Il D-dimero nella dissezione aortica
S. Sofi a, E. Baldini, H. Zhuzhuni, C.A. Verardi, E. Maffongelli, A. Ovani, A. Coppola, M. Suppa, M.G. Scarpellini
DEA, Policlinico “Umberto I”, Università ‘Sapienza’, Roma, Italia
Articolo originale
Clin Ter 2010; 161 (1):45-48Corrispondenza: Prof.ssa M.G. Scarpellini. E-mail: mgscarpellini@inwind.it Introduzione
La dissezione aortica acuta resta ancora un’emergen- za medica gravata da elevatissima mortalità e di diffi cile diagnosi precoce, vista l’aspecifi cità dei sintomi d’esordio e l’infrequente presenza di segni e sintomi evocativi di dis- sezione (1-4). Considerato l’ampio corredo di presentazione dei sintomi e dei segni della patologia (1-4), sospetto clinico, elevazione del D-dimero ed immagini TAC si dimostrano di fondamentale importanza al fi ne di una diagnosi precoce (5-11). Infatti diversi studi scientifi ci hanno messo in evi- denza l’elevazione del D-dimero in tutti i pazienti affetti da dissezione aortica acuta identifi cando il ruolo diagnostico di questo biomarker (5-8, 11-18).
Riassunto
Obiettivi. Lo scopo di questo studio retrospettivo è stato quello di individuare la correlazione esistente tra grado di estensione della dissezione aortica acuta, presenza di complicanze, evoluzione della patologia stessa con il valore del D-dimero raggiunto in tutti i pazienti affetti dalla patologia aortica al fi ne ultimo di riconoscerne un ruolo prognostico a breve-lungo termine.
Materiali e Metodi. Solo per 40 pazienti è stato possibile dosare il D-dimero prima che questi venissero sottoposti a manovre invasive. I pazienti sono stati suddivisi in 4 classi in base al grado di estensione della patologia valutato tramite le immagini TAC e sono state prese in esame il tipo di complicanze cliniche mostrate e la presenza o meno di anamnesi positiva per dissezione aortica.
Risultati. L’elevazione del D-dimero sembra essere strettamente correlata al grado di estensione della dissezione aortica. Il valore del D-dimero si presenta più elevato in corso di progressione di patologia ed in presenza di complicanze cliniche, piuttosto che in corso di dis- sezione aortica cronica.
Conclusioni. Il D-dimero viene considerato dai clinici un utile marker diagnostico in corso di “setting” acuto della dissezione aortica.
Anche se molti punti debbono essere ancora valutati e chiariti, è possi- bile attribuire un ruolo prognostico al D-dimero in corso di patologia dissecante acuta. Clin Ter 2010; 161(1):45-48
Parole chiave: dissezione aortica acuta, D-dimero, ruolo pro- gnostico
Abstract
D-dimer ’s role in Aortic Dissection
Objectives. The aim of this retrospective study is to indicate the correlation between the grade of the extent of the aortic pathology, the presence of complications, the evolution of the pathology value of the D-dimer in all the patients with aortic dissection in order to know a prognostic role a short-long time of this test.
Materials and Methods. Only in 40 patients were possible to de- termine the value of D-dimer priol of these patients were not received invasive cares. The patients are divided into 4 classes in accordance with the extent of the aortic pathology valued TAC images and after we have taken in observation the presence of clinical complications shown and the positive history for chronic aortic dissection.
Results. The elevation of D-dimer is strictly associated with the extent of the aortic dissection. The value of D-dimer is more elevated during the progress of the pathology and in the presence of clinical complications than during chronic aortic dissection.
Conclusions. The D-dimer is considered a diagnostic marker by the clinicians during the acute “setting” of the aortic dissection. A lot of points of view should be valued and cleared, it’s possible to attribute a prognostic role at the D-dimer during the acute aortic dissection. Clin Ter 2010; 161(1):45-48
Key words: acute aortic dissection, D-dimer, prognostic role
Scopo del nostro studio retrospettivo è stato quello di confermare il ruolo diagnostico che il D-dimero detiene in coso di patologia dissecante se confrontato con altri dati laboratoristici come CPK, CK-MB, Troponina I, WBC, Mioglobina, LDH in tutti i pazienti pervenuti presso il nostro Pronto Soccorso, ai quali è stata posta diagnosi defi nitiva di dissezione aortica acuta attraverso l’ausilio delle immagini TAC prima che venissero sottoposti ad esami invasivi.
