Étude critique des matériels d’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité distale du fémur

des fractures de l’extrémité distale du fémur

D. Saragaglia, Th. Le Bredonchel et Y. Tourné

Comme pour les autres fractures, les ostéosynthèses des fractures de l’extré- mité distale du fémur ont connu, au cours de la dernière décennie, l’influence des courants de pensée « modernes » qui prônent les ostéosynthèses biolo- giques, la chirurgie mini-invasive, la chirurgie percutanée, la chirurgie a minima, comme si l’ouverture d’un foyer de fracture ou une ostéosynthèse anatomique était l’abomination de la désolation.

« Une ostéosynthèse n’est satisfaisante que si elle permet de se passer d’une contention externe et qu’elle rend possible une mobilisation active et indo- lore de tous les muscles et de toutes les articulations. »

Cette phrase issue d’une des premières éditions du manuel de l’AO (1) sem- blait avoir résumé toute la philosophie des ostéosynthèses et correspondait à l’époque au balayage de toutes les ostéosynthèses approximatives, a minima, voire percutanées, sources de « débricolage », de pseudarthrose souvent sep- tique et d’invalidité majeure.

Devant cet engouement frénétique pour les techniques modernes d’ostéo- synthèse où une large place est faite à l’amplificateur de brillance et aux abords chirurgicaux a minima, nous avons voulu faire une étude critique des maté- riels d’ostéosynthèse classiques et modernes, en essayant de dégager leurs avan- tages et leurs inconvénients, sans entrer cependant dans des notions de coût et d’efficacité toujours très difficiles à évaluer.

Complications des ostéosynthèses insuffisantes

Comme pour d’autres localisations, la rançon des ostéosynthèses insuffisantes des fractures de l’extrémité distale du fémur est représentée par le cal vicieux, la pseudarthrose et la raideur engendrée par une immobilisation externe com- plémentaire qui va bloquer le genou dans l’espoir d’une consolidation.

Les cals vicieux sont la conséquence :

– d’une insuffisance de réduction et cela correspond à une erreur technique ;

– du démontage secondaire qui est le corollaire d’une erreur technique ou

du choix d’un matériel mal adapté, incapable de stabiliser correctement une

fracture qui était initialement bien réduite. Il s’agit de cals vicieux en valgus,

en varus, en recurvatum ou en flexum. Les cals vicieux en rotation ne sont

pas rares non plus. Ils peuvent se voir au décours d’une ostéosynthèse à ciel ouvert lorsqu’existe une comminution métaphysaire et que les fragments osseux ne sont pas géométriquement assemblables. Ils se voient également dans les ostéosynthèses à foyer fermé où le risque est majoré par l’absence du contrôle du foyer de fracture : l’amplificateur de brillance, c’est bien, mais il ne saurait remplacer l’encastrement anatomique d’une esquille dans une autre, ce qui est le garant d’une restitution ad integrum.

Les pseudarthroses sont la conséquence :

– d’une réduction insuffisante, parfois imposée par le caractère comminutif d’une fracture ;

– d’une dévascularisation des fragments osseux à ostéosynthéser, spontanée ou provoquée par un geste chirurgical inadapté. En cas d’ostéosynthèse par plaque vissée, l’évolution se fera vers la rupture de plaque, ce qui pourrait paraître à notre époque comme étant un défaut de fabrication mettant en cause la responsabilité du fabricant. Le clou centromédullaire ne préserve pas de la pseudarthrose, surtout si les écarts interfragmentaires sont importants, ce qui n’est pas rare, mais ils ont l’avantage de ne pas casser dans la grande majo- rité des cas, ce qui décharge le fabricant de tout vice de fabrication éventuel en reportant la responsabilité sur le chirurgien ou le blessé.

Les raideurs ne sont pas rares dans les fractures sus- et intercondyliennes complexes, même lorsqu’elles ont été opérées correctement. Cependant, elles sont la règle en cas de montage instable conduisant à l’immobilisation plâtrée complémentaire, ou à la traction-suspension, ou enfin à une rééducation dou- loureuse par mobilité excessive des fragments ostéosynthésés.

Stabilité des fractures

Fractures à « fragments assemblables »

Ce sont des fractures a priori stables, dans la mesure où la réduction anato- mique a pu être réalisée par une technique opératoire classique. L’utilisation des daviers réducteurs permet la réduction préalable des fragments qui seront ensuite ostéosynthésés par des vis en compression. La plaque de neutralisa- tion viendra compléter le montage et assurera la stabilité définitive de l’os- téosynthèse. Sauf utilisation d’une plaque inadaptée, l’évolution est habituel- lement favorable et permet une rééducation immédiate et une remise en charge vers le 90

jour.

