ORTODONZIA:Acquisizione di documentazione sull’articolazionetemporo-mandibolareORTODONZIA:ORTODONZIA:Acquisizione di documentazione Acquisizione di documentazione sullsull’’articolazionearticolazionetemporotemporo--mandibolaremandibolare

(1)

ORTODONZIA:

Acquisizione di documentazione sull’articolazione

temporo-mandibolare ORTODONZIA:

ORTODONZIA:

Acquisizione di documentazione Acquisizione di documentazione

sull sull ’ ’ articolazione articolazione temporo

temporo - - mandibolare mandibolare

Dr. Giuseppe Cozzani

Medico Chirurgo specialista in Ortodonzia, La Spezia

Dr. Giuseppe

Dr. Giuseppe Cozzani Cozzani

Medico Chirurgo specialista in

Medico Chirurgo specialista in OrtodonziaOrtodonzia, La Spezia, La Spezia

Lerici, 24 settembre 2005 Lerici

Lerici , 24 settembre 2005 , 24 settembre 2005

Tagete 1-2007

(2)

R O CSO R R O C C S S

ABSTRACT

This paper deals with odontology, anatomy and orthodontic therapy of temporal-

mandibular joint disorders.

(3)

LE COMPONENTI DELL’APPARATO STOMATOGNATICO LE COMPONENTI DELL

LE COMPONENTI DELL’APPARATO STOMATOGNATICO’APPARATO STOMATOGNATICO

(4)

NORMA:

-- DentiDenti -- MuscoliMuscoli

-- Articolazioni Articolazioni

(5)

Carichi assiali Carichi assiali

Bocca chiusa

Bocca chiusa Bocca apertaBocca aperta

Nella fisiologia, riveste particolare importanza l

Nella fisiologia, riveste particolare importanza l’assialit’assialitàà tra le componenti tra le componenti articolari (

articolari (condilo-condilo-disco-disco-fossafossa), sia in fase statica (bocca chiusa) che dinamica ), sia in fase statica (bocca chiusa) che dinamica (bocca aperta), come pure il normale tono dei muscoli.

(bocca aperta), come pure il normale tono dei muscoli.

(6)

RAPPORTO CONDILO

RAPPORTO CONDILO - - DISCO DISCO - - FOSSA FOSSA

NORMA

CARICO ASSIALE

PATOLOGIA

CARICO NON ASSIALE

compresso allungato allungato

(7)

La terapia delle articolazioni

La terapia delle articolazioni temporo temporo - - mandibolari

mandibolari segue i concetti della ortopedia segue i concetti della ortopedia generale con particolarit

generale con particolarità à individuali; per cui, individuali; per cui, oltre a riordinare i rapporti condilo

oltre a riordinare i rapporti condilo - - disco disco - - fossa, fossa, migliora anche la lunghezza ed il tono di

migliora anche la lunghezza ed il tono di

molteplici gruppi muscolari e non solo di quelli molteplici gruppi muscolari e non solo di quelli

dello

dello pterigoideo pterigoideo esterno, come nella grafica, esterno, come nella grafica, con conseguente riduzione o scomparsa del con conseguente riduzione o scomparsa del

dolore.

(8)

RAPPORTO CONDILO

RAPPORTO CONDILO - - DISCO DISCO - - FOSSA FOSSA

compresso allungato allungato

In queste condizioni, la sola terapia muscolare (

In queste condizioni, la sola terapia muscolare (farmacologicafarmacologica, , chimica, fisica, ecc.) può apparire insufficiente o, comunque, chimica, fisica, ecc.) può apparire insufficiente o, comunque, integrativa della

integrativa della terapia articolareterapia articolare che risulta, pertanto, che risulta, pertanto, prioritaria

prioritaria. .

PATOLOGIA

CARICO NON ASSIALE

MUSCOLI CON TONO ALTERATO (STRESS)

NORMA

CARICO ASSIALE

MUSCOLI CON TONO NORMALE

(9)

(10)

ALTERAZIONI ALTERAZIONI DI POSIZIONE DI POSIZIONE

Dislocazione posteriore del condilo e anteriore del disco Dislocazione posteriore del condilo e anteriore del disco

ESEMPIO TEORICO ESEMPIO TEORICO

(11)

ALTERAZIONI DI POSIZIONE ALTERAZIONI DI POSIZIONE

Dislocazione posteriore del condilo e anteriore del disco Dislocazione posteriore del condilo e anteriore del disco

ESEMPIO CLINICO Paziente S. C.

