Place et indications du fixateur externe dans les fractures de l’extrémité distale du fémur

dans les fractures de l’extrémité distale du fémur

S. Rigal, A. Fabre, A. Poichotte et P. Sockeel

Introduction

Le traitement résolument chirurgical des fractures supracondyliennes ou sus- et intercondyliennes du fémur est actuellement communément admis, d’autant que le développement des techniques d’enclouage centromédullaire verrouillé ou la mise au point de vis-plaques anatomiques sont venus systématiser une démarche thérapeutique jusque là jugée difficile et aléatoire. Mais, contrairement à d’autres localisations, la fixation externe n’occupe qu’une place extrêmement limitée dans le traitement de ces fractures, une simple revue de la littérature suffit pour s’en convaincre (2, 5, 7, 10). Tout au plus lui reconnaît-on un intérêt dans les grands délabrements des parties molles qui peuvent accompagner ces fractures ou cer- taines situations particulières comme les plaies vasculaires ou les infections secon- daires. Les auteurs insistent bien chaque fois sur les contraintes importantes qui grèvent son utilisation, atteignant souvent les limites des possibilités générale- ment créditées à ce mode de fixation. Bien que les premières tentatives d’os- téosynthèse aient reposé sur l’utilisation de clous transcondyliens et de broches percutanées (11), elles ont progressivement fait place aux avantages incontes- tables des techniques d’enclouage centromédullaire ou de synthèse par plaques spécifiques, y compris dans les lésions limitées des parties molles. Dans ce contexte, il ne paraît donc pas inutile de souligner la difficulté rencontrée pour tenter de proposer la place et les indications du fixateur externe dans ce type de fractures. Après avoir rappelé les impératifs d’une telle stabilisation et défini un cahier des charges de la fixation externe au niveau de l’extrémité distale du fémur, nous tenterons de dégager quelques grands principes d’utilisation.

Cahier des charges

Impératifs de traitement

Les impératifs de traitement sont ceux tels que définis par l’AO : « une réduc-

tion anatomique de l’épiphyse, avec de bons axes du membre et un montage

stable autorisant une rééducation immédiate. »

Le principal problème est donc celui de la réduction articulaire, qui, lors- qu’elle est incomplète, est responsable d’arthrose dans 50 % de ces cas (2).

Contraintes anatomiques

L’articulation du genou offre des surfaces articulaires incongruentes dont la stabilité est assurée par un système capsulo-ligamentaire associant des forma- tions médiales, latérales, postérieures et centrales. De l’intégrité et du libre jeu de ces éléments dépendra le secteur de mobilité post-traumatique, encore faut- il que le système musculaire du genou vienne mobiliser correctement les seg- ments articulaires. L’extrémité distale du fémur, volumineuse, se compose de deux condyles réunis en avant par la trochlée et séparés en bas et en arrière par l’incisure intercondylaire. La structure et la forme du condyle en font un élément très résistant, en effet l’épiphyse est composée d’os spongieux compact, organisé en travées ogivales déterminant une zone de faiblesse à la jonction intercondylienne, délimité par une fine corticale en avant qui devient plus épaisse en arrière. La capsule articulaire, tapissée sur sa face profonde par la synoviale, est un manchon fibreux fémoro-tibial ménageant en avant un orifice pour la patella. Son insertion fémorale se situe classiquement à un centimètre du bord supérieur de la trochlée, elle se porte ensuite sur les faces latérales des condyles pour s’infléchir dans l’incisure intercondylaire.

Les régions accessibles à la mise en place de fiches percutanées sont la face latérale, barrée par le fascia lata et l’expansion du muscle vaste latéral, et la partie distale du condyle médial, barrée par la présence du muscle vaste médial.

L’accès à la face postérieure n’est pas envisageable en raison de la présence des axes vasculo-nerveux, de même que la région suprapatellaire par le cul-de-sac sous-quadricipital qui dépasse légèrement la patella. Pour ce qui est de l’im- plantation diaphysaire sur le fémur, l’utilisation du classique secteur postéro- latéral n’autorise l’insertion des fiches que dans un seul plan parallèle au septum intermusculaire.

La partie épiphysaire utile pour l’ancrage des fiches se situe dans la région antérieure des condyles, l’incisure les séparant en arrière ; cette région anté- rieure est moins large que la région postérieure et limite donc la longueur de prise des fiches.

Contraintes mécaniques

La technique va consister à stabiliser grâce à un fixateur externe un volumi- neux massif épiphysaire, le plus souvent refendu dans le plan sagittal, détaché de la diaphyse fémorale qui constitue un premier bras de levier, mais solidaire du segment jambier, deuxième bras de levier, par des insertions tendino- musculaires, ligamentaires et capsulaires.

