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Unipd. RAMO / NUMERO POLIZZA [30/ CONTRAENTE E SUO DOMICILIO/RESIDENZ/wSEOE. jl/ VACCARI ALESSANDRO VIA CASERTA 1

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(1)

9050 CERTinCATO DI ASSICURAZIONI AsurisxKTitS ^

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DfS*/*rolUc Vi(>»•« J Lì,«rOt^TCOU (' Hii7A0<FlVC? ' Pi 4 'y*i£0 if JtiVM.i<>'h «f.'r« »

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COD AGENZIA COO.SUBAGE

jl/39335 |61

RAMO / NUMERO POLIZZA

[30/174726594

AGENZIA

[frascati

LJnipolSai

I iSSICUR AZ'OM)

i

CONTRAENTE E SUO DOMICILIO/RESIDENZ/wSEOE

VACCARI ALESSANDRO VIA CASERTA 1

81020 SAN NICOLA LA STRADA (CE)

CODICE PISCALE CONTRAENTE

[VCCLSN59R16I056Y

'W.

TIPO VEICOLO O NATANTE

CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

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MOTOCICLI ED EQUIPAR

TARGA VEICOLO O DATI NATANTE TARGA VEICOLO 0 DATI NATANTE

[ROMA 525142

?R0Ma.=5-25cl=4-2

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TIPO VEICOLO O NATANTE

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INDICAZIONI FACOLTATIVE

EFEETTO GARANZIA

Dflile ore 24 : 00 del giorno di [jagamerrio del (jreniio 3 della rata de premio o dei giorno «r ‘inizio del periocio -i' assicurazione*. Quando il pagamenlo 6 avvcmilo prima

zmiji^oviila

Il pagamenlo del premio a

la rata di PROPRIETARIO VACCARI ALESSANDRO

COD. FISCALE VCCLSN5 9R1610 5 6Y

aaoTGeieEEED^oim*^ d^~

GIORNO MESE ANNO

:l COASSICURAZIONE COMPAGNIA OGLEGATARIA JNIPOLSAI ASSICURAZIONI CON QUOTA DEL SCADENZA

DEL PERIODO ASSICURATIVO

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stato eflottuato ii_

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t ESPOSIZIONE UTILE MA NON OBBLIGATORIA

il

Agente o Hncarlcato

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Zli.i mm. PERIODO DI ASSICURAZIONE PER IL QUALE E STATO PAGATO IL PREMIO

DALLE ORE 24:00 DEL

ALLE ORE 24 DEL

29/05/2020 29/05/2021

13933530V4726594 29/05r2020 1 M7 19

Uninol^i A.;5icuMnoAiSpA,

0<T«no>e Gcnc'dl« SALVO BUON FINE DEL TITOLO E SALVO IL

DISPOSITIVO DELL’ART. 1901 DEL CODICE CIVILE

ORIGINALE (da non staccarsi)

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARO 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 3. VALID

2. ISSUetTDMDErt THE AuTHóftiTY OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Country Coda/lnsureda CodefWumbér

FROM TO

Day Monili Year Day Monin Year

1/12/1/39335/30/174726594

29 05 2020 29 05 2021

(Boih oaicsinclusivoi 6. Calcgory

of Votilclo ■

7. Makc of vohlclc 5. Rcgislrallon No. (or il o| Chassis or Engine No

B YAMAHA 2YL XV535

ROMA 525142

XTERRITORIAlVALICiiTV ' '

This card is valld in Counlries lor whieh Itie relevani box is noi crossed oul (lor further iniomiation, please seo www.cobx.orgjln aach country visiled, Ibe Bureau ol lliat country guaranlees. in rospecl ol Iho vehicle refeired to herein.iho msuranco cover in accordance wilh thè laivs relating lo compulsoiy Insurance in inai couniiy,

Fur ine ideniification of Iho rolevanl Bureau see reverse side

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GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

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AZfj,Tn BIHTH BYre IL IR I MO I MK MNE RUS

(1) Ilio cover provioed under GrèeTi càrds Issued lor Cyptus isfoslncted to Illese geographlcal pans of Cyprus which are under ine control ol Iha Government ol Hcpubiic ol Cyprus.

(2) The cover provided under Green Cards issued for Azcrbaijan is rcstnclcd lo thosc geographlcal pans ofAzcrbaijan which are under Iho control ollhe GovernmcnIolIho Republic olAzerbaijan.

13) The cover p.-ovidod under Green Cards Issued for Serbia Is roslricicg to Ihose poooraphical parls of Serbia which are under Ihe control of Iho Governmenl of ine Ropublie ol Serbia.

9. Nama and Addmss ol Ihe pollcyholdor (or Userò!ino voniclo) * " ^

VACCARI ALESSANDRO VIA CASERTA 1

81020 SAN NICOLA LA STRADA CE

10. This card iias Dccn Issued by: 11, Signaluro of Insuror

UnIpolSal Assicurazioni S.p.A.