Sulla scia di vari studi che hanno considerato i possibili fattori prognostici in corso di dissezione aortica (6, 19-21), abbiamo valutato il ruolo prognostico del D-dimero in corso di patologia dissecante in rapporto al grado d’estensione della patologia, alla presenza di complicanze cliniche e di anamnesi positiva per dissezione aortica.
Materiali e Metodi
Dei 244 pazienti pervenuti presso il nostro Pronto Soc- corso nel periodo compreso tra gennaio 2000 e maggio 2008 per sintomatologia varia ai quali è stata posta diagnosi defi ni- tiva di dissezione aortica acuta secondo la classifi cazione di Stanford tipo A e tipo B attraverso l’ausilio delle immagini TAC, abbiamo individuato un numero di 40 pazienti le cui caratteristiche vengono mostrate nella Tabella 1. A questi pazienti è stato possibile dosare i markers sierologici del D-dimero, Troponina, Mioglobina, CPK, CK-MB, LDH, WBC prima che venissero sottoposti ad indagini invasive (Tab. 2). Utilizzando la classifi cazione di Stanford abbiamo identifi cato 29 pazienti con dissezione aortica di tipo A ed 11 pazienti con dissezione aortica di tipo B, i cui valori medi di D-dimero raggiunti sono stati rispettivamente di 1532.2 µg/L e 1967.4 µg/L (Fig. 1). Successivamente questi 40 pazienti sono stati suddivisi in 4 classi in base al tratto di aorta coin- volta dalla patologia, è stato calcolato il valore medio del D-dimero in ogni classe e poi messo a confronto con quello della altre classi (Tab. 3). Successivamente abbiamo preso in considerazione i 14 pazienti che presentavano complicanze cliniche all’arrivo in pronto soccorso e valutati i valori medi di D-dimero raggiunti (Tab. 4). Per ultimo abbiamo identi- fi cato un numero di 2 pazienti che presentavano anamnesi positiva per dissezione aortica, dei quali abbiamo preso in esame le immagini TAC ed i valori del D-dimero raggiunti nei rispettivi ricoveri per dimostrare l’avvenuta progressione della patologia aortica.
Risultati
In 38 dei 40 pazienti considerati si è dimostrata una signifi cativa elevazione del D-dimero in base il range di nor- malità di 50-228 µg/L. Solo in 2 pazienti è stato riscontrato un valore del D-dimero al di sotto del range di riferimento.
Tabella 1. Caratteristiche generali di 40 casi presi in esame.
Età in anni (Media ± DS) 65,5 ± 15,3 Maschi/Femmine 28/12 Storia di ipertensione arteriosa 20 casi Storia di cardiopatia ischemica 8 casi Storia di DM, dislipidemia, fumo di sigaretta 6 casi Dissezione Aortica Tipo A/ Tipo B 29/11
Storia di dissezione aortica 2 casi
Complicazioni cliniche presenti all’ingresso
• Tamponamento cardiaco 2 casi
• Rischio imminente di rottura 10 casi
• Ipoperfusione d’organo 2 casi
Sintomi d’esordio
• Dolore toracico 25 casi
• Sintomi neurologici vari 8 casi
• Dolore addominale 6 casi
• Dispnea 6 casi
Segni clinici presenti all’esame obiettivo
• Emotorace/emomediastino 9 casi
• Versamento pleurico 9 casi
• Versamento pericardico 6 casi
• Shock ipovolemico 5 casi
Tabella 2. Nei 40 pazienti presi in esame i valori medi di Troponina, WBC, LDH e Mioglobina si sono elevati di poco rispetto al range di riferimento, mentre quelli di CPK, CK-MB sono rimasti entro il range di riferimento. Il valore medio del D-dimero è risultato sensibilmente elevato rispetto al cut-off considerato.
Laboratorio (range normale)
Valore medio riscontrato nei 40 casi D-DIMERO (50-228 µg/L)
TROPONINA (0-0,5 ng/ml)
1749,8 µg/L 0,13 ng/ml WBC (4-10 K/mmc) 12,7 K/mmc LDH (100-190 µI/l) 211,35 µI/l
CPK (10-232 µ/L) 128,4 µ/L CK-MB (<3,6 ng/ml) 1,95 ng/ml MIOGLOBINA (10-92 ng/ml) 112,7 ng/ml
Fig. 1. Non si evidenziano modifi cazioni signifi cative dei valori del D- dimero nelle due forme di dissezione aortica acuta secondo Stanford, tipo A triangoli e tipo B rombi; ciò viene da noi interpretato alla luce della classifi cazione utilizzata, la quale tiene unicamente conto della sede di origine della dissezione senza prendere in considerazione l’estensione della stessa patologia.
