Fracture de l’extrémité distale du fémur Place du traitement orthopédique
L. Béguin, F. Chalençon et M.-H. Fessy
Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont rares et graves et ont des formes très diverses. Elles relèvent, habituellement, d’un traitement chirur- gical (1-3). Leur gravité tient au fait que ce sont souvent des fractures com- minutives et ouvertes qui touchent une articulation portante à la mécanique complexe. Elles exposent à un taux élevé de complications et de séquelles.
Ces fractures touchent deux types de populations :
– les sujets jeunes sont victimes de traumatismes à haute énergie, le plus souvent par « syndrome du tableau de bord » lors de traumatismes indirects.
Le pronostic est fonctionnel et met en jeu l’avenir socioprofessionnel ; – les sujets âgés ostéoporotiques sont victimes de traumatismes à faible énergie ; l’existence d’une arthroplastie totale de hanche ou de genou est un facteur favorisant supplémentaire. Ces fractures du sujet âgé représentent 15 à 25 % des cas. Chez ces patients, le pronostic est vital.
Technique du traitement
Dans la prise en charge de ces fractures, deux éléments ne peuvent être négligés : le déplacement et les complications spécifiques.
Déplacement
L’analyse du déplacement de la fracture est indispensable à la bonne mise en œuvre du traitement orthopédique. Le déplacement est complexe mais stéréotypé (fig. 1). Le fragment distal passe en arrière du fragment proximal, il remonte sous l’action des différents muscles de la cuisse et notamment des ischiojambiers. De façon concomitante, il bascule en arrière sous l’ac- tion du gastrocnémien, de telle façon que sa surface fracturaire regarde en arrière ; le genou est alors fléchi, bien que le membre paraisse en extension.
Enfin il se met en rotation externe, et le plus souvent en adduction plus
qu’en abduction.
Complications
Le déplacement fracturaire explique les complications précoces. L’ouverture cutanée, le plus souvent de dedans en dehors (8), résulte de la perforation par le fragment proximal du quadriceps et de la peau. L’artère poplité peut être comprimée, contuse ou déchirée par la bascule du fragment distal, lésions d’au- tant plus fréquentes que l’artère reste fixée au niveau de l’anneau des adduc- teurs. Le nerf fibulaire commun peut être également étiré lors de l’adduction et de la rotation externe du segment distal. L’examen des territoires sensitifs et moteurs sous-jacents, ainsi que la palpation des pouls pédieux et tibial pos- térieur s’imposent donc systématiquement.
Réduction
La réduction première du foyer fracturaire est une urgence thérapeutique (6) dans le traitement des fractures de l’extrémité distale du fémur.
En 1957, Merle d’Aubigné a exposé les principes du traitement orthopé- dique et précisé ses limites :
« Après avoir, par traction, corrigé le chevauchement et dégagé le fragment des masses musculaires, il faut :
– réduire la bascule du fragment en arrière, et pour cela, détendre les jumeaux, donc fléchir le genou ;
– rendre l’interligne du genou perpendiculaire à l’axe de la cuisse. Or, il est impossible de contrôler un varus ou un valgus lorsque le genou est fléchi.
Cette contradiction rend le traitement orthopédique très difficile » (4).
Dans tous les cas, le patient doit être conduit au bloc opératoire où pourra être réalisée une anesthésie générale pour un relâchement musculaire indispen- sable à la réduction de la fracture. Des clichés radiologiques de l’extrémité distale du fémur seront réalisés sur le malade endormi. Ils permettent d’avoir des images de meilleure qualité et plus précises que celles faites au service des urgences. La 144 Fractures du genou
Fig. 1 – Déplacement des fractures supra- condyliennes du fémur.
1 : ascension sous l’action des ischiojambiers.
2 : bascule sous l’action du gastrocnémien.
3 : adduction.
4 : rotation externe.
ponction préalable du genou pour vider l’hémarthrose peut s’envisager dans des conditions d’asepsie strictes. Les manœuvres de réduction effectuées, un contrôle radiologique est réalisé par des clichés de face et de profil, le patient est alors installé sur une attelle de Braun, après avoir placé une broche transtubérositaire tibiale. La traction doit s’exercer suivant la bissectrice de l’angle formé par la jambe et le prolongement de la cuisse (fig. 2). La flexion du genou doit être de 40 ° pour Merle d’Aubigné ; elle est idéale à 20 ° pour Neer. L’angle de l’attelle doit répondre non à l’interligne, mais au foyer de fracture (figs. 3 et 4). Si la réduction reste imparfaite, on peut tenter de la corriger par une broche placée dans le fragment fémoral distal en exerçant une traction au zénith. Il est pré- férable de maintenir une extension continue sur ces broches, que de les noyer immédiatement dans un plâtre. Un contrôle radiologique de face et profil est systématiquement réalisé au 8
ejour, 15
ejour et 21
ejour. Selon Merle d’Aubigné, une contention par plâtre cruro-malléollaire en extension peut être posée au bout de trois semaines. Il faut corriger à ce moment, la déviation latérale si elle existe.
