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Il Danno Biologico da cicatrici

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Academic year: 2022

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Il Danno Biologico da cicatrici

Dr. Michele Iorio*

Introduzione

Il sentimento estetico è stato definito “una estensione delle funzioni della corteccia celebrale”.

Le esperienze condotte nei laboratori di neurologia e neurofisiologia hanno dimostrato che esiste un’incredibile attività del cervello alla base dell’estetica.

La relazione tra storia personale e oggettività di un’immagine sta alla base dell’equilibrio tra soggettività e oggettività insita nel godimento estetico di un’immagine, di un’opera d’arte, di uno spettacolo.

Il sentimento estetico, quindi, ha due aspetti:

fisico, cioè i caratteri dell’immagine percepita, costituiti da forma, contorno, colore, espressione elementare, movimento.

simbolico, cioè l’interpretazione che varia da persona a persona.

Questo vuol dire che descrive il risultato dell’incontro tra due strutture mentali: quella determinata dall’immagine da percepire e quella prodotta dalle esperienze personali dell’osservatore.

Tutti possono capire il piacere estetico che è stato definito come “una sensazione di benessere di fronte ad un’opera riconosciuta”, ma la percezione estetica trova almeno tre interpretazioni:

neurologica, neurofisiologica, neurobiologica.

Neurologica: il punto di partenza è la visione di un’immagine o persona, il senso della vista attiva più di 20 aree della corteccia celebrale del lobo occipitale. Quando si guarda un quadro, per esempio, scatta una specie di lavoro di gruppo: il lobo occipitale (cervello visivo) presiede al riconoscimento dei caratteri fisici con l’area V3 e V4 operanti su forme e colori r, mentre l’area V5 opera sul movimento; il sistema reticolato nel tronco celebrale assicura l’attenzione; il lobo parietale setaccia le informazioni; il lobo temporale permette di identificare i concetti; il lobo frontale stimola con il sistema limbico il senso critico e le emozioni.

Neurofisiologia: la percezione visiva comprende due fasi:

eccitazione, risveglio o aumento dell’attenzione mediante catecolamine che attivano l’ipotalamo;

soddisfazione, produzione di endorfine nell’organismo, che appagano e concludono l’esperienza estetica visiva.

Neurobiologia: la percezione estetica è globale ed attiva in cinque tappe:

visione;

* Ricercatore Dipartimento di Anatomia, Farmacologia e Medicina Legale, Università di Torino.

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elaborazione dell’informazione;

percezione (interazione dei centri della memoria);

identificazione (lobo parietale);

emozione (lobo frontale).

La prima osservazione da ricordare è che nell’encefalo non esiste un’area specifica della sensibilità e per questo in ambito neuropschiatrico si dichiara l’impossibilità di spiegare la creazione del sentimento del bello.

In ambito medico legale è stata elaborata quella particolare terminologia (complesso estetico individuale, funzione estetica, funzione fisiognomica e fisionomica) che si compendia nella definizione di danno estetico da me pubblicata nel 1997:

“Un’alterazione morfologica o funzionale, che determina una modificazione peggiorativa degli attributi estetici e delle loro correlazioni, origina un danno alla persona che potrà essere diversamente valutato in ambito medico legale in senso qualitativo e quantitativo a seconda del rapporto giuridico che il caso investe”

Nel dibattito vivace sulla quantificazione in ambito di danno biologico si inserisce lo studio elaborato all’Università di Torino che si prefigge di superare le difficoltà nosologiche e valutative.

Dopo aver meditato la nozione di chirurgia plastica e di medicina legale, attraverso un’accuratissima analisi della produzione scientifica nei due settori degli ultimi 50 anni, è emerso che il primo dato è la necessità di distinguere il danno cicatriziale puro dal danno estetico: le due voci non devono necessariamente coincidere o coesistere.

Ne consegue che qualunque tentativo di valutazione deve sempre cominciare con la classificazione della cicatrice.

Punteggio cicatriziale

Nel 1997 è stato coniato il termine di punteggio cicatriziale che classifica la menomazione cutanea secondo una descrizione del dato anatomo morfologico precisa e avulsa da implicazioni soggettive dell’osservatore.