UnlpolSal Assicurazioni S.p.A. Sedo legalo: via Stalingrado, 45 • 40128 Bologna (Italia) • unipalsatas5icur2zionl@poc.untpol. it - lei, 439 051 5077111 • fax +39 051 7096584 • Capitalo Sociale i.v. Euro 2.031.456.333,00 Registro dello Improso di Bologna, C.F, 00818570012 - P.1VA 03740811207 - R.E.A. 511469 - Società soggetta ail’attivltà di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A., Iscritta all’Albo Imprese di Assicurazione o riassicurazione Soz. I al n. 1.00006 e facente parie del Gruppo Assicurativo Unipol Iscritto all'Albo dello società capogruppo al n. 046 www.unipolsal.

‘ (.".A! tGORV 6T' VEHiClES COiJE:

A, CAR 6.MOTORCYCLED.

, www.unipolsal,il

C.LORRYORTRACTOR D. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G. OTHERS

UnipoiSai Assicurazioni S.p.A.

Dirfittore Gonoralp

I di ■za

DUPLICATO

i. iNtERNATióNALMÒTOR INSURANCE éARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1, CARTA INTERNAZIONALE Ol ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE

2'. ISSUED UNDER THE A'UTNùRiTV OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

3. VALID 4. Country Codeflnaurer's Code/Nurnbor

FROM TO

Oay ■Monin Year Day Monin Year

1/12/1/39335/30/174726594

29 05 2020 29 05 2021

0. Category of Vohiclo *

7. MaXo of volilclo (Boih daios mdusivei

5. Rogistration No, (or II nono) Chj ils orEngI Ho

B YAMAHA 2YL XV535

ROMA 525142

8. TERRlTORIAU VALIDITY ^

This card is vaiid in Counlries lor whicri ine relevanl box is noi crossed oul (for further informalion, please see www.coBx.orgjln each country visiled, thè Bureau ol thal country guaranlees, m respect ol Ilio use ol Ihe vehicle referred to herein.iho Insurance cover in accordance wilh Ihe laws relating lo cotnpulsory Insurance in Ihal country.

For Iho tdenlification ol Ihe refevant Bureau see reverse side

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(1) "Ihe cover providod under Green Cards issued for Cyprus is restncled lo Ihoso geograpnical pans ol Cyprus whicn are under tuo conlrol olino Government of RcpuWic of Cyprus.

(2) The cover provided under Green Cards issued for Azerbaijan is reslricled to thosc geographlcal pans ol Azorbaijan which are under tho conlrol ol thè Government ol Iho Republic of Azcrbaijan.

(3) The cover provided under Green Cards issued for Serbia is restricied lo those geographlcal parls ol Serbia which are undor ino conlrol ol ina Governmenl ol ilio Republic ol Serbia.

'9. Nàme and Addross of thè pollcyKoider (or User of tho vohiclo)

VACCARI ALESSANDRO VIA CASERTA 1

81020 SAN NICOLA LA STRADA CE

10. This card hes boen issued by: 11, Signaluro of Insurer

UnlpolSai Assicurazioni S.p.A.

UnlpolSal Assicurazioni S.p.A. Sede legale: via Stalingrado, 45 ■ 40128 Bologna (Italia) - unlpolsalasslcurazlonl@pcc.unlpol.lt- lei. +39 051 5077111 - fax+39 051 7096584 - Capitalo Sodale I.v. Euro 2.031.456.338,00 Registro delle Impreso di Bologna. C.F. 00618570012-P.IVA 03740611207 • R.E.A. 511469 - Società soggetta airaltività di direziono o coordinamenta di Unipol Gruppo S.p.A., iscritta all’Albo Imprese di Assicurazione o riassicurazione Sez. I al n. 1.00006 e facente parto del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all'Albo dello società capogruppo al n. 046 www.unipol3ai.com - www.unipolsai.it

UnipoiSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

_L^^zà

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“CÀTECURVCinTEHCnrS’COTF A. CAR

B. MOTORCYCLE D.

C. LORRY OR TRACTOR G. OTHERS

D. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

(2)

13933530174726594 29/05/2020 17:42:19

1/39335 FRASCATI VIAF. FERRI 18 00044 FRASCATI (RM) 069420222

ASSIDESSAS Agenzia

Indirizzo

N" Telefonico

Nominativo 0 Ragione Sociale

DEMATERIALIZZAZIONE DEL CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

Il Decreto Ministeriale 9 agosto 2013 n. 110 - emanato in attuazione dell'art. 31, l.comma, del Decreto

Legge 24 gennaio 2012 n. 1, convertito dalla Legge 24 marzo 2012 n. 27 - ha previsto che a partire dal 18 ottobre 2015 il contrassegno assicurativo è sostituito con sistemi elettronici o telematici. Da tale data è venuto meno l'obbligo di esporre il contrassegno e la regolarità della copertura assicurativa potrà

essere verificata accedendo ad una banca dati informatizzata tramite il numero di targa de! veicolo.