Les contraintes anatomiques sont telles qu’il ne paraît pas possible de mettre

en place plus de deux fiches aussi bien horizontalement que verticalement,

que ce soit sur le versant médial ou le versant latéral de l’épiphyse. Dans le

cas où un montage biplan est retenu, il faut être particulièrement vigilant sur

les axes d’implantation, car la multiplication des ancrages dans un pavé osseux spongieux augmente le risque de contact entre les fiches et de balayage de celles-ci. Bien que la marge soit réduite et si le fixateur externe l’autorise, un ancrage triangulé peut donc être envisagé.

Les fiches épiphysaires doivent impérativement solidariser les deux condyles entre eux, surtout en présence d’un refend sagittal, et si possible en bonne position sous peine de majorer les déplacements lors de la mise en contrainte.

Dès lors que l’épiphyse est réduite, deux possibilités s’offrent à l’opérateur : le montage diaphyso-épiphysaire fémoral ou le pontage du genou avec ancrage tibial.

Le montage fémoral pur est séduisant par son respect de l’articulation, mais exigeant sur le plan de sa réalisation. Les contraintes supportées par les fiches épiphysaires, trop peu nombreuses et trop rapprochées, sont majeures et ampli- fiées par la démultiplication du levier jambier. Seul un ancrage biplan épi- physaire peut éventuellement autoriser un tel montage.

La neutralisation du levier jambier par un pontage du genou, bien qu’il enraidisse par nature, décharge les fiches épiphysaires en terme de contraintes et offre plus de modulation en fonction des possibilités du fixateur pour la qualité de la réduction. La principale difficulté sera d’obtenir un ancrage épi- physaire solidarisant les deux condyles en présence d’un refend sagittal, car même en supposant que la fracture soit réduite, les fiches n’autorisent pas une compression efficace du foyer. Force sera donc de recourir à une réduction première par davier plus ou moins associée à une ostéosynthèse interne élec- tive, par vis par exemple.

L’ancrage diaphysaire ne pose pas de problème particulier sous réserve de respecter une implantation postéro-latérale pour le fémur et antérieure ou antéro-médiale pour le tibia. La qualité de l’ancrage osseux bicortical dia- physaire n’est plus à démontrer, et trois fiches suffisamment espacées assurent en général rigidité et stabilité.

Les fiches à pas de vis spongieux (6 mm) ont une âme d’un diamètre plus faible (4,5 mm) ce qui diminue leur rigidité et expose à la torsion. Les fiches corticales, plus rigides, augmentent les contraintes dans l’os, favorisant ainsi l’ostéolyse. Une amélioration pourrait venir des fiches recouvertes sur leur pas de vis par de l’hydroxyapatite (9). La liaison entre ces fiches d’ancrage devra être particulièrement rigide, surtout si l’articulation doit être pontée.

Contraintes fonctionnelles

Deux contraintes fonctionnelles doivent être au mieux respectées :

– la liberté de mouvement du genou : c’est une contrainte majeure, l’intérêt

d’une ostéosynthèse étant justement de pouvoir mobiliser rapidement une arti-

culation. Cette contrainte impose de réaliser un ancrage épiphysaire. La qualité

mécanique de cet ancrage, comme nous l’avons vu, est très limitée, d’autant plus

que les contraintes dues au ballant de la jambe seront majeures. La transfixion

du fascia lata et du vaste latéral aggrave encore la limitation fonctionnelle ;

– la déambulation doit être possible, sans difficulté. Cela impose prati- quement un matériel latéral ou antérieur : des fiches médiales, souvent agres- sives pour la peau, imposent une abduction permanente trop gênante du membre inférieur.

De nombreux fixateurs sont commercialisés, aucun ne répond à la totalité du cahier des charges.

On distinguera les fixateurs à fiche et les fixateurs à broche (circulaires ou semi-circulaires), chacun pouvant ou non ponter le genou. Très souvent, une synthèse a minima (broches perdues, vis canulées…) sera nécessaire pour reconstruire l’épiphyse :

– le fixateur à fiche a fait la preuve de ses qualités pour l’ancrage fémoral haut, en monoplan postéro-latéral (12). En revanche, on ne peut que très rarement l’aligner avec deux fiches épiphysaire, ce qui impose une liaison mécanique entre les ancrages proximal et distal, diminuant ses qualités méca- niques ;

– le fixateur à broches permet une bonne prise épiphysaire, avec quatre broches en deux plans parallèles à l’interligne de face. Cet ancrage permet d’ali- gner, dans tous les plans, le massif épiphysaire, tout en laissant libre le genou.

Il est en revanche trop dangereux d’utilisation, et trop encombrant, à la partie moyenne du fémur.