Dopo aver individuato cinque parametri a fini valutativi, dando alla cute sana il riferimento numerico di punti zero e al massimo danno cutaneo quello di punti 100, il punteggio cicatriziale è la risultante della somma aritmetica di quattro punteggi compresi tra 1 e 25 e attribuiti in scala graduata ai parametri:

colore + rilievo (semisomma dei due elementi) estensione

sede

orientamento

La formula derivata è stata così siglata:

p.c. = C + R + E + S + O 2

Nel 1997 con l’acronimo CRESO si è compiuto uno studio statistico per raggiungere valori standard di riferimento. Per comodità di calcolo il punteggio dei parametri “sede” e “orientamento”

è stato predefinito in una tabella sinottica dettagliata secondo le unità anatomiche cutanee, che è

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Il valore numerico, che si ottiene dal punteggio cicatriziale, deve essere trasferito in valore di danno biologico.

Per poter compiere questa valutazione occorre passare alla componente di danno estetico prodotta dalla cicatrice.

Danno Biologico

Un'attenta disamina dei parametri rinvenuti nella clinica e nella chirurgia plastica rivela che la valutazione del danno biologico di natura estetica richiede il passaggio attraverso due tappe:

1. ricerca di fasce percentuali di base 2. definizione di variabili individuali

Partendo dal punteggio cicatriziale, proposto come criterio generale, l’applicazione del primo e del secondo requisito assume carattere di demoltiplicatore per approdare al punteggio ponderato del danno biologico di natura estetica.

1. Fasce percentuali di base

Nella nostra ricerca data alla stampa nel 1997 sono state raccolte le percentuali di invalidità permanente proposte dalla letteratura medico legale nazionale e internazionale.

Quando si inglobano nella menomazione estetica il danno somatico funzionale e il danno psichico collegato, la percentuale spazia in un range quantitativo dal 5 al 95 per cento.

Quando si classifica il danno estetico a sé stante, la fascia valutativa si restringe dallo zero (pregiudizio nullo) al 35 per cento (pregiudizio importante).

Nella iconografia esemplificativa scelta dalla casistica raccolta, si è dimostrato che il danno estetico da cicatrici non può essere limitato a priori da un tetto massimo, soprattutto quando si valuta in termini di danno biologico.

Per contro, una valutazione liberalizzata da schemi tabellari potrebbe risultare dismetrica e arbitrariamente soggettiva.

La disputa tra metodo tabellare e non tabellare trova un ragionevole compromesso nella creazione di una scala crescente di percentuali di danno permanente, che è graduale per le micropermanenti e ampia per le macropermanenti.

Per poter elaborare le fasce invalidanti ed applicare detta procedura valutativa al “punteggio cicatriziale”, che descrive numericamente una determinata cicatrice, sono state analizzate tutte le cicatrici giunte all’osservazione della Divisione di Chirurgia Plastica Generale del CTO di Torino, nel periodo 1.196 – 30.12.98: dopo la definizione in termini di punteggio cicatriziale, è stato verificato il danno biologico corrispondente secondo le indicazioni di letteratura medico legale più recente.

Il risultato di questo passaggio valutativo può essere così schematizzato:

Punto cicatriziale Danno biologico (per cento)

1 – 40 0 – 10

41 – 60 11 – 15

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61 – 80 16 – 20

oltre 80 oltre 20

senza limite massimo

2. Variabili individuabili

Prima di descrivere il danno specifico eventuale, le fasce percentuali di danno biologico permanente sopra elencate possono avere una precisazione ulteriore tramite variabili individuali.

Quanto è emerso dalle indicazioni di letteratura giuridica e medico legale prima citate è stato nuovamente verificato nel campione di casi osservati e ha fornito un risultato interessante.

Le variabili ammissibili significative sono le seguenti:

stato anteriore

Il complesso estetico individuale raccoglie i tratti fisionomici del viso e quelli fisiognomici del corpo di una persona, fornendo un risultato globale di maggiore o minore armonia e gradevolezza.

La menomazione cicatriziale avrà un effetto coesistente oppure concorrente sul danno permanente complessivo.

età

Il processo fisiologico dell’invecchiamento modifica la euritmia del viso e del corpo, operando cambiamenti del complesso estetico individuale primitivo della persona.