Fracture de l’extrémité distale du fémur. Place du traitement orthopédique 145
Fig. 2 – Traction selon l’axe de la bissectrice de l’angle fémur tibia.
Fig. 3 – Fracture supracondylienne chez un patient porteur de clous de fémur et de tibia.
Fig. 4 – Traction dans l’attente du geste chi- rurgical.
Enfin, en cas de traitement d’attente de l’ostéosynthèse chirurgicale, il faut garder à l’esprit que le relèvement de la tubérosité tibiale reste une éventua- lité peropératoire et il ne faut pas hésiter à placer la broche de traction au- delà des 4 cm classiques sous l’interligne articulaire lorsqu’il s’agit de fractures complexes et comminutives.
Avantages et inconvénients
Neer, au décours d’une série de 110 fractures de l’extrémité distale du fémur,
a précisé le traitement orthopédique définitif et a décrit les erreurs par excès
de flexion du genou lors de la traction transtibiale. Il proposait une traction dans l’axe de la diaphyse fémorale avec 20° de flexion du genou seulement, mais reconnaissait qu’une apposition anatomique parfaite des segments osseux était rarement obtenue. Un grand nombre de déformation en rotation interne et varus était effectivement répertorié. Le taux d’infection, de pseudarthroses et de retard de consolidation dans le groupe des ostéosynthèses laissaient penser, en 1967, qu’il fallait privilégier le traitement fonctionnel même au prix de déviation d’axes et de raideurs articulaires importantes (5).
Toutefois, dès 1966, Vidal et Marchand ont montré que les résultats du traitement orthopédique par traction continue ou immobilisation plâtrée res- taient en dessous de ceux de la chirurgie (7). On pouvait déjà noter que, malgré le matériel utilisé à cette époque, le délai moyen de consolidation après chirurgie s’en trouvaient raccourci ; les raideurs restaient l’apanage de l’im- mobilisation et le taux d’instabilité était identique dans les deux groupes.
Conclusion
Quelle place reste-t-il au traitement orthopédique ?
En tant que prise en charge définitive, il ne peut vivre que des très rares contre-indications absolues à la chirurgie et à l’anesthésie ou encore du refus catégorique de l’intervention par le patient, alors qu’une information claire a été fournie. Il pourrait être préconisé dans quelques cas de fracas majeur avec écrasement, mais il entre alors en compétition avec les indications du fixa- teur externe. Il apparaît difficile en cas de fractures étagées du même membre réalisant un tableau de « genou flottant ».
La traction reste en revanche, la base efficace du traitement temporaire en cas d’intervention différée ; son but est de lutter contre la douleur, source de choc.
Mal conduit, il peut compromettre gravement le pronostic de ces fractures.
Références
1. Blanchard JP, Samuel P. Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur, Editions Techniques, Encycl Méd Chir (Paris, France) – Techniques chirurgicales, orthopédie-trau- matologies, 44 800, 4.6.04,10 p
2. Chiron Ph, Utheza G (1990) Fractures de l’extrémité inférieure du fémur : un matériel spé- cifique, la vis plaque condylienne. Encycl Méd Chir 10-1990, 1reéd. 1-44 800
3. Chiron Ph, Utheza G (1989) La vis plaque condylienne : résultats d’une étude multicentrique sur les fractures de l’extrémité inférieure du fémur. Rev Chir Orthop Sup n° 1, vol. 75, p 47 4. Merle d’Aubigné R (1951) Fractures supracondyliennes. Éd médicales Flammarion.
Affections traumatiques p 843
5. Neer CS III, Grantham SA, Shelton ML (1967) Supracondylar fracture of the adult femur.
A study of 110 cases. J Bone Joint Surg 49: 591-693
6. Vichard Ph et al. (1989) L’ostéosynthèse différée : son intérêt et ses limites. Rev Chir Orthop Sup. n° 1: 75 ; 179-80
7. Vidal J, Marchand L (1966) Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur. Traitement et résultats. Rev Chir Orthop 52, 533-50
8. Vives P et al. (1981) Étude critique et résultats de 86 fractures de l’extrémité inférieure du fémur traitées par lame-plaque monobloc. Rev Chir Orthop 67, 451-60