Fractures à « fragments non assemblables »

Dans ce type de fractures, les fragments sont trop petits pour être réduits par

des daviers et fixés secondairement, soit par des vis isolées, soit par des vis de

la plaque. Par ailleurs, ces fragments sont habituellement complètement libres

et voués à la nécrose. L’instabilité de la fracture est majeure et, une fois l’os-

téosynthèse réalisée, toutes les contraintes passent par le matériel d’ostéosyn- thèse. Cela expose au déplacement secondaire de la fracture en cas de maté- riel inadapté (déplacement en varus +++), soit à une rupture du matériel, si la durée de la consolidation dépasse la durée de résistance du matériel (rupture de fatigue).

Matériels d’ostéosynthèse

On peut considérer qu’il existe quatre grands types de matériels d’ostéosyn- thèse : les plaques vissées, les lames-plaques monoblocs, les plaques vissées

« combinées » et les clous centromédullaires.

Plaques vissées

Les plus connues en France sont les plaques de soutien des condyles de l’AO (fig. 1), la plaque de Judet et plus récemment la plaque de Chiron (fig. 2), modification de la plaque de Judet.

Fig. 1 – Plaque condylienne de soutien AO.

Fig. 2 – Plaque de Chiron.

L’avantage des plaques vissées simples est leur « facilité » de pose et l’ab- sence d’ancillaire sophistiqué.

Leurs inconvénients sont loin d’être négligeables. En premier lieu, les

« débricolages » secondaires se voient dans les fractures comminutives à frag- ments « non assemblables » ; on assiste progressivement à un dévissage des vis épiphysaires et métaphysaires, conduisant à une instabilité du montage et à une varisation secondaire ; dans le meilleur des cas, la fracture va consolider en varus et dans le pire des cas, on pourra assister à une pseudarthrose dont le corollaire est la rupture de plaque. Le deuxième risque est la fixation de la fracture en varus ou en valgus (installation en décubitus latéral) du fait de l’impossibilité d’une réduction anatomique et de la nécessité d’une réduction

« à la volée » ; dans ce contexte une réduction avec un axe normal est plus le fait du hasard que d’une maîtrise parfaite du geste chirurgical.

En fait, pour qu’un montage par plaque vissée simple soit stable, il fau- drait reconstruire la console opposée par une autre plaque vissée ce qui nous semble particulièrement invasif (fig. 3).

Fig. 3 – Plaque de soutien des condyles avec plaque du côté opposé (Manuel AO).

Lame-plaque condylienne coudée à 95° (fig. 4) Le caractère monobloc de cette plaque lui confère une cer- taine rigidité et lui donne des avantages indéniables : elle donne automatiquement l’orientation des condyles dans le plan frontal et une « réduction sur plaque » est possible dans les fractures à fragments non assemblables. En effet, dans ce cas-là, il suffit de positionner parfaitement la lame dans les condyles et de ramener ensuite la plaque sur la diaphyse pour avoir un alignement tout à fait correct de la fracture.

L’inconvénient majeur de cette plaque est son impac- tion à coups de marteau, ce qui est toujours gênant et tout particulièrement dans les fractures sus et inter-condy- liennes où un vissage préalable peut être mis à mal si la préparation à la mèche et au ciseau guide n’a pas été très soigneuse.

Fig. 4 – Lame-plaque condylienne coudée à 95°.

Plaques vissées « combinées »

Il s’agit de plaques composées d’un système monobloc, mais qui se posent comme des plaques vissées simples à condition d’avoir un ancillaire adapté.

Trois plaques remplissent ces conditions :

– la plaque DCS (Dynamic Condylar Screw) (fig. 5) ;

– la plaque VPER (Vis Plaque Épiphysaire Renforcée, que nous avons mise au point en 1988) (fig. 6) ;

– le système LISS (Less Invasive Stabilisation System) (fig. 7 a) récemment développé par l’AO.

Ces plaques possèdent les avantages des plaques vissées (absence de coups de marteau pour impacter la plaque) et des systèmes coudés monoblocs avec augmentation de la rigidité et diminution des débricolages secondaires en varus.

Fig. 6 – a) Plaque VPER. b) Contrôle RX d’une plaque VPER.