Le ricordiamo che permane l'obbligo di conservare a bordo del veicolo il Certificato di assicurazione che attesi^ la copertura in caso di eventuali contestazioni o in caso di eventuale mancato aggiornamento

della'bah'ca dati; .

L- UW LUXfcMGOUHG. Itfl. 1352) 45 73 W

VALIETTA VU 1S32. Td (393| 21 225 Lux«mbeufaool9 d«s Assuteun 12.

Lu&s«ffibur9c Di L

NOTA: PER L'ASSICURATO uuJ/d# ») C*nnl al vcrieolo Indicalo 4i«Ha caria verde comunque caueatl; b) danni « perso

obbiiftalona di R.CA. In vigore noi paeae deirincldente: c) rinnovo della carta verde acaduU:

al deve inronnaro diretlarranle II proprio aeelcuratore,

BUREAUX E LORO INDIRIZZI

Bshe Byroja Sliqlptare e Slgurlmlt, Rruga '^rOJ FtiKta*. Pali EdiFAI 1t. Katt He-TIRANA, Tei. 135SJ (*) 2 o1i?na Andorrana dgntilals d^A»»eguran?a rfAulomòbtl, c/o Mana Pia. 33.3r. 3a • A05W • ANDORRA

LA VELIA, Tei 13/6186 00 17 Verband der veislcberungaunlenielinie

Com^uleo^taluranee^Bureau, Sai Pi«a, IV Hoor, Baehir Sa'arogHr Succi 133. BAKU. A21W9, BufOìu\«lV* La^saureura Automobiles - Ruc « la Coarto 33 Ble 2 • BE • 1210 BRUXELLES, Tol. {32}

(2)287 18 U Biro Zel

Belaruelan Tranapoli Ina«rance Bureau - PruylsVogo alr.. 29‘70,320092 MINSK, Tel. {3751 {17) 2M 85 25

hanno diritto al benefici dai dove rivòlgerò al dia

vtaiiaio,

Oalerreldia- SchwarzenDergptaU 7, Postfacn ?48 • A • 1030

mi 1 Hercegovlnl • Oervda Numica 7, 71000 SARAJEVO, Tei. (387) (33) 610 744

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Malta Crear) Card Bureau 43A/4 Si Paufs Bvtfdmgt Wc»l Sir

BuMj?^^entral Mareeain dea $t4s d'Aaauraneea • 154, ewd, dAnia, 01 • CASABLANCA. 20050, Tei [2121

(523) 39 18 57. |2121 (S22) 39 18 59

M Malta

Per quanlo deiraaaicuratio

Bureaudel p MA Marocco

OfMolorlnjirren ol Uolaovs (NBNMIMl. 16 Ko9alii«3nu «;r MD-2001 CHlSiNAU.Tcl

National Bu (373)22 2T1 9?0 Aaaodation Nadonat Bu

TriflWoSkrtnjslo^nl^en^- llansaens Gaio 2 • PoSl»« 2S51 So!i - 0202 OSlO. Tol 147| 23 26 42 OO

Inaurerà, PC Eufopoirt, Svotlana KANE Rantó»>c 3rri. 6100 orMentoneg

Moldavia MD AIDanla

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MNE Monlenegt Andorra

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Nederlenda Bureau der Moloriljtulgverzekeraata - Handddiadc 49 NL«2288 BA RUSWUK. 2H, Tei 131) Poliah Molor Inaurerà* Bureau • ul. SAdoLr^^aka 14 PL 00-050 WARSAW. Tol (48) (22|82S4Ó 33 Gablneta Portuguia do Cena Verte • OPCV • Rua Rodngo de Fonaeco No. 4 J • P -1250-199 LISBOA, Tel

MoloMniuws’^Bureau • Unford Wocd House. C • 12 Casual Dnvc UnlordWoafl' MILTON KCYNCS - MKU

6XT, Tel. (441(1908)830 001

C«9k8 Kancdir Pojlsmelu, • Na Pankrào 1724/129 • 140 00 PRAIU 4. Tei. {420) 221 413 560 OreenCa/d Bureau olirtn-c/o BlmeFi UaikajUran • No 2, eomotof Mjryam SI AfncaAvc, 1916776411 • TEHRAN-P.O Box 19395 - 5580. Tel 1961(21)24551000

StevensXA Kancelària poìafevatercv -Tmavska cesu 82. 626 68 BRATISLAVA 29. Tri (42i| (2) 4444 Qi'oul Ailguratorllor de Autevehkul# din Romenla IBaar), 40-40ba VasJc Laacar Sbcei. 2 Suchafcsi.

