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Analyse critique et stratégie de prescription des différents moyens d’imagerie dans les traumatismes du genou

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Academic year: 2022

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des différents moyens d’imagerie dans les traumatismes du genou

A. Cotten et Ch. Fontaine

Face à un traumatisme du genou, les circonstances économiques obligent à un choix judicieux entre les différentes techniques d’imagerie : le but est d’obtenir la meilleure efficacité diagnostique et thérapeutique au moindre coût. Il faut tout d’abord rappeler que l’imagerie doit être guidée par une suspicion de diagnostic clinique, et que sa prescription ne saurait s’abstraire de cette étape préalable essentielle. Nous envisagerons dans un premier temps l’apport et les limites de chaque technique d’imagerie dans l’exploration d’un genou traumatique, puis proposerons une stratégie de prescription en imagerie.

Radiographies standard

Elles constituent le premier temps de l’imagerie car elles permettent l’analyse de la corticale et de la trame osseuse à la recherche de fractures, d’impactions ou d’arrachements. Un épanchement intra-articulaire ou une lipo-hémarthrose peuvent également être mis en évidence. Chez le jeune, en raison de la fré- quence d’irrégularités épiphysaires physiologiques à cet âge, les radiographies seront comparatives au moindre doute.

Le plus souvent, elles sont suffisantes pour confirmer le diagnostic clinique des fractures déplacées de l’extrémité distale du fémur, de l’extrémité proxi- male du tibia ou de la patella.

La fréquence des traumatismes a minima du genou pose cependant le pro-

blème de la réalisation systématique de radiographies. En effet, dans une

étude américaine (1) ayant porté sur 1,3 millions de patients, une fracture

n’était découverte en radiographie que dans 6 % des cas. Les règles d’Ottawa

ont été proposées dans le but d’individualiser les patients fortement suspects

de fracture et nécessitant par conséquent la réalisation de radiographies à la

phase aiguë : patient de plus de 55 ans, sensibilité de la tête de la fibula,

sensibilité patellaire, flexion à 90° impossible, et/ou incapacité à se mettre

en charge et à réaliser quatre pas. Dans les autres cas, les radiographies ne

seraient pas indiquées à la phase aiguë. Les patients doivent cependant être

informés que celles-ci peuvent être nécessaires si les symptômes ne s’amélio-

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rent pas en 5 à 7 jours. Stiell et al. (2) ont rapporté que l’application de ces règles pouvait réduire le nombre de radiographies de genoux de 28 % sans risque de méconnaître une fracture significative. Dans l’étude de Tigges et al. (378 patients) (3), les critères d’Ottawa possédaient une sensibilité de 98 % et une spécificité de 19 %. Une diminution de 17 % des radiogra- phies aurait pu être réalisée en respectant ces règles. L’intérêt et la valeur de ces règles doivent cependant être confirmés en Europe. Dans le contexte actuel de revendication médico-légale des patients, il convient cependant de manier ces règles avec prudence.

Le type et le nombre d’incidences à réaliser restent par contre discutés (4).

Pour Cockshott et al. (5), les incidences de face et de profil sont suffisantes pour la détection des fractures du genou, les incidences obliques ne devant être réalisées qu’en présence d’anomalies détectées sur les deux incidences pré- cédentes (épanchement intra-articulaire notamment). Gray et al. (6) préco- nisent en revanche la réalisation systématique des quatre incidences, car ils ont rapporté, sur une série de 92 patients présentant un traumatisme aigu du genou, une sensibilité plus importante de détection des fractures avec quatre clichés qu’avec les seuls clichés de face et de profil (85 % versus 79 %). Dans leur étude, une fracture patellaire n’était détectée que sur les incidences obliques dans trois cas. Dans un de ces cas, il n’y avait d’ailleurs pas d’épan- chement intra-articulaire associé.

Une alternative aux incidences obliques est l’incidence patellaire axiale de Merchant. Certains auteurs la préconisent en cas d’épanchement intra-arti- culaire ou de sensibilité patellaire. Cependant, dans la série de Gray et al. (6), une fracture intercondylienne sans épanchement radiographiquement déce- lable n’était détectée chez un patient que sur une vue oblique.

Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique semblent ici retrouver toute leur place. En cas d’épanchement intra-articulaire sans frac- ture décelable sur les clichés standard de face et de profil, l’incidence axiale doit être réalisée si les douleurs siègent sur les bords de la patella ou si le méca- nisme est celui d’une luxation de la patella, ou un choc direct sur le bord médial de la patella. Les incidences obliques sont, en revanche, à réaliser si les points douloureux sont situés sur les condyles fémoraux ou les plateaux tibiaux.