Gli indici di laboratorio considerati come Troponina, WBC, LDH e Mioglobina si sono elevati di poco rispetto al range considerato, mentre CPK e CK-MB sono rimasti entro il range di riferimento. Il valore medio del D-dimero è stato quello di 1749,8 µg/L, sensibilmente elevato rispetto ai valori medi ottenuti degli altri dati di laboratorio (Tab. 2).
Per i 29 pazienti identifi cati con dissezione aortica di tipo A il valore medio di D-dimero raggiunto è stato di 1532,2 µg/L, mentre per gli 11 pazienti con dissezione aortica di tipo B il valore medio del D-dimero è stato di 1967,4 µg/L.
Suddivisi in 4 classi in base al tratto di aorta coinvolta dalla patologia abbiamo individuato 12 pazienti nei quali la pa- tologia era limitata all’aorta toracica (classe 1), 12 pazienti nei quali la patologia si estendeva dall’aorta toracica fi no a
quella addominale senza il coinvolgimento dell’arteria iliaca comune (classe 2), 14 pazienti nei quali la patologia coinvol- geva il tratto toraco-addominale oltre la biforcazione iliaca (classe 3), 2 pazienti nei quali la patologia coinvolgeva il solo tratto addominale (classe 4). Presi in esame i valori medi del
D-dimero raggiunti in ciascuna classe, abbiamo notato che nella classe 1 il D-dimero aveva raggiunto il valore medio di 307 µg/L, nella classe 2 il valore medio di 763 µg/L, nella classe 3 il valore medio di 1275 µg/L, nella classe 4 il valore medio di 243 µg/L (Tab. 3, Fig. 2 A-B-C-D).
Fig. 2. Dopo aver suddiviso i pazienti selezionati in classi rispettivamente 1-2-3-4- in base al grado di estensione della dissezione aortica, i grafi ci a) b) c) d) confrontano il grado di estensione della patologia con i valori di D-dimero (ug/L) raggiunti. Rispettiva- mente nella classe 1 la dissezione aortica interessa il solo tratto toracico; nella classe 2 la dissezione aortica interessa il tratto toraco-addominale fi no alla biforcazione iliaca;
nella classe 4 la dissezione aortica coinvolge il solo tratto addominale.
a) Classe 1
b) Classe 2
c) Classe 3
d) Classe 4
Di seguito valutate le complicanze cliniche presentate dai pazienti all’arrivo in pronto soccorso e calcolato i valori di D-dimero raggiunti dai pazienti abbiamo riscontrato che 2 pazienti presentavano tamponamento cardiaco con valore medio di D-dimero pari a 360 µg/L, 10 pazienti presentavano rischio imminente di rottura con valore medio di D-dimero di 4354 µg/L, 2 pazienti presentavano sindrome da ipoper- fusione d’organo con valore medio di D-dimero pari a 576 µg/L (Tab. 4).
Infi ne presi in esame i 2 pazienti che presentavano anamnesi positiva per dissezione aortica e confrontate le immagini TAC con il valore di D-dimero raggiunto nei vari ricoveri, abbiamo rilevato un caso di avvenuta progressione della dissezione, la quale originariamente interessava il tratto toraco-addominale con coinvolgimento dell’asse iliaco, e che al momento si estendeva in sede prossimale all’impianto protesico, e un caso in cui non è stata riscontrata alcuna progressione della patologia, la quale rimaneva confi nata al tratto toraco-adddominale. Nel primo caso il valore medio del D-dimero era pari a 844 µg/L, nel secondo caso il valore medio era pari a 294 µg/L (Tab. 5).
Discussione
In 38 su 40 pazienti con dissezione aortica acuta i valori del D-dimero sono risultati elevati rispetto al cut-off di ri- ferimento di 228 µg/L. Nei due pazienti dove l’elevazione
Tabella 5. Dosaggio del D-dimero e valutazione delle immagini TAC dei due pazienti che hanno presentato anamnesi positiva per dissezione aortica cronica al fi ne di correlare la progressione della patologia dissecante al valore medio del D-dimero.