La menomazione cicatriziale va in base all’età anagrafica e all’aspetto biologico del leso.

sesso

Il dato socio culturale della bellezza muliebre è nozione largamente acquisita. Viene contestato dalla medicina sociale, che invoca la definizione per così dire “asessuata” di salute formulata dall’O.M.S., e la dottrina giuridica, che pur piccola rappresenta ed esige il rispetto dell’uguaglianza sancito dall’art. 3 della Costituzione.

La menomazione cicatriziale avrà una ripercussione sicuramente più alta se interessa una persona di sesso femminile.

trattamento

La nozione di emendabilità discende dalla terapia medica e/o chirurgica, poiché rientra nel diritto alla salute qualsiasi prestazione che raggiunga senza rischio di ridimensionamento di una menomazione, è corretto inserire come variabile valutativa la probabilità di trattare il nocumento estetico.

La menomazione cicatriziale subirà una riduzione dell’effetto invalidante se la sua correzione darà risultati: in sede di valutazione il perito giudicherà il trattamento come:

non migliorativo (escludendo i costi richiesti a rimborso) migliorativo (delimitando i costi necessari o utili)

non efficace (cure inutili, superflue, palliative).

Con criterio di equità a ciascuna di queste variabili è stato riconosciuto un valore percentuale fino ad un quarto del valore massimo proposto nella fascia base di riferimento.

In tal modo è possibile raggiungere la dimensione valutativa che abbiamo chiamato DANNO

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Il danno biologico ottenuto con il doppio parametro permetterà alla fine di passare all’ultima fase della valutazione, che è costituita dal cosiddetto DANNO SPECIFICO.

E’ un errore fondare questa parte del giudizio valutativo in modo soggettivo (come la persona danneggiata vive il danno), ma bensì in modo oggettivo (come appare al valutatore) in quanto non influenzabile e in ogni momento verificabile.

Essa descriverà la personalità lavorativa del danneggiato, le ripercussioni della menomazione estetica quantificata come danno biologico e le eventuali riverberazioni in tema di danno futuro.

Il magistrato, dopo aver acquisito questa parte descrittiva del danno, deciderà autonomamente se e quanto avrà ripercussioni sulla capacità lucrativa del leso.

Problemi clinici e medico legali

La letteratura esaminata permette di affermare che il danno cutaneo, indipendentemente dalla sua eziologia, non può avere una connotazione univoca né può essere facilmente valutato. Essendo la cute uno degli emuntori dell’organismo, esiste un inevitabile collegamento con le affezioni di altri organi o apparati: in questi casi, la menomazione cutanea eventuale deve essere inglobata nella patologia dell’organo di partenza e inserita in una valutazione di tipo complessivo.

Solo quando viene compromessa una delle proprietà specifiche, il danno cutaneo secondario può avere una configurazione invalidante propria.

I caratteri particolari del sistema tegumentario giustificano l’alata incidenza di lesioni traumatiche: conseguenza diretta del fenomeno sono gli ampi studi compiuti a livello clinico e medico legale sui reliquati post traumatici, in quanto incidenti sulla capacità di lavoro di un individuo.

In tale contesto la cicatrice cutanea rappresenta un problema valutativo costante in ambito medico legale, perché occorre trasferire la terminologia medica, la criteriologia clinica e le valutazioni prognostiche sugli esiti a distanza e sull'emendabilità terapeutica che non sono di facile armonizzazione.

La maggior parte degli studi e delle ricerche sul tema ha evidenziato come il danno cicatriziale venga in genere vissuto in funzione del danno estetico e del danno psicologico indiretto che produce.

Il confronto tra le metodiche valutative dei vari Paesi dell’Unione Europea dimostra che la questione del pregiudizio estetico, in qualsiasi forma si presenti nella persona danneggiata, è complessa per lo scontro non sereno fra cultura sociale, diritto, giurisprudenza di merito e pratica medica di ciascuna nazione.

Con un'utilissima immagine è stato detto che per risolvere il problema dell’essere e del sembrare si dovrebbe partire dal “bello” usando un punto di riferimento come la raffigurazione della persona nel patrimonio artistico: ma chi si orienterebbe fra i capolavori di Rubens, Renoir, Modigliani o Giacometti? Che sono la prova della “irriducibilità del modello soggettivo” contro l'irrealtà di un modello oggettivo.