STRATIGRAFIE STRATIGRAFIE

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

(12)

RISONANZA MAGNETICA

(Paziente C. S.)

BOCCA CHIUSA:

DISLOCAZIONE ANTERIORE DEL DISCO

BOCCA APERTA:

RICATTURA DEL DISCO

MUSCOLO IPO

MUSCOLI IPER

STESSA

LUNGHEZZA DEI

MUSCOLI

(13)

ALTERAZIONI ALTERAZIONI DI POSIZIONE DI POSIZIONE

Dislocazione posteriore del disco in massima apertura:

SUBSUB--LUSSAZIONILUSSAZIONI ESEMPIO TEORICO ESEMPIO TEORICO

(14)

ALTERAZIONI DI POSIZIONE ALTERAZIONI DI POSIZIONE

Dislocazione posteriore del disco in massima apertura Dislocazione posteriore del disco in massima apertura

ESEMPIO CLINICO Paziente M. G.

(15)

BOCCA CHIUSA BOCCA APERTA

Risonanza

Stratigrafie

SubSub--lussazionilussazioni: ESEMPIO CLINICO Paziente M. G.: ESEMPIO CLINICO Paziente M. G.

(16)

BOCCA APERTA BOCCA APERTA BOCCA CHIUSA

BOCCA CHIUSA

SubSub--lussazionilussazioni: ESEMPIO CLINICO Paziente : ESEMPIO CLINICO Paziente L.L. D.D.

(17)

ALTERAZIONI ALTERAZIONI

DI FORMA E DI POSIZIONE DI FORMA E DI POSIZIONE

Distruzioni a cratere Distruzioni a cratere ESEMPIO TEORICO ESEMPIO TEORICO

(18)

ALTERAZIONI DI FORMA E DI POSIZIONE ALTERAZIONI DI FORMA E DI POSIZIONE

Distruzioni a cratere: ESEMPIO CLINICO Paziente L. D.

(19)

Bocca chiusa Bocca aperta (blocco)

Visione coronale

Distruzioni a cratere: Paziente L. D.

(20)

ALTERAZIONI ALTERAZIONI

DI FORMA E DI POSIZIONE DI FORMA E DI POSIZIONE

Distruzioni delle pareti Distruzioni delle pareti ESEMPIO TEORICO ESEMPIO TEORICO

(21)

ALTERAZIONI DI FORMA E DI POSIZIONE ALTERAZIONI DI FORMA E DI POSIZIONE

Distruzioni delle pareti: ESEMPIO CLINICO Paziente M. G.

(22)

DISLOCAZIONI E DISTRUZIONI:

TERAPIA TERAPIA ARTICOLARE

ARTICOLARE - - ORTOPEDICA ORTOPEDICA TIPO DI SPLINT

TIPO DI SPLINT : :

LO STESSO per le due patologie LO STESSO per le due patologie

ANTERIOR REPOSITIONING SPLINT ANTERIOR REPOSITIONING SPLINT

( ( A.R.S A.R.S .) .)

(23)

(24)

Splint

Splint A.R.S.A.R.S.

((AnteriorAnterior RepositioningRepositioning SplintSplint)) o Placca di

o Placca di riposizionamentoriposizionamento temporotemporo--mandibolaremandibolare

(25)

La terapia articolare, La terapia articolare,

nelle pi

nelle pi ù ù svariate condizioni, svariate condizioni, può iniziare con le

può iniziare con le

MANIPOLAZIONI che MANIPOLAZIONI che

spesso riescono a migliorare spesso riescono a migliorare i rapporti tra le componenti i rapporti tra le componenti

anatomiche e la funzione anatomiche e la funzione

masticatoria, come pure a masticatoria, come pure a

ridurre il dolore.