Paziente 1 Paziente 2
1° episodio:
dosaggio D-dimero 815µg/L con diagnosi di Dissezione aortica tipo B estesa fi no all’arteria iliaca comune di sinistra;
1° episodio:
dosaggio del D-dimero 976 µg/L con diagnosi di Dissezione aortica tipo A estesa fi no all’aorta addominale;
2° episodio dopo 25 giorni::
dosaggio D-dimero 924 µg/L con riscontro TAC di avvenuta progressione della Dissezione aortica in sede prossimale all’impianto protesico;
2° episodio dopo 1 anno:
dosaggio D-dimero 294 µg/L con riscontro TAC di mancata progressione della patologia dissecante;
non si è verifi cata si è riscontrata la presenza di trombosi del falso lume aortico tale da poter spiegare una riduzione del valore del D-dimero come viene indicato dalla lette- ratura (22). La valutazione degli altri esami ematochimici come Troponina, WBC, CPK, CK-MB, Mioglobina non ha evidenziato una signifi cativa elevazione in corso di patologia dissecante a dimostrazione di come nessuno di questi parametri laboratoristici possa sostituire il valore diagnostico riconosciuto al D-dimero in corso di dissezione aortica acuta (Tab. 2).
Dalle nostre osservazioni non si evidenziano signifi cative modifi cazioni dei valori del D-dimero nelle forme di dissezio- ni riconosciute secondo la classifi cazione di Stanford tipo A e tipo B, probabilmente da correlare al fatto che tale classifi ca- zione prende in considerazione la sola origine della dissezione senza tener conto dell’estensione della stessa (Fig. 1).
Dalla suddivisione dei pazienti in 4 classi in base al tratto di aorta coinvolta dalla patologia si evince come esista una chiara correlazione tra valori del D-dimero raggiunti ed estensione della dissezione. Il valore del D-dimero si eleva maggiormente nei casi in cui la patologia si estende oltre i vasi iliaci rispetto ai casi in cui questa rimane confi nata al solo tratto toracico, toraco-addominale od addominale (Fig. 2).
Individuate le complicanze manifestate in acuto dai pa- zienti e correlate al valore del D-dimero raggiunto, in tutti i 14 pazienti si sono riscontrate elevazioni del D-dimero, in particolare nei pazienti con rischio imminente di rottura, di gran lunga maggiore rispetto a quelli che presentavano tamponamento cardiaco o sindrome da ipoperfusione d’or- gano. Come ultima analisi abbiamo individuato una marcata elevazione del D-dimero nel caso di progressione della pato- logia dissecante e una mancata elevazione nel caso di assente progressione della patologia. Da ciò si evince un possibile impiego della determinazione del D-dimero qualora si voglia valutare lo stato di progressione della patologia in pazienti con storia clinica di dissezione aortica (Tab. 5).
Dai nostri risultati si deduce non solo il ruolo diagno- stico detenuto dal D-dimero in corso di dissezione aortica
Tratti di Aorta coinvolti nella patologia
N° casi Valori medio del D-dimero CLASSE 1 –
Aorta Toracica
12 307 µg/L
CLASSE 2 –
Aorta Toraco-addominale fi no alla biforcazione iliaca CLASSE 3 –
Aorta Toraco-addominale con coinvolgimento dei vasi iliaci
CLASSE 4 – Aorta addominale
12
14
2
763 µg/L
1275 µg/L
243 µg/L Tabella 3. I 40 pazienti sono stati suddivisi in classi in base al tratto di Aorta coinvolto dalla patologia e ne è stato calcolato successivamente il valore medio di D-dimero.
Tabella 4. Sono state prese in considerazione le complicanze cliniche presentate dai pazienti in corso di dissezione aortica acuta e correlate al valore medio del D-dimero.
Complicazioni cliniche presentate all’arrivo in pronto soccorso e numero di casi
Valore medio del D-dimero Tamponamento cardiaco:
2 casi
360 µg/L Rischio di rottura della dissezione:
0 casi
Ipoperfusione d’organo:
2 casi
4354 µg/L
576 µg/L
acuta, ma altresì il suo possibile ruolo prognostico a breve e a lungo termine vista la sua elevazione in presenza di A nostro avviso dovrebbero essere condotti ulteriori studi per defi nire chiaramente il ruolo prognostico del D-dimero in corso di dissezione aortica.
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