C O M U N E D I U R B I N O
SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OPERE PUBBLICHE
Allegato
MODULO DI DOMANDA
AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER AFFIDAMENTO MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA PER I LAVORI DI “RECUPERO, RESTAURO E RIQUALIFICAZIONE FUNZIONALE DELLA DATA QUALE LUOGO DI AGGREGAZIONE SOCIALE E DI VALORIZZAZIONE, A LIVELLO NAZIONALE ED INTERNAZIONALE,DELLE RETI TERRITORIALI LEGATE AL RINASCIMENTO ED ALLA CULTURA DELLE MARCHE" PRIMO STRALCIO FUNZIONALE”
Spett.le
Comune di Urbino pec: lavori pubblici.comune.urbino@emarche.it
Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________nat_
a________________________________ il ________________________ residente a ______________________( _____ ) in Via __________________________________ n.
____________ in qualità di ___________________________
della ditta ___________________________________________________________________
avente sede legale in ______________________ (Prov. _____ ) CAP. ______ via/piazza ___________________ n _____
ed amministrativa in _______________________ (Prov. _____ ) CAP ______ via/piazza ____________________ n _____
Tel. n. _____________________ Cell. _______________________ Fax n. ________________
____________________________________________________________________________
DICHIARA
di manifestare l'interesse a partecipare alla procedura per l'affidamento della gestione del servizio in epigrafe, mediante successiva procedura in economia
CHIEDE di partecipare a detta manifestazione d'interesse come:
□ IMPRESA SINGOLA
□ Mandataria di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti. e indica come mandanti le seguenti imprese:
Ragione Sociale Sede Legale C.F./P.I.
□ Mandante di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti di e indica quale Capogruppo l'impresa:
Ragione sociale Sede Legale C.F./P.I.
IL DICHIARANTE
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(firma digitale)
