C O M U N E DI U R B I N O
Domanda per il rinnovo del Al
Permesso Z.T.L. Comando di Polizia Municipale
61029 URBINO
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 46)
Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________dichiara di essere nato/a a________________________il_______________residente in__________________________________
via______________________n._______tel.ab._______________cellulare n.___________________
CHIEDE
il rinnovo per l’anno
________
del/i permesso/i n.__________categoria/e___________________rilasciato/i dal Comando di Polizia Municipale, in quanto persistono alla data odierna le condizioni stabilite per il rilascio della/e autorizzazione/i come richiesto da ord. n. 3645 del 16/07/2005 e successive modifiche;DICHIARA
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
- che se in qualsiasi momento dell’anno vengano a mancare le condizioni che hanno dato luogo al rilascio dell’autorizzazione, si obbliga a restituire tempestivamente all’ufficio concedente il relativo contrassegno;
- di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 445 del28/12/2000;
- e di essere consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall'art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000.
Urbino,_______________
FIRMA_____________________________
(Firma per esteso leggibile)