code 020502. fai (40) (21) 319 13 02. (40J (21) 319 1303 . . Rusaian Aaaodaiidn of Motor Inaurerà. 27 Wd, 3, Lwainovakaya VJ. 115093, WOSCO'iV. Tei Socrelar^at (7)(495)77l 69 47-Ci8liMTri.pH^95)64l 27 67

Sldvenako zavarovalna 2dru«nje, Ci:. 1«1 UUBUANA, Zolezna ceda 14, P.O Bux 2512. Tri. )386J (1) OndnaEapaftolade Aeaguradore# de Automovltei- Sagatta 18 -28004 lAAOnlD, Td (34)191)446 03 00 TrafjkferaiVringaforeningen. Kalavagen 108. STOCKHOlM / Odx 2403S. SE • 104 $0 STOCKìIOlM. Tri.

1)druser>l» Oalguravaca S'blje, M«ieni ^ Popovioa 5B/I1,110OO BGLGR ADE.Tei (381)111) 2927 950

Hallondea VeralcherungabOro SciiweU (NVfl) / Svrfaa Nailenal Bureau of

auerstrasse 101. CH-8152 OPFlKO» CIATIBRUGO. Tol {111 (441 628 65 19 - SdCtctanal {4IJ (14) t2B

69 30-Clairrsttreophono) 0300831 831 _ . .

Uniflè Automobile Tudlalen, 15 Ruc Jérusafem Devedere, 1002 Tuma. Tei. (2l6)(71)84t bl4 or

TOrkIya Motorlu Tasll Biirosu (Turkieh Motor tneurets' Bureau) • Dùyukdefu Cad, 0/a Sk Oevran Api 2/1 .343D4G$yrellMO. ISTANBUL. Tel («{(212) 217 5988, 2175969, 217 5970.2175971

Magyar Btiieaitik S«Svei84ge (Mablai). Mungacan Lido/ (nsuranco Bufoau Araa ulca 65-b7, H-IU62

DUOAPESrmOB 1297, H-1381 BUDAPEST 52, Tel {36) 11) 266 9963 ^ Motor (transpon) (nauranee Bureeu of Ukralne - P.O.B, No 272 • KYIV 2.02002. Tal. {381(044; J39 20 27

Por (ur^er Informalfen: pieaae

per ulteriori informazioni prego consultare II sito Ourea

WMvr.eobx.Qtg r.cobx.otg Olanda

NL Aaerbaìgls/

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Regno Unito di Gran Bretagna 0 Nord Manda Repubblica Ceca GB

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National Bureau of Bulgarfan Molor Insure/s • 2. Graf tgnabev Sif. ftOOf 2. SOFIA 1000, Td. {359) (2)981 CZ

Motor Insurets' Fund • 23, Zoflon Sozo* Su. • P 0. Box 22025 • 1516 NiCOStA. Tol. (3S7J (22) 763 913 0/

764 907

HrvalsM Ured Za OalguranjQ • Croat hisurancu Bureau 10000 ZAOREfl Mait-rev« 73, Tel, (385) (IJ 46 Hulgeiia

BG

(stamie Rep.ol Iran IR

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Repubblica Slovac SK

Oansk Forening Por (ntarnatlonal MoWrkofetejsforsikrlng • Phikp Hcyrrwna AU4 1 DK-2900 KGILGRUP,

too 46.10621 Ta&nn. Tal. (372) 667 1800

LifkeeinevakUutusUahus - BulevsrOt 28 - FIN • 00120 HELSINKI. 12. Tri. {358) (OJ 4WM4S20 Tel (45|41 9191 91

Eea I i Li/kJusilo diuslu ae Po nd. Muila' Croazia

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Romania RO Danlmac

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RUS Rusala Estonia

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B.,„uccn,r.l F.,o5.l., 1. Ru= Juk. Ucteb.,», 7S431 PARIS. 'Mitrupriit Trodosi Caiaganov* $tf. 13?S|«%i3B 172

National Insurance Bure Francia

F.Y R.O.M.

F S

Oeulsches Buco Clóne Kane o. V. Wdhelmaifassc 43/43 G D-IOl 17 Bcrtn, Tel (49) (0) 30 2030 5757

Cteoce • 9 Xenophonlos Sireot • ATI1ENS 105 87, Tel. (30) (210) 32 23 3241 32 36

Motor liiaurers’ Bure MK

SRB Serbia Sviazor Geimsnia

Grecia

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562

Molor Insururs’ Buronu of (reland • 5 HarTWormasler Placo, (FSC, DUBL1N 1. Tel, |353) (l) 676 9944 Alpjddlegar Blfretrfalryflulngarb IslandI, Borga/tóni 35 105 REYKJAVIK, Tel. (354) 568 1612 Imo, tn,Urano Al,osialion.ThòOwnCjrd Bur«au-£l20l 1 P.O 6. 17160 • nunon-loZ^n 76070, Toi.