Un bon compromis reste donc un montage hybride associant un montage circulaire épiphysaire et un montage monoplan diaphysaire. Plusieurs fixateurs le proposent : F

+ Sequoia

, Hoffmann II

, Orthofix

et le nouveau fixateur AO, chacun avec leur pièce semi-circulaire spécifique.

Indications

Les indications de pose d’un fixateur externe à la partie distale du fémur sont limitées. En fait, le fixateur vit des contre-indications des synthèses internes (2, 5, 11).

La seule indication absolue, pour un traitement à foyer fermé, est la réali- sation d’un alignement rapide et stable permettant un abord vasculaire médial, en cas de lésion associée.

Les fracas ouverts (traumatologie routière ou balistiques essentiellement) restent l’indication habituelle de l’exofixation. Du fait de la très bonne cou- verture musculaire, les indications de synthèse interne sont souvent poussées très loin (2, 11), avec succès dans cette localisation. Il n’a pas sa place en cas de fracture simple, jusqu’à une ouverture de stade II de Cauchoix et Duparc.

Il peut avoir un intérêt en cas de fractures associées, aboutissant à un trau-

matisme étagé, ou à un genou flottant. Un fixateur pontant le genou permet

une synthèse rapide, d’autant que ces traumatismes graves entrent souvent dans

le cadre de polytraumatismes (7). Dans ce contexte particulier, les lésions

vitales associées peuvent interdire tout geste interne, qui pourrait aggraver une

hémorragie. Le fixateur externe entre alors en compétition avec la simple trac-

tion. Cette dernière pose des problèmes d’installation en réanimation, est sujette à des complications de type compression pouvant générer des escarres.

Le fixateur externe se comporte alors comme une « traction portable », faci- litant grandement le nursing et le transport de ces blessés nécessitant souvent une imagerie itérative TDM ou IRM.

Il peut dans ce cas être utilisé pour passer le cap de la cicatrisation de parties molles, avant une reprise par fixation interne (1).

Le fixateur externe a aussi quelques indications en fonction du terrain. Chez la personne âgée, à l’os ostéoporotique, les vis corticales ont une faible tenue, et le terrain débilité nécessite des anesthésies de courte durée, et des inter- ventions peu hémorragiques (5). L’exofixation reste alors la technique la moins agressive. Le traitement orthopédique par plâtre est inadapté du fait des contraintes de nursing, et avec un plus grand risque de cal vicieux. Le pontage articulaire quasi obligatoire enraidira le genou, mais peut être accepté chez des patients aux besoins fonctionnels limités.

Les complications septiques (pseudarthrose septique, arthrite) des synthèses internes sont une indication reconnue (2, 3). Elle n’est pas spécifique à l’ex- trémité distale du fémur.

Enfin, les rares fractures sur prothèse totale de genou peuvent être traitées par fixateur externe (8, 13), pour les prothèses à carter. En cas d’incisure intercondylaire libre, le clou centromédullaire rétrograde reste une possibilité séduisante.

Exemples de montages type

Beaucoup de fixateurs sont commercialisés, mais la réalisation d’un montage est assez stéréotypée, qu’il s’agisse d’un montage « monoplan articulé » ou d’un montage « hybride ».

La description du montage correspond à une mise en place une fois la syn- thèse épiphysaire réalisée, pour se retrouver dans le cas d’une fracture supra- condylienne. Il faut cependant penser au montage final dans le positionne- ment des broches perdues ou des vis de compression intercondylienne, pour ne pas gêner la mise en place des broches ou des fiches du fixateur.

L’installation se fait en décubitus dorsal. La table simple permet la flexion du genou, ce qui aide souvent à la réduction du massif condylien. Mais l’uti- lisation d’une table orthopédique permet un alignement du membre et un accès bien plus aisé à l’amplificateur de brillance pour les contrôles de profil, importants compte tenu du déplacement habituel.

Ancrage épiphysaire

Monoplan articulé

Après moucheture cutanée et discision à la pincette, une fiche corticale de

5 mm de diamètre est insérée. Cette fiche passe au-dessus de l’incisure inter-

condylaire, juste en arrière de la trochlée. Un mini-abord peut aider à refouler

le cul-de-sac synovial, et un guide-mèche repoussant les parties molles s’im- pose. L’amplificateur de brillance est d’une grande aide pour parfaitement posi- tionner la fiche. Une deuxième fiche sera placée de la même manière. Sa posi- tion dépend de la synthèse épiphysaire. Elle sera soit parallèle à la première, de face, et au-dessus, soit parallèle de face en arrière, sans perforer l’incisure intercondylaire. L’écart doit être maximum pour augmenter la rigidité de l’an- crage. Un tube, ou une barre, court sera fixé sur ces deux fiches, en gardant une portion libre pour la liaison avec la barre ou le tube diaphysaire.