Il faut par ailleurs noter que certaines fractures de la patella (transversales ou sagittales) apparaissent peu déplacées sur les incidences de face et de profil ; si le surtout fibreux prépatellaire est intact (extension active du genou encore possible), le traitement non opératoire de ces lésions est indiqué. Avant d’opter pour un tel traitement orthopédique, la réalisation d’une incidence axiale est souhaitable pour vérifier qu’il n’existe pas de marche d’escalier articulaire.

Tomodensitométrie

L’intérêt du scanner se résume à la précision du siège et de l’extension des

fractures, notamment articulaires (fractures par enfoncement des plateaux

tibiaux, dislocations tibio-fibulaires…) pour la planification opératoire. Il peut

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également trouver sa place en cas de fracture de l’extrémité distale du fémur lorsque l’on envisage un vissage percutané sous amplificateur de brillance (frac- ture unicondylienne) ou un vissage percutané du trait intercondylien et un enclouage centro-médullaire verrouillé du trait supracondylien (fracture sus- et intercondylienne haute en apparence simple), pour vérifier qu’on ne va pas pérenniser un déplacement articulaire inacceptable. La qualité des recons- tructions osseuses dans les plans sagittal et coronal obtenues sur les scanners à rotation hélicoïdale explique que les tomographies ne soient plus guère réa- lisées (fig. 1). L’examen tomodensitométrique montre souvent que la com- plexité de la fracture est bien supérieure à ce que l’on pouvait déduire des clichés standards de face et de profil. La résolution en contraste des scanners est en revanche insuffisante pour une analyse précise des structures tendino- musculaires, hormis la mise en évidence d’hématomes, qui sont par ailleurs très bien objectivés en échographie.

Fig. 1 – Reconstruction TDM sagittale : fracture de plateau tibial.

Échographie

L’échographie est une technique de réalisation simple, peu coûteuse, mais très opérateur-dépendant. Elle demande en effet un radiologue expérimenté, habitué à ce genre d’exploration, d’autant que ne sont consultables que les quelques clichés pris en des endroits précis choisis par lui durant l’examen.

Cette imagerie nécessite également un équipement de qualité comprenant des sondes de haute fréquence et une exploration Doppler.

L’échographie permet une étude satisfaisante de la morphologie et de l’écho- structure des tendons et muscles superficiels (7). Elle présente également l’avantage de pouvoir être comparative avec le côté sain, et permettre une étude dynamique par le biais de contractions musculaires. Ceci peut notamment être utile pour différencier une rupture tendineuse partielle d’une atteinte com- plète (8). Elle permet enfin la recherche d’hématomes dont elle peut guider la ponction, et l’étude de leur retentissement potentiel sur les structures vas- culaires adjacentes grâce à l’écho-Doppler.

Son intérêt dans le bilan de fractures n’est pas évident.

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IRM

Les avantages de cette technique sont nombreux : absence d’irradiation, pos- sibilité de coupes dans tous les plans de l’espace, vision globale du genou per- mettant une étude anatomique remarquable (structures ménisco-ligamentaires, tendons et muscles péri-articulaires, moelle osseuse, plaque épiphysaire chez l’enfant). Ses inconvénients restent le coût élevé de l’examen et la disponibi- lité encore faible des appareils.

Un apport très intéressant de l’IRM est l’identification de lésions osseuses occultes en radiographie. Non seulement il peut s’agir de fractures de stress ou par insuffisance osseuse, mais également de petites fractures non objecti- vées sur les clichés standard par manque de tangence aux rayons X (fig. 2, 3).

L’IRM, plus spécifique que la scintigraphie, démontre clairement le trait de fracture au sein d’un œdème. Des microfractures trabéculaires se traduisant par des anomalies de signal épiphysaires ou métaphysaires peuvent également être observées. Lorsqu’elles siègent dans l’os sous-chondral, des lésions carti- lagineuses seraient observées dans 67 % des cas 6 à 12 mois après l’accident traumatique (9).

Fig. 2 – Coupe frontale pondérée en T2 : fracture de contrainte de l’extrémité proxi- male du tibia en hyposignal, entourée d’un œdème hyperintense.

Fig. 3 – Coupe sagittale pondérée en T2 : fracture fémorale sous-chondrale avec important œdème osseux adjacent.

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Fig. 4 – Coupe frontale en densité de protons : épiphysiodèse fémorale et tibiale.

Fig. 5 – Coupe sagittale pondérée en T1 : rupture complète du tendon quadricipital.

Notez la rétraction tendineuse.

