DOMANDA DI AMMISSIONE
ALL’ELENCO DEGLI AMMINISTRATORI DI SOSTEGNO PRESSO IL TRIBUNALE DI VERONA
Spettabile CONSIGLIO DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI VERONA Via Teatro Ristori, 1 37122 Verona (VR)
Il sottoscritto Avv. _________________________________, nato a _________________,
il ___/___/_____; C.F. con
studio legale in ____________________, via _________________ n. ___; numero di telefono ________________; numero di fax _________________, indirizzo mail ______________________; indirizzo PEC ___________________________
consapevole delle responsabilità in caso di false dichiarazioni, dichiara
- di essere iscritto all’Albo degli Avvocati dal ___/___/______;
- di non aver subito sanzioni disciplinari definitive superiori all’avvertimento;
- di non aver subito condanne penali e di non aver in corso procedimenti penali;
- di essere in regola con il pagamento della tassa di iscrizione all’Albo degli Avvocati e dei contributi della Cassa Nazione di Previdenza e Assistenza Forense;
- di essere in regola con i crediti formativi trasmette
- l’autocertificazione attestante le Amministrazioni di Sostegno nelle quali è stato ricoperto il ruolo di Amministratore unitamente ad una breve relazione esplicativa degli incarichi trattati
- l’attestato di frequenza ad un corso sull’Amministrazione di Sostegno Indica
La propria disponibilità a svolgere il ruolo di Amministratore di sostegno in base alle seguenti specifiche
Tipo di problema:
Non autosufficienza
Dipendenza da alcool
Disabilità
Altre dipendenze
Salute Mentale
Ludopatie
Altro: ___________
Altre osservazioni ( a titolo esemplificativo eventuali aree della provincia, presenza o
assenza di rete familiare ecc…):
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Verona, lì _______ ____________________________
(firma per esteso)
INFORMATIVA E CONSENSO TRATTAMENTO DATI PERSONALI (DLGS 196/03)
Ai sensi dell’art. 23 D. Lgs. 196/2003 dichiaro di consentire al trattamento dei miei dati personali per la formazione di elenchi trattati con strumenti manuali, informatici e telematici e che potranno essere pubblicati sul sito del Tribunale di Verona
Verona, lì _______ ____________________________
(firma per esteso)