Hybride

Une première broche, de 18/10 en règle, sera placée, de dedans en dehors, parallèlement à l’interligne, au-dessus de l’incisure intercondylaire. Son point d’entrée est antéro-médial pour ressortir postéro-latéral. Une deuxième broche sera placée de dedans en dehors, dans le même plan que la première, en la croisant le plus près possible de 90°, en respectant la fosse poplitée et l’appareil extenseur. Deux autres broches seront placées parallèlement aux pre- mières, au-dessus de ces dernières, un centimètre sous le trait supracondylien.

L’utilisation de broches à olive permet de mettre en compression un éventuel trait de fracture intercondylien. Le demi-cercle, antérieur, sera lié aux broches, dans un plan intermédiaire. Les broches seront mise en tension avec l’ancil- laire adapté avant fixation complète du demi-cercle.

Ancrage diaphysaire

C’est celui d’un fixateur monoplan classique de fémur. Il se fera de façon opti- male par trois fiches de 5 mm, la plus basse étant un centimètre au-dessus du trait supracondylien, dans le plan postéro-latéral, en avant du septum inter- musculaire, pour respecter au mieux les fibres du vaste latéral. L’écart entre les fiches extrêmes sera de 15 cm environ.

On utilisera au mieux des fiches autoperforantes et autotaraudeuses, pro- tégées par un guide refoulant les parties molles, après moucheture sur un cen- timètre de la peau et du fascia lata. Les fiches seront liées par un tube ou par une barre, en fonction du fixateur utilisé. Sa longueur doit être évaluée en fonction de sa liaison future avec l’ancrage épiphysaire. Il sera placé au plus près de la peau pour une meilleure rigidité, mais en laissant suffisamment de place pour effectuer les soins de fiche.

Réduction

Les manœuvres de réduction se font par l’intermédiaire de l’ancrage épiphy-

saire, sous amplificateur de brillance, après avoir prépositionné les moyens de

liaison entre les deux prises.

Fixation définitive

Une fois la réduction satisfaisante, la liaison entre les tubes ou barres, ou entre tubes et demi-cercle, est définitivement bloquée. Compte tenu du volume du genou, il n’est pas possible d’augmenter la rigidité du montage par une tri- angulation, quel que soit ce montage.

Variante

La variante essentielle est celle d’un montage pontant le genou. On réalise alors une prise diaphysaire tibiale, antérieure, sur la crête tibiale, sous la tubérosité tibiale. Certains fixateurs (FEP

, Hoffmann II

) permettent un montage fémoro- tibial monoplan, avec des fiches antéro-latérales tibiales. Les tubes ou barres de liaison pontent alors le genou. Une prise intermédiaire dans le massif condylien fémoral, latérale, permet de contrôler la réduction de celui-ci.

Suites

Il est important d’insister sur la prise en charge et le suivi d’un fixateur externe, qui conditionne son efficacité. Les soins locaux sont fondamentaux, et avant tous les soins des fiches. Une fois les écoulements postopératoires taris, aucune compresse, ni sèche, et encore moins grasse, ne doit venir obstruer la jonc- tion fiche/peau, sous peine de voir se constituer un abcès. Les fiches seront simplement lavées à l’eau et au savon, directement sous la douche. Le corps du fixateur sera lui aussi régulièrement lavé.

Le fixateur sera régulièrement resserré, surtout s’il ne ponte pas le genou, compte tenu des grandes contraintes qu’il subit.

La surveillance radiologique sera régulière, en surveillant particulièrement les fiches épiphysaires et celles près du foyer, à la recherche d’une ostéolyse.

Rééducation

La rééducation doit être précoce, indolore et atraumatique. Si le fixateur ne ponte pas le genou, les amplitudes articulaires seront recherchées passivement et activement, en fonction de la stabilité de la synthèse épiphysaire, sans oublier la hanche et la cheville. Le travail musculaire isométrique est systématique, pour devenir dynamique dès que possible. La marche en pas simulé sera entre- prise au plus tôt.

Ablation

Trop de cas de figure et trop de montages sont possibles pour chiffrer un délai

moyen avant démontage. La dynamisation d’un montage est fonction de l’évo-

lution radiologique, les patients devant être suivis de près, ce qui permet par ailleurs la surveillance de l’entretien du dispositif.

Conclusion

La place du fixateur externe à l’extrémité distale du fémur est limitée, même dans le cas de fractures ouvertes. La réduction articulaire anatomique, à foyer fermé, de ces fractures est souvent impossible. Si l’abord chirurgical s’impose, une ostéosynthèse interne sera préférée, en raison de ses qualités. Néanmoins, c’est lors de situations exceptionnelles que la fixation externe s’impose comme seule solution possible. La maîtrise complète de cette technique prend alors toute son importance.

Références

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