uSct^i\’iL,.no(U.C.t| Soe. Cw,.. r.l. - 20145 MilANO •Cor,oS«WW6 39.^T

Me!orlnsufers’BureauottheRepubllcLllbuan'ta.Algrto38-LT*03608V1LNnJ5,Tol (370)6216 28 60 Latviias TransportlidaiMu ApdroiInSliju fiiro)s (f-lolor insurcrs* Bureau 0( Latvta), 9 Lorwjnosova Strccl,

RIGA LV-1019. Tel. (171| 87 114 300 CR

Tunisia TN IRL Irtamls

7R Turchia

Islanda iS

Ungheria H

Israele IL

Ucraina UA nella

Lituania Lettonia LI LV

Erajmol. 1J68 LUXEMflOvnO. Tpl. [3S2| 15 73 04 Bureau Lutambourgaoia dea Aisuiaura- 1?,i

Milla Green Clrd Bureau - 43A/J St. Paula BueOiOg, Wosl Slreol • VALLEI7A VLT 1532, Tol. |3£é|21 23»

Bureau Cercini rOaroeiln dei stéi d'Assurenc,, -164. Hl.d ifAnla, 0i - CASABl ANCA 1*0050, lei ^7171

(522) 39 IB 57,12)21(522)39 1859

Nalipnal Bureau of Molor Inaurerà of Moldova (NBNMIM). 16 Kog^lncoanu [373] 22 221 970

Aacoclatlon • Naclonel Bureau of Montenegro Inaurerà. PC feutopoeit, SveUane KANE R4tìevic3RI, 81000

POOGORlCA. Tul. (382) 20 243 440 , ^

TraflkkforslkrÌngsfofenlftgan-HansleensGaie2-Pos«>oka2S51 Soli-0202 OSLO Tei (l/) 23 28 42 M Nederiands Bureau der UolerrÌ;iulg»eraekaraara • Handrisveoo 49 NL-2288 BA RIJSVVNK, ZH, Tel |31) (70) 3408 280

Polish Motor Jnsurora* Bureeu ul. SwìeloHryska 14 PL 00-050 WARSAW, T«( (481 (22; 828 46 33 Cabinet* Portuguis de Carta Verde -CPCV-Rua Recingo de Fonscce No. 41 • P • 1260-150 USBOA Tei Molor Inaurerà* Bureau - Linferd Woo3 HouSb, 6 -12 Capilel Dnvc tnford VVoM MiLTON KEYN6S MK14 EXT. Tel (44) (1908)830 001

Ceakà Kancelàr Po)la11telu. - Na Pankrda 1724 r 129.140 00 PRAHA 4, Toi. (423| 221 411660 19. r.!U • 2091 CMiSINAU, Ter.

LusaemOurgo L

KOTA: PER L’ASSICURATO

hanno diritto al benefici el si deve rivolgere al verde comunque causati; b) danni a persone che

verde scaduta:

delITncIdenle; e| rinnovo della nella

Per quanio riguarda a) danni al veicolo indi eicuraziene obbligatoria di R.C.A. in vigore nel pae

si devo Infonnaro dirottamente il proprio dell'

Bureau del paese vialialo,

Malta M Icuraloto.

Marocco MA BUREAUX E LORO INDIRIZZI

« sigurtmlr, Rrugi -0,0.9, FilhU', Pali. Ear Ai ir, Kari ll-Ul - TIRANA, Tol. 13551 (1) 2 MD Moldavia

Bshs Byroja Shqipla 25-1 033 0 ReIn a Andor LAVELLA. Tri, {376J8600 17 Verband der veraicbe

Co^ulsoryliauranee Bureau. Sat Piota. 1V Floor, Basfur Sa'oregiu Street 133, BAKU, A21009,

Burcau'belgc des Assureurs Automobile* • Hou de la Cbariia 33 Bto 2* BE -1210 BRUXELLES, Tri. {32]

(2)287 16 11 Biro Zela

(TEnlitats d’Aaseguranca dAutom5bil, ft’o Matta Pia. 33. 3r. 34.- ADSOO • ANDORRA gaunlernehmen Osterrelchs • SthwarzenocrgplaM 7. PosJwh 248 - A- 1030

Karle U Borni I Mcrcegovinl - Dcrvrta Num>:a f. 71000 SARAJEVO, TeL (307) (33) 610 744 Albania

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Norvegia N

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Portogallo P

Befsruaian Ttar.spori Insurance Bureau • Pntjtskogo Mr„ 29*70,220092 MINSK. Tol. |37S|(17) 209 8525 Boema c Erzcgovlr

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Regno Unite di Gran Bretagna e Nord IrUnda Re pubblica Ceca Bieior GB