E’ stata la prima guerra mondiale che ha attirato nel nostro continente l’attenzione sul problema del pregiudizio estetico. Le mutilazioni dei soldati, le “gueules cassèes” che finirono curiosamente sui biglietti della lotteria nazionale francese, furono dapprima considerate patriottiche e poi spinsero a cercare una compensazione monetaria per ringraziare i menomati resi tali per una nobile causa e per rendere a loro e familiari sopportabile la vita.

Dai sistemi risarcitori esaminati sinteticamente emergono due diverse concezioni:

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a) il danno origina dal rischio del vivere comune e rappresenta un’alea nella vita dell’uomo responsabile del suo destino: da questa nozione origina il sistema della riparazione forfetaria del danno;

b) il danno rappresenta un elemento avverso che colpisce l’uomo nella sua individuabilità e unicità: questo significa che la deformazione del suo corpo e la sua immagine mutilata sono inammissibili, il che porta alla riparazione accuratamente personalizzata del danno.

All’interno di questa doppia via i singoli Paesi dell’Unione riconoscono in modo quasi unanime il pregiudizio estetico, ma si differenziano per procedure applicate:

in Germania non compare specificatamente nel codice civile e si considera indirettamente in caso di ripercussione sull’attività professionale, mentre la legge sulla circolazione della strada ne prevede un risarcimento forfetario dopo l’inoltro di un questionario molto dettagliato che deve essere compilato dal medico che già aveva in cura la persona lesa.

In Danimarca il codice legislativo riconosce e risarcisce il pregiudizio estetico che assume un’importanza maggiore del pretium doloris e del danno extrapatrimoniale, abitualmente risarciti con modalità distinte. La legge invita nella valutazione a non tener conto di un’eventuale volontà del leso di correggere il danno con tecniche mediche o chirurgiche.

In Olanda il pregiudizio estetico rientra nel danno extrapatrimoniale, la legge non prevede personalizzati e il ruolo del medico valutatore viene limitato alla descrizione degli esiti, senza determinare percentuali di nocumento.

In Belgio il codice civile dal 1881 ingloba nel “prèjudice moral” il pretium doloris, il danno estetico, il danno alla vita di relazione: il pregiudizio estetico viene personalizzato con apprezzamento aggettivato da minimo a molto grave.

In Francia e in Lussemburgo tutti i pregiudizi extrapatrimoniali sono valutati in modo personalizzato e con l’aiuto di aggettivi qualitativi all’interno di una scala da 0 a 7.

Nel Regno Unito il pregiudizio estetico rientra nel “general damages” sotto forma di “cosmetic blemish” valutato dal medico in modo personalizzato e che qualifica il danno con una scala di aggettivi in funzione di sesso, età, attività, situazione familiare e prospettive matrimoniali.

Nei Paesi scandinavi vige il principio legislativo del risarcimento per vizio del bene posseduto:

non esistono tabelle e la quantificazione del danno è personalizzata in ogni suo aspetto.

In Svizzera viene eseguito un metodo particolare che usa le tabelle di percentuali d’invalidità per il medico valutatore, e delle tabelle ragionate di attività per il giudice di tribunale cantonale che dovrà quantificare il corrispettivo economico del danno subìto.

In Spagna la legge 8 novembre 1995 n. 30 sulla RCA contempla il pregiudizio estetico baremizzato.

In Portogallo viene preso come riferimento il barème francese dal 1994, usato in ambito di infortunistica lavorativa.

Del tutto particolare è la norma del codice civile vigente in Grecia: nel contesto dei danni extrapatrimoniali il pregiudizio estetico occupa un posto importante e viene specificatamente nominato negli articoli di legge, che prevedono addirittura il superamento del segreto professionale medico per la buona redazione della perizia valutativa.

In Italia il concetto attuale di danno biologico risarcibile come danno evento di per sé, in obbedienza al dettato costituzionale, ha corretto molte vecchie nozioni e quindi il concetto improprio di danno estetico è onnicomprensivo, per cui oggi si può distinguere il danno cicatriziale puro dal danno estetico.

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In altre parole, la nuova cultura del danno biologico impone che una corretta valutazione debba sempre cominciare con la classificazione della cicatrice per arrivare alla quantificazione del danno permanente e delle sue eventuali ripercussioni generiche e specifiche.

Soltanto con una procedura articolata che rispetti il dato oggettivo, il caso specifico diventa realizzabile e si ha un corretto inquadramento del “danno ingiusto” e un adeguato risarcimento del danno alla salute della singola persona.

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