Chez le jeune, l’IRM est extrême- ment intéressante pour l’étude de la plaque épiphysaire, permettant aisé- ment la mise en évidence de fractures épiphysaires de diagnostic parfois diffi- cile sur les radiographies standard (10).

Elle permet également leur suivi avec notamment la détection précoce des épiphysiodèses (fig. 4).

L’IRM permet également une étude remarquable des muscles et des tendons, notamment de l’appareil extenseur (11, 12). Les contusions et l’étendue exacte des ruptures partielles et complètes sont parfaitement analysées (fig. 5). Un piège classique est cependant l’aspect ondulé du tendon quadricipital et du ligament patellaire (tendon rotulien) lorsque le genou est en hyperextension ou en récur- vatum. En raison du phénomène d’angle magique, ces tendons peuvent alors pré- senter un signal hétérogène. Si l’IRM est probablement supérieure à l’échographie pour l’étude des tendons et muscles pos- térieurs, notamment des points d’angle, le caractère superficiel de l’appareil exten- seur explique que l’échographie soit par- faitement suffisante pour leur analyse.

L’IRM pourra en revanche être prescrite en complément lors du bilan préopéra- toire afin d’analyser plus finement la qualité du tendon restant et le degré de rétraction musculaire.

L’IRM pourrait encore permettre le

bilan préopératoire des lésions ligamen-

taires (ligaments croisés, ligaments col-

latéraux) associées aux fractures, notam-

ment celles de l’extrémité proximale du

tibia, pour permettre une meilleure pla-

nification de l’intervention (réparation

ligamentaire à conduire en même temps

que l’ostéosynthèse), éviter ou limiter le

testing ligamentaire en fin d’ostéosyn-

thèse (surtout si elle est fragile).

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Stratégie de prescription

L’examen clinique, complété par un bilan radiographique simple lorsque c’est nécessaire, est suffisant au diagnostic chez la majorité des patients. La réali- sation d’une imagerie de seconde intention ne dépend que de la nécessité dia- gnostique et thérapeutique propre à chaque patient. Selon la suspicion cli- nique (fracture, lésion tendino-musculaire ou vasculaire), différents examens complémentaires peuvent être prescrits (tableaux I à III).

Tableau I

Fig. 6 – Coupe sagittale pon- dérée en T1 : fracture déplacée de l’aire intercondylaire anté- rieure (surface préspinale). Le ligament croisé antérieur est inséré sur le fragment osseux.

STOP Douleurs persistantes Fémoropatellaire Obliques Plateaux tibiaux Dislocation tibio-fibulaire Fragment intra-articulaire

Fracture fémorale non épiphysaire Impaction épiphysaire Fracture déplacée de la patella

Arrachement osseux

IRM TDM STOP Tendon Lig. collatéral Lig. croisé

antérieur (fig. 6)

Échographie STOP IRM

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Tableau II

Tableau III

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Références

1. National Center for Health Statistics (1994) National hospital ambulatory medical care survey 1992. Hyattsville MD : National Center for Health Statistics.

2. Stiell IG et al. (1999) Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 275: 611-5

3. Tigges S et al. (1999) External validation of the Ottawa knee rules in an urban trauma center in the United States. AJR 172: 1069-71

4. Daffner RH, Tabas JH (1987) Trauma oblique radiographs of the knee. J Bone Joint Surg 69A: 568-72

5. Cockshott WP et al. (1985) Use of radiographic projections of the knee. Skeletal Radiol 13: 131-3

6. Gray SD et al. (1997) Acute knee trauma: how many plain film views are necessary for the initial examination ? Skeletal Radiol 26: 298-302

7. Brasseur JL, Tardieu M (1999) Échographie du genou. In: Échographie du système loco- moteur, Masson, Paris, p. 163-70

8. Bianchi S et al. (1994) Diagnosis of the tear of the quadriceps tendon of the knee: value of sonography. AJR 162: 1137-40

9. Vellet AD et al. (1991) Occult posttraumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, classification, and short-term sequelae evaluated with MR imaging. Radiology 178: 271-6 10. Cotten A, Demondion X, Gougeon F (1998) Imagerie du genou sportif : démarche dia-

gnostique. Rev Rhum 65 (7): 131SP-138SP

11. Yu JS et al. (1994) MR Imaging of injuries of the extensor mechanism of the knee.

RadioGraphics 14: 541-51

12. Sonin AH et al. (1995) MR Imaging appearance of the extensor mechanism of the knee:

functional anatomy and injury patterns. RadioGraphics 15: 367-82

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PARTIE I

EXTRÉMITÉ DISTALE

DU FÉMUR

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