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Motor Inaurerà • 2. Crai Ignaljcv Str, r*ccr 2. SOFIA lOOO, Tol. |359) (2)981 CZ Kalienat Bureau al Bulgari

Bulgaria UC

03 Green Card Bureau of Iran • o/o Blmen Matkacl Iran • No 2, corner of MaryomSl Afnca Ave, 191877641 1 •

TEMRAN-P.O.BoK 19395-6588.Tel 128)121)24551000 ^ ^

SiovensM Kancelària poisrovjtol’ov -TmaysKà cesia 82, 82C 50 DRAllSlAVA 29, Tri (421) (2) 44-14

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Biroul Aalguraterilcr de Aulovenlcule din Romania (Osar), 40-40» » vaaJc uscorStreot. 2 Guenarest, code 020502, T«t (401(21)319 13 02,(40) (21)319 13 03 _ ^ Russlan Assoclatlon of Motor Insurets. 27 Wd, 3, Lustfiovakaya sir., 115093, MOSCOsV, Tei. Seaetdr*al 171 (495) 771 69 47 Clams Tri. |7J (465) 641 27 07

Slovensko lavarovalno adruzanj*. CU. 1001 UUBUANA. Zriorna cesia 14, P.O Bo« 2512 Tei. I38o) 0) Oficina EtpaAela de Aaeguradores Ce Aulomovilea • Sagasia 16 • 28004 MADRID. Tri. |34| (91) 448 03 00 TrinUdfsIktIngelorcnIngen. Kadavagon 108, STOCKHOLM / Sox M035, SE 1W 50 STOCKHOLM. Tri.

(461(6)522 782 00

Udruzenje Osìguravaea Stbi>e, M.ienija Popovita SeVJl, ITOOO OELGRADE, Tri. )Wi) |llj 2927 950 ngabvro SehweU (NVO) I Swlsi Nallenat Bureau o( Inaurànco (NOI).

ThuriaiwcsMsse 101, CH-8152 OPFIKON GLAITGftUCG, T«I. H11 (*•*) 628 65 19 • Seri^tanal |411144) 628

69 30 - Cloens (free phone) 0800 831 83 \

Bureau Ut'lfia Automobile Tunisien, 15 Ruo Jérusaiem BoNOdirc. 1002 Turvs, Tei. |2l6J(71)84l ol4 or 1210(71)841 784

Turkiye Mcleriu Tasll Bùroau (Turkiab Motor Inaurerà* Bureau) - Ouyukdere Cad, Oya Sk. Osvran Api 2.1

34391 Gaytettopo-ISTANBUL, Tei (90)(212) 217 6968. 2175569. 2175970. 217 5571 Msgyar BUlosltòk Scovetaege (Uablaz), Hungar>an Mulur Inaurane^ Bureau Arodi Q UDAPEST/P06 1297,1(-1361 D UOAPEST 62, Te1. 1361(1 ) 266 D963

Moior(lransport)lnsuraneo Bureau of Ukrain* - P 0 B. Nd. 272 KYIV 2 02002. Tei {36| (vH4i239 2027

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Motor Insureri* Fund - 23. Zvnon Sozos Sif • P.O. Box 22025 1516 NICQSlA. Tel. (357) (22) 763 913 or Hrvtiski Ured 2a Oslguranjc - Crooian losuraice Bureau • 10000 ZAGRE8 • M8ttl.*ev8 73, Tei. (365) (1) 46

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Utflelo Centrale Italiano (U.C.I.) Soc. Cons. a r.l. *20145 MILANO - Corso Sempiono 39, Tel (39)02 349681 Motor Inaurerà* Bureau of thè Repubtie Llihuanla * Algido 38 -LT -03606 VILNIUS, Tri, (370|5 210 2860 Lalvr)as Transportlidaekiu ApdreilnitAju Birojs (klclor Insurers' Bureau of Latvia). 9 Lomoivosovo Slrcot, RIGA LV* 1019, Tri (3?1| b7 11-4 300

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Lettonia Forfurther Infomation: pieoae nwvr.cobz.org

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UnipolSaì

I ASSICURAZIONI

Polizza Veicoli a Motore

NUMERO POLIZZA

AGENZIA

1/39335/30/174726594

FRASCATI CODICE SUBAGENZIA 61

Professione OPERAIO Contraente/Proprietario

Indirizzo Codice Fiscale Avente diritto Zona di tariffazione

VACCARI ALESSANDRO

VIA CASERTA 1 - 81020 - SAN NICOLA LA STRADA (CE)

VCCLSN59R16I056Y

VACCARI ALESSANDRO

SAN NICOLA LA STRADA (CE)