(da “TMJ Disorders and Orofacial Pain”

A. Bumann, U. Lotzmann)

(26)

PRIMA PRIMA

delle manipolazioni delle manipolazioni

DOPODOPO

le manipolazioni le manipolazioni

Blocco dei condili: ESEMPIO CLINICO Paziente D. E.

DxDxbocca chiusabocca chiusa DxDx bocca apertabocca aperta

(27)

PRIMA PRIMA

delle manipolazioni delle manipolazioni

DOPODOPO

le manipolazioni le manipolazioni

Blocco dei condili: ESEMPIO CLINICO Paziente D. E.

SxSx bocca chiusabocca chiusa SxSx bocca apertabocca aperta

(28)

L L ’ ’ applicazione successiva di applicazione successiva di splints splints specifici specifici (A.R.S.

(A.R.S. Anterior Anterior Repositioning Repositioning Splint Splint ) ) permette di raggiungere e confermare la permette di raggiungere e confermare la posizione terapeutica, permettendo di posizione terapeutica, permettendo di ottenere risultati interessanti, tanto pi ottenere risultati interessanti, tanto pi ù ù validi quanto minore risultava il danno validi quanto minore risultava il danno iniziale.

iniziale.

(29)

TERAPIA ARTICOLARE ORTOPEDICA

A.R.S. superiore

(Anterior repositioning splint)

Placca di

Riposizionamento Condilo-mandibolare

Placca tipo III

A.R.S. superiore

(Anterior repositioning splint)

Placca di

Riposizionamento Condilo-mandibolare

Placca tipo III

(30)

• INDENTAZIONE

per i denti dell’ arcata superiore

• RIALZO POSTERIORE

per abbassare il condilo

• VALLO

per ricatturare il disco (mantiene la mandibola ed i frontali inferiori in posizione anteriore)

• INDENTAZIONE

per i denti dell’ arcata superiore

• RIALZO POSTERIORE

per abbassare il condilo

• VALLO

per ricatturare il disco (mantiene la mandibola ed i frontali inferiori in posizione anteriore)

COMPONENTI:

(31)

Il risultato terapeutico consiste:

• • Nelle Nelle dislocazioni dislocazioni , nel , nel ricatturare ricatturare il disco, il disco, determinando anche un

determinando anche un ’ ’ azione ortopedica sulla azione ortopedica sulla mandibola;

mandibola;

• • Nelle distruzioni Nelle distruzioni , nel raggiungere il miglior , nel raggiungere il miglior

compromesso possibile delle strutture articolari, compromesso possibile delle strutture articolari,

con loro

con loro biorigenerazione biorigenerazione, dove il legamento , dove il legamento posteriore funziona da

posteriore funziona da pseudo pseudo - - disco disco e dove, e dove, anche in questi casi, si ottiene un

anche in questi casi, si ottiene un ’ ’ azione azione ortopedica sulla mandibola.

ortopedica sulla mandibola.

(32)

A) Recupero della corretta

posizione condilo-disco-fossa in senso antero-posteriore

A) Recupero della corretta

posizione condilo-disco-fossa

in senso antero-posteriore

(33)

Dislocazione posteriore del condilo e anteriore del disco

Dislocazione posteriore del condilo

e anteriore del disco

(34)

Disco ricatturato con splint A.R.S.

Disco ricatturato

con splint A.R.S.

(35)

PAZIENTE C.G.

Ricattura del disco con Splint A.R.S.

Prima Prima

DopoDopo

(36)

RICATTURA DEL DISCO CON SPLINT A.R.S.

BOCCA CHIUSA BOCCA APERTA CON SPLINT

(37)

A) Recupero della corretta

posizione condilo-disco-fossa in senso trasversale

A) Recupero della corretta

posizione condilo-disco-fossa

in senso trasversale

(38)

ESEMPIO CLINICO Paziente N. A.

DxDx PrimaPrima

Riposizionamento

Riposizionamento temporo-temporo-mandibolaremandibolare con Splintcon Splint A.R.S.A.R.S.

DxDx DopoDopo SovrapposizioneSovrapposizione

dei tracciati prima e dopo dei tracciati prima e dopo

(39)

ESEMPIO CLINICO Paziente N. A.

SxSx PrimaPrima

Riposizionamento

Riposizionamento temporo-temporo-mandibolaremandibolare con Splintcon Splint A.R.S.A.R.S.

