Via n.______in qualità di legale rappresentante di

(1)

Allegato 1 alla Manifestazione d’Interesse

Spett. ATS Brianza

Alla c.a. Direttore Dipartimento PIPSS protocollo@pec.ats-brianza.it

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ANNUALE DI SUPPORTO AGLI ANZIANI FRAGILI PER L’ANNO 2021

DA PRESENTARE ENTRO 15 GIORNI CONSECUTIVI DALLA DATA DI PUBBLICAZIONE ALL’ALBO ATS DELL’AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE.

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________

nato/a a ______________________________________________ il __/___/____/

C.F.___________________________________ residente in ___________________

(cap.____) Via___________________n.______in qualità di legale rappresentante di_________________________________________________________________

avente sede operativa in ______________________________________________

(cap____) Via______________________________________________n.________

avente sede legale in __________________________________________________

(cap____)Via_____________________n.________C.F./P.IVA__________________

_

Regolarmente iscritta al Registro Generale Regionale del volontariato al numero:

___________________________________________________________________

Avente la seguente forma giuridica:_______________________________________

Tel._________________________________________________________________

e-mail ______________________________________________________________

PEC ________________________________________________________________

(2)

e a tal fine

DICHIARA E INFORMA CHE

 l'Associazione/ Ente svolge attività di:

_____________________________________________________________________

 l'Associazione/ ente può dimostrare l'esperienza acquisita nella materia di cui al presente Avviso, come di seguito indicato:

_____________________________________________________________________

 L'Associazione/ Ente dichiara di rendersi disponibile a svolgere il servizio di Telefonia sociale per gli anziani residenti:

□ territorio provincia di Lecco

□ territorio provincia di Monza

● Il personale, i mezzi e gli strumenti tecnologici che si intendono utilizzare nelle attività progettuali risultano essere quelli di seguito elencati:

_____________________________________________________________________

(3)

(4)

_____________________________________________________________________

(5)

DICHIARA, inoltre

di aver letto l'Avviso per la manifestazione d'interesse e di accettare quanto in esso previsto;

di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e del GDPR n.

679/2016 che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

SI IMPEGNA

a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti.

(luogo e data) _____________________

_______________________

(firma del legale rappresentante)

Allegare:

-copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.