Fig. 5 – Plaque DCS.

a b

Malheureusement, ces implants possèdent également quelques inconvé- nients. En ce qui concerne la plaque DCS, la « réduction sur plaque » est plus difficile du fait du risque de rotation autour de la vis épiphysaire, d’où la nécessité de mettre une vis complémentaire ; l’ostéoporose peut être à l’ori- gine d’une prise insuffisante dans le segment distal. Pour ce qui est de la plaque VPER, si elle préserve d’un déplacement en varus grâce à son étai monobloc qui va se ficher dans le condyle médial, le risque de montage en valgus existe, notamment dans les fractures à fragments non assemblables. Pour ce qui est enfin du LISS, nous n’insisterons pas sur le fait qu’il a été conçu pour être mis en place par des boutonnières cutanées. Nous ferons remarquer qu’il n’est pas toujours facile de réduire correctement une fracture sus- et intercondy- lienne par un abord « normal » (nécessité parfois de détacher la tubérosité tibiale) et qu’il nous paraît hasardeux, voire dangereux, de réduire de telles fractures par l’intermédiaire d’un « trou de serrure ».

Pour en revenir au matériel lui-même, le vissage des têtes de vis dans la plaque (fig. 7 b) transforme le matériel en système monobloc qui pourrait être intéressant. Cependant, malgré toute la complexité de l’ancillaire, le fait de visser

« droit devant » sans aucun débattement peut être un inconvénient et conduira inéluctablement au foirage de certaines vis. Enfin qu’en sera-t-il de l’ablation du matériel ? Sera-t-on toujours dans le domaine de la chirurgie mini-invasive ?

Fig. 7 – a) Le système LISS. b) Vissage des têtes de vis dans la plaque (LISS).

a

b

Clous centromédullaires rétrogrades (fig. 8)

Les avantages théoriques du clou centromédullaire sont la chirurgie à foyer fermé (mais ne faut-il pas ouvrir le genou pour entrer le clou ?) et le risque mineur de rupture du matériel.

Les inconvénients sont à notre avis loin d’être négligeables. La réduction

ne peut être qu’approximative : ceci n’a pas une grosse importance si les axes

sont respectés ; cela est bien plus grave en cas de trouble de rotation, de bascule

en recurvatum ou en flexum du massif condylien ou de fixation en varus ou

en valgus.

Faire un trou gros comme le pouce dans le cartilage trochléen nous paraît également dommageable surtout s’il est intact (fractures supracondyliennes) et surtout s’il faut en faire un, encore plus gros, au moment de l’ablation du matériel. Enfin, l’utilisation abusive de l’amplificateur de brillance, même avec les appareils modernes, doit être une préoccupation permanente des chirur- giens qui peuvent être amenés à l’utiliser 15 à 20 fois par semaine.

Fig. 8 – a) Clou centromédullaire rétrograde. b) Remarquez l’entrée du clou dans la trochlée.

a b

Conclusion

L’étude critique des différents matériels disponibles à l’heure actuelle montre qu’il n’y a pas de moyen idéal pour ostéosynthéser les fractures de l’extrémité distale du fémur. En cas de fracture simple de l’adulte jeune, à « fragments assemblables », tous les matériels sont valables. Il y a peu de problèmes si la technique opératoire est rigoureuse. En cas de fracture sus- et intercondylienne comminutive à fragments « non assemblables », il faut préférer les plaques

« combinées ». En l’absence d’évaluation correcte des ostéosynthèses modernes

(LISS ou clou rétrograde), la plaque DCS nous paraît avoir un bon rapport

qualité/prix. Chez le vieillard, tout particulièrement lorsqu’il existe une ostéo-

porose évidente, la lame-plaque condylienne garde toute sa place.

Il faut se méfier des techniques opératoires mini-invasives qui sont souvent un cache-misère ; il ne faut pas faire de chirurgie « à la sauvette », source d’échecs retentissants ; méthode, rigueur, efficacité immédiate sont les garants d’un bon résultat anatomique et fonctionnel. L’expérience du chirurgien est fondamentale et toute improvisation, même à « foyer fermé », risque d’être lourde de conséquence.

Enfin il est dommage de faire une ostéosynthèse parfaite qui risque de se débricoler si le bon matériel n’a pas été choisi.

Références

1. Müller ME et al. (1980) Manuel d’ostéosynthèse. Technique AO Deuxième édition.

Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York