Codice Fiscale VCCLSN59R16I056Y Ruolo PROPRIETARIO

DATI GENERALI PREMI IN EURO

Effetto Polizza 29/05/2020 Rata alla firma

Scadenza prima rata 29/05/2021 Premio netto 135,97

Scadenza polizza 29/05/2021 Imposte 21,75

Pagamento premio ANNUALE Contributo S.S.N. 14,28

Campagna VEICSTOR TOTALE 172,00

Tacito rinnovo NO

Vincolo NO

Provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri

Euro 11,92 6,93%

DATI VEICOLO

VEICOLO: MOTOCICLI ED EQUIPAR Uso: PRIVATO

Veicolo di interesse storico e coiiezionistico/veicoio d'epoca Marca/Modello: YAMAHA 2YL XV535

Immatricolazione: 06/1991 Cilindrata: 535 c

Uso supplementare: Assente

Targa/Teiaio: ROMA 525142 Alimentazione: BENZINA c

GARANZIE RESPONSABILITÀ CIVILE

AUTOVEICOLI TERRESTRI

Bonus Malus Due Ruote (Condizione speciale H) Classe UnipolSai 12

Classe di Conversione Universale 12

Tariffa Edizione 10/2017 Valore in Euro Premio lordo annuo in Euro

Massimali

- complessivo per sinistro - per danni alle persone - per danni alle cose

7.746.853,49 II II

Totale lordo RCA 171,72

Tutto quanto non espressamente indicato nella tabella delle Garanzie è riportato nelle Condizioni di Assicurazione contenute nel Set

Informativo edizione 01/04/2019.

INFORMAZIONI RELATIVE Al PREMI

Le imposte ed il contributo al Servizio Sanitario Nazionale sono dovuti secondo le aliquote vigenti alla data di incasso del premio. Pertanto il premio potrebbe variare, se successivamente intervenisse una modifica dell'aliquota di imposta sulle assicurazioni della Responsabilità Civile Auto deliberata dalla competente Provincia, ai sensi dell'art. 17 del decreto legislativo n. 68/2011 c.d. "Federalismo fiscale".

La percentuale provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri è stata calcolata rapportando la provvigione in valore assoluto al premio globale RCA.

In base a quanto previsto dall'articolo 133 del Codice delle assicurazioni private (D. Lgs. 7 settembre 2005 n. 209), modificato dalla Legge 4 agosto 2017, n. 124 (Legge annuale per il mercato e la concorrenza), si precisa ohe alla prossima scadenza contrattuaie, in assenza di sinistri penalizzanti nel periodo di osservazione, e a parità delle attuali condizioni contrattuali, la Società applicherà al premio Rea il coefficiente previsto per la classe di merito di assegnazione, che comporterà una riduzione del premio di tariffa del 6,80 %, pari a € 9,23 , rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito attuale.

Nel caso invece si dovessero verificare uno o più sinistri penalizzanti, nel corso dell'annualità assicurativa, l'aumento del premio di tariffa sarà del 21,79 % - pari a € 29,58 - in caso di un sinistro, del 85,84 % - pari a € 116,51 - in caso di due sinistri, del 12,44 % - pari a € 152,63 - in caso di tre sinistri, del 12,44 % - pari a € 152,63 - in caso di quattro o più sinistri, rispetto a quanto previsto dal coefficiente delia classe di merito

attuale.

I mezzi di pagamento consentiti daii'lmpresa sono quelli previsti daiia normativa vigente.

Periodicità dei premio: le rate successive aiia prima avranno cadenza annuale.

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UnipolSaì

I ASSICUKAZiONi

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Polizza

Veicoli a Motore

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1/39335/30/174726594 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA 61

INFORMATIVA HOME tNSURANCE ■ ATTESTATO DI RISCHIO

Ai sensi del Provvedimento IVASS n. 7/2013, a partire dal 7 marzo 2014, nella home page del sito internet della Società (www.unipolsai.it) è disponibile un'apposita Area Riservata, a cui il Contraente può accedere per consultare on line la propria posizione contrattuale, riferita alia data di aggiornamento specificata.

Le credenziali personali identificative necessarie per l'accesso sono rilasciate al Contraente mediante processo di "auto registrazione" on line disponibile nell'Area stessa.

Ai sensi del Regolamento IVASS n. 9/2015, a partire dal 1° luglio 2015, all'interno della medesima Area Riservata è disponibile - almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale - l'attestato di rischio relativo alla copertura assicurativa RC auto ove presente nel contratto.

In aggiunta a questa modalità il Contraente può chiedere la consegna dell'attestato di rischio anche tramite posta elettronica, facendone richiesta all'indirizzo http://www.unipolsai.it/servizio-clienti.

