanità in genere avvenuto dagli anni novanta in poi, culminato, non solo nei termini, con la modifica della denominazione della stessa “professione sanitaria ausiliaria”, oggi sostituita da “professione sanitaria” (Lg 42/99). Ecco perché abbiamo esordito col dire che ormai, la parola “paramedico” può definirsi superata.
Prestando fede al proprio codice deontologico, in base al DMS 739/94 l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile dell’assistenza generale infermieristica. Egli pianifica, gestisce, valuta l’intervento assistenziale e garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche. Per fare ciò è necessario che egli abbia conoscenze e qualificazioni specialistiche che gli consentano di formulare una “diagnosi infermieristica”.
La prestazione infermieristica si compendia dunque in un insieme di azioni pratiche cliniche che non possono prescindere, tra le altre, dalla conoscenza delle tecniche di bendaggio, dei principali mezzi di immobilizzazione, dei principali farmaci. Non trattando qui delle qualità professionali cliniche, con la specifica di cui al capitolo intendiamo riferirci precipuamente alle conoscenze, o, forse meglio dire, alle capacità di utilizzo ed integrazione di queste con il mezzo informatico all’interno dell’ambulatorio INAIL. La carenza, sotto questo profilo, del programma informatico attualmente in uso presso le sedi INAIL (“cartella clinica”) è innegabile. In esso, infatti, sono previste mappe d’inserimento che sono inerenti alla parte più burocratica dell’attività infermieristica (schedulazione degli appuntamenti, gestione degli inviti, commenti d’ausilio all’attività medica, ecc). Questo, ha dunque suggerito agli scriventi l’allestimento di alcune “pagine elettroniche” utili per seguire nel tempo l’attività infermieristica clinica (si pensi ad esempio all’opportunità di monitorare l’evoluzione di una grave ferita o di una ustione) ed al contempo rappresentare un archivio di indubbia importanza.
GESTAMB
Per la costruzione del programma è stata contattata dagli autori, ovviamente, a titolo privato, una società di produzione di software1 specifici per l’ambito sanitario, in particolare medico legale, la quale, sotto direzione ed indicazione degli autori ha prodotto “GestAmb”.
1GCProjects, medico-legal software – Via Quarantola n° 8, 56121 - Pisa
GestAmb significa “Gestione dell’ambulatorio” e si riferisce, come sopra detto, precipuamente alla organizzazione e monitoraggio dell’attività infermieristica clinica.
Come ogni programma d’archiviazione, esso è essenzialmente un “database”, cioè un metodo di organizzazione e di analisi delle informazioni. Non si tratta, pertanto, solo di un contenitore di informazioni, ma consente di organizzare e analizzare i dati in diverse maniere. Il database computerizzato, rispetto a quello cartaceo offre numerosi vantaggi:
velocità, affidabilità, precisione, possibilità di automatizzare numerose operazioni ripetitive. Nel suo insieme esso rappresenta un documento (“file”), all’interno del quale i dati relativi alla medesima prestazione (voce di riferimento) sono chiamati “record”, a loro volta costituiti da “campi”, entro cui sono scritte le informazioni che interessano.
Per la costruzione dell’archivio è stata utilizzata la piattaforma di lavoro offerta da
“FileMaker”2.
La pagina d’apertura consente di accedere all’archivio totale (consultabile sotto forma di lista), alla ricerca istantanea di una qualsiasi delle informazioni archiviate (cognome, nome, diagnosi, trattamento… etc.), all’inserimento di un nuovo record.
I formati principali d’immissione dati (pagine o mappe) sono tre:
- Anagrafica: contiene i campi relativi ai dati anagrafici principali
- Dati INAIL: contiene i campi relativi alle informazioni amministrative principali (numero caso, data del fatto o della domanda, unità operativa, sede), alla natura e tipologia dell’agente traumatico, all’effetto traumatico o diagnosi.
- Sanitario: la mappa d’inserimento lascia a vista, per confronto, la data del fatto, il luogo e la prestazione di prima cura (di solito la diagnosi del pronto soccorso) e la sede della lesione. Essa contiene poi i campi relativi all’archiviazione dell’attività clinica svolta dall’infermiere in quel controllo. In particolare egli può segnalare il tipo di trattamento operato da lui stesso (o dal medico) ed anche la tipologia di medicamento usato. La pagina consente altresì la segnalazione della data del
2 FileMaker, Inc. – 5201 Patrick Henry Drive – Santa Clara, California, 95054 - USA
controllo odierno e del rinvio al successivo. Un apposita casella segnala se si sta lavorando sul periodo base o se trattasi di ricaduta. In ultimo, è possibile annotare a parte i fattori anamnestici significativi e l’evoluzione della lesione.
Nella barra superiore sono disponibili i pulsanti relativi alle funzioni di ricerca, di duplicazione (molto utile nel caso delle visite successive) e di stampa. Quest’ultimo trasferisce entro un formato di pagina standard le informazioni del caso trattato sotto forma di “scheda infermieristica”.
In sintesi, quella ora descritta è l’architettura principale del programma “GestAmb”.
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
Da quanto sin qui osservato (esigenze, evoluzione organizzativa, finalità) emerge a nostro avviso l’importanza del continuo aggiornamento, oltre che professionale, tecnico, dell’infermiere INAIL.
La proposta informatica qui suggerita offre l’opportunità di ampliare e qualificare i compiti infermieristici. GestAmb, può rappresentare l’indicatore dell’attività quali- quantitativa svolta dal professionista coadiutore del medico ed al contempo la banca dati collaterale alle altre numerose attività sanitarie non prettamente mediche svolte dall’INAIL. Si pensi ad esempio alla fornitura dei presidi ortopedici, che l’ente eroga durante la temporanea invalidità. Quasi sempre si finisce per autorizzare il rimborso del prodotto acquistato privatamente dall’infortunato (collare, reggibraccio, ginocchiera, ecc.) ed il presidio finisce per essere accantonato dentro una stanza insieme a numerosi altri di cui spesso ci si dimentica. GestAmb potrebbe prevedere la gestione di un piccolo “magazzino” e permettere di sapere quanti e quali presidi sono in dotazione all’ente e, quindi, fornirli e ritirarli direttamente dopo l’uso in modo da ridistribuirli (fin dove ciò sia consentito, ovviamente, dalle regole dell’igiene e, soprattutto, dall’indicazione medica). Ancora, durante l’attività curativa ambulatoriale si utilizzano materiali mono uso, pomate, garze, cerotti ecc. GestAmb potrebbe essere utilizzato per valutare il consumo dei medicamenti, dello strumentario, ecc., e, quindi, essere utile alla
oculata gestione del capitolo spese mediche della sede, oppure per controllare le scadenze dei farmaci (ipotesi di colpa professionale nel caso di somministrazione di medicamento scaduto). Dal lato prettamente statistico-sanitario, riteniamo tuttavia che una tra le migliori utilità offerte da GestAmb sia l’opportunità di monitorare il procedere delle invalidità temporanee e delle lesioni, grazie alla possibilità di stampare una o più schede infermieristiche. In altro modo, con un tabulato appositamente predisposto, avere la lista dei controlli relativi al medesimo caso, con data di esecuzione, medicamento usato e osservazioni a margine.
In definitiva, crediamo che quanto sin qui esposto circa l’utilità della gestione informatica dell’attività clinica ambulatoriale dell’infermiere INAIL, rappresenti una interessante prospettiva per il miglioramento della tutela della salute dei lavoratori, per l’ulteriore qualificazione delle prerogative professionali degli addetti a questo servizio (medici compresi), per sensibilizzarli alla migliore oculatezza nella gestione e consumo dei materiali, per soddisfare ancora di più l’esigenza organizzativa ed il raggiungimento degli obbiettivi dell'Ente Assicuratore.