SxSx DopoDopo SovrapposizioneSovrapposizione

dei tracciati prima e dopo dei tracciati prima e dopo

(40)

B) Miglior compromesso possibile delle strutture

articolari, con biorigenerazione dove il legamento posteriore

funziona da pseudo-disco B) Miglior compromesso

possibile delle strutture

articolari, con biorigenerazione dove il legamento posteriore

funziona da pseudo-disco

(41)

Distruzione del condilo

(42)

Riposizionamento del condilo:

inizio terapia con Splint A.R.S.

Riposizionamento del condilo:

inizio terapia con Splint A.R.S.

(43)

Miglior compromesso anatomico possibile

(dopo un anno circa di terapia con Splint A.R.S.) con biorigenerazione delle strutture compromesse

Miglior compromesso anatomico possibile

(dopo un anno circa di terapia con Splint A.R.S.)

con biorigenerazione delle strutture compromesse

(44)

Stratigrafie Paziente F. Maria Giulia

1997 inizio terapia

1998 fine terapia

2004 controllo 6 aa dopo

(45)

PAZIENTE F. Maria Giulia Ammontare di biorigenerazione

1997-1998 1998-2004 1997-2004

(46)

C) AZIONE ORTOPEDICA SULLA MANDIBOLA

C) AZIONE ORTOPEDICA

SULLA MANDIBOLA

(47)

II classe morso coperto con enorme prominenza dei frontali II classe morso coperto con enorme prominenza dei frontali superiori; mancanza di elementi dentali; click e patologia superiori; mancanza di elementi dentali; click e patologia articolare

articolare

PAZIENTE C. G. Anni 36

(48)

Applicazione di

Applicazione di Splint Splint A.R.S. A.R.S.

(49)

RISULTATO STABILE RISULTATO STABILE

in paziente di 36 anni in paziente di 36 anni

• • Riequilibrio del disordine articolare Riequilibrio del disordine articolare

• • Riduzione (scomparsa) della sintomatologia Riduzione (scomparsa) della sintomatologia dolorosa

dolorosa

• • Precisione dinamica ripetitiva Precisione dinamica ripetitiva

• • Azione ortopedica Azione ortopedica

(50)

CONFRONTO CONFRONTO

prima dopo

(51)

CONFRONTO CONFRONTO

prima dopo

(52)

ARS ARS

sovrapposizione sovrapposizione

AZIONE ORTOPEDICA sul mascellare inferiore

(53)

Scendendo sul piano clinico, viene presentato e documentato Scendendo sul piano clinico, viene presentato e documentato

con stratigrafie, il caso di una paziente che ha sub

con stratigrafie, il caso di una paziente che ha subììto un colpo to un colpo di frusta:

di frusta:

• •

Tipica patologia articolare con dislocazione posterioreTipica patologia articolare con dislocazione posteriore del condilo ed anteriore del disco.

del condilo ed anteriore del disco.

• •

Terapia specifica con splint A.R.S.Terapia specifica con splint A.R.S. (Anterior(Anterior RepositioningRepositioning Splint

Splint), per circa un anno, ottenendo una normalizzazione), per circa un anno, ottenendo una normalizzazione dei rapporti

dei rapporti condilocondilo--disco-disco-fossafossa e la ricatturae la ricattura del disco.del disco.

• •

Successivo COLPO DI FRUSTA, con avanzamentoSuccessivo COLPO DI FRUSTA, con avanzamento evidente del condilo.

evidente del condilo.

• •

Terapia specifica con splintTerapia specifica con splint, con direzione contraria , con direzione contraria alla precedente, che determina l

alla precedente, che determina l’’arretramento delarretramento del

condilo, ed ulteriore normalizzazione dei rapporti tra condilo, ed ulteriore normalizzazione dei rapporti tra lele strutture articolari.strutture articolari.

COLPO DI FRUSTA: ESEMPIO CLINICO F. C.