ESTREMI DEL CONTRATTO E DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Il contratto inoltre:

- è integrato dal contrassegno di assicurazione, dal certificato di assicurazione e dalla carta verde;

- è regolato dalle Condizioni di Assicurazione integralmente trascritte nel Set Informativo RC (Nuova 1A Global) edizione modello 14-000000202 edizione 01/04/2019 con riferimento ai criteri di determinazione della classe di merito di Conversione Universale (C.U.) riportati nella Sezione Responsabilità Civile Autoveicoli, trova inoltre applicazione l'Art. 134, comma 4-bis Codice delle assicurazioni:

"L'impresa di assicurazione, in tutti i oasi di stipulazione di un nuovo contratto e in tutti i casi di rinnovo di contratti già stipulati, purché in di sinistri con responsabilità esclusiva o principale o paritaria negii ultimi cinque anni, sulla base delle risultanze dell'attestato di

assenza

rischio, relativi a un uiteriore veicolo, anche di diversa tipologia, acquistato dalia persona fisica già titolare di polizza assicurativa o da un componente stabilmente convivente del suo nucleo familiare, non può assegnare al contratto una classe di merito più sfavorevole rispetto a quella risultante dall'ultimo attestato di rischio conseguito sul veicolo già assicurato e non può discriminare in funzione della durata del rapporto garantendo, nell'ambito della classe di merito, le condizioni di premio assegnate agli assicurati aventi le stesse caratteristiche di rischio del soggetto che stipula il nuovo contratto.";

- è emesso alle condizioni previste dalla campagna VEICSTOR.

IL CONTRAENTE DICHIARA:

di aver ricevuto dall'Intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione della presente Polizza i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell'intermediario e sui dati essenziali de! medesimo e della sua attività, nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti daH'art. 56 del Reg. IVASS n. 40 del 2/8/2018;

di avere ricevuto ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente contratto il Set Informativo e l'Informativa privacy RC (Nuova 1A Global) modello 14-000000202 edizione 01/04/2019;

di conoscere e di approvare le Condizioni di Assicurazione del presente contratto riportate nei Set informativo di cui sopra incluse le condizioni particolari effettivamente presceite;

di avere ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali, anche nell'interesse degli altri eventuali soggetti interessati indicati nel contratto, e di acconsentire al trattamento delle categorie particolari dei propri dati personali (in particolare, sulla salute), ove necessari per il perseguimento delle finalità indicate nell'informativa

di impegnarsi a consegnare l'informativa sul trattamento dei dati personali agli altri soggetti interessati indicati nel contratto che l'autovettura è iscritta in un registro ASI, Storico Lancia, Italiano FIAT (Albo Auto Storiche Fiat), Italiano ALFA ROMEO, Centro

Storico della Direzione Generale della M.C.T.C..

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- Il Contraente ha esibito idonea documentazione a prova di quanto dichiarato.

Avvertenza: si invita il Contraente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto aila prestazione.

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UnipolSai

I ASSICURAZIONI

Polizza Veicoli a Motore

1/39335/30/174726594 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA 61

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

Il Contraente

Polizza emessa il 29/05/2020

Il pagamento del premio è stato effettuato il

L'Agente o l'Incaricato

UnipolSai Assicurazioni S.^A.

Sede Legale:via Stalingrado. 45- 40128 Bologna (Italia)- uiipoisaiassiCLrazioni6^ec.unipoUt- tei +39 051 ^/m fax +39051 /O96584 - Capitale sociale i.v. Euro 2.031.456 338.00 Registro delle imprese di Boiogpa, C.F. 008l^700!2 - P. IVA 03740811207- R£A 5II469 - Società sog^tta alfattlvità dì direzione e coordinamento di Lhipol Gruppo 5.pA, iscritta alfAlbo Imf^esedi Assicirazione e riassicurazicHìe Sez. I al n. I.00006 e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipoi iscritto alfAlbo delle società c^o^.^po ai a 046 www.tffiipoisai.com - www.un'^lsai.ìt

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Unipoi

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FOSCHI MARCO Intermediario:

Iscrizione RUI: E000533936

QUESTIONARIO DEMANDS & NEEDS UNIPOLSAI -Nuova Prima Global"

RAMIAUTO

Dati anagrafici del Cliente

I Cognome Nome/Rag. Sociale VACCARI ALESSANDRO

Dati relativi al veicolo/natante

Cod. Fiscale/P.IVA VCCLSN59R16I056Y

Targa RM 525142

Gentile Cliente,

il seguente questionario ha lo scopo dì raccogliere gli elementi utili affinché il contratto predisposto risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi.

Un eventuale rifiuto da parte Sua di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finalizzate, pregiudica pertanto lo scopo illustrato e richiede una Sua specifica dichiarazione.

Qualora dovesse formularci una proposta assicurativa non adeguata in relazione alle informazioni scambiate, l'Intermediario avrà il dovere di informarla con apposita dichiarazione. Nel caso in cui Lei intendesse, comunque, acquistare il contratto, dovrà confermare espressamente per

iscritto la Sua volontà.

Prima di rispondere alle domande del seguente questionarlo La Invitiamo a