(54)

Paziente Cristina

Paziente Cristina F. F. anni 31 anni 31

• •

Inizio terapia:Inizio terapia: Dicembre 2001Dicembre 2001

Tipica patologia articolare con dislocazione posteriore del Tipica patologia articolare con dislocazione posteriore del condilo ed anteriore del disco.

condilo ed anteriore del disco.

destra Bocca chiusa sinistra

Dalla cartella clinica:

Click bilaterale e patologia da compressione; mancanza +6 Click bilaterale e patologia da compressione; mancanza +6

(Stratigrafie eseguite ad ottobre 2001)

(55)

Paziente Cristina F.

• •

Terapia specifica con splintTerapia specifica con splint A.R.S. (A.R.S. (AnteriorAnterior RepositioningRepositioning Splint

Splint), per circa un anno (Novembre 2002), ottenendo una ), per circa un anno (Novembre 2002), ottenendo una normalizzazione dei rapporti condilo

normalizzazione dei rapporti condilo-disco-disco-fossa e la -fossa e la ricatturaricattura del disco.

del disco.

Splint A.R.S.

(56)

Stratigrafie Paziente F. Cristina Stratigrafie Paziente F. Cristina

Prima (2001) destra Dopo (XI-02) destra Sovrapposizione

Prima (2001) sinistra Dopo (XI-02) sinistra Sovrapposizione

(57)

Paziente Cristina F.

• •

Successivo COLPO DI FRUSTA, con avanzamento evidenteSuccessivo COLPO DI FRUSTA, con avanzamento evidente del condilo.

del condilo.

Dalla cartella clinica:

Novembre 2003: COLPO DI FRUSTA per incidente stradale.

Ritornata patologia.

Click prevalente a sinistra Dalle stratigrafie:

Il condilo sia a destra che a sinistra è venuto in basso e in avanti.

Disclude meno in apertura.

(58)

Stratigrafie Paziente F. Cristina Stratigrafie Paziente F. Cristina

Dopo ARS (destra) Dopo colpo di frusta

Dopo ARS (sinistra) Dopo colpo di frusta

(59)

Prima del colpo di frusta Dopo il colpo di frusta

(60)

• •

Terapia specifica con splintTerapia specifica con splint, con direzione contraria alla , con direzione contraria alla precedente, che determina l

precedente, che determina l’arretramento del condilo, ed’arretramento del condilo, ed ulteriore normalizzazione dei rapporti tra le strutture

ulteriore normalizzazione dei rapporti tra le strutture articolari.

articolari.

Fine terapia: giugno 2005 Fine terapia: giugno 2005

(61)

Dopo colpo di frusta

Dopo 2° ARS

Stratigrafie Paziente F. Cristina Stratigrafie Paziente F. Cristina

Sovrapposizione

(62)

Stratigrafie Paziente F. Cristina Riepilogo

Destra: Prima Dopo 1° ARS Dopo colpo di frusta

Sinistra: Prima Dopo 1° ARS Dopo colpo di frusta

Dopo 2° ARS

(63)

CONCLUDENDO

CONCLUDENDO: risulta non solo possibile, ma doveroso, : risulta non solo possibile, ma doveroso, attuare la terapia delle articolazioni

attuare la terapia delle articolazioni temporotemporo--mandibolarimandibolari, , compreso il colpo di frusta.

compreso il colpo di frusta.

In questo caso specifico, possiamo porci alcune domande:

· ·

^E^E^’^’ possibile evidenziare obbiettivamente i dannipossibile evidenziare obbiettivamente i danni determinati dal colpo di frusta?

determinati dal colpo di frusta?

· ·

Si può dimostrare, eventualmente, la presenza di danni Si può dimostrare, eventualmente, la presenza di danni pregressi (distruzioni)?

pregressi (distruzioni)?

· ·

Questi ultimi possono aumentare il danno articolare, Questi ultimi possono aumentare il danno articolare, complicando la diagnosi?

complicando la diagnosi?

· ·

^E^E^’^’ possibile dimostrare il recupero della patologia delpossibile dimostrare il recupero della patologia del colpo di frusta?

colpo di frusta?

PiPiùù specialisti dovrebbero integrare le proprie prestazioni specialisti dovrebbero integrare le proprie prestazioni per raggiungere i migliori risultati possibili diagnostici e per raggiungere i migliori risultati possibili diagnostici e terapeutici.

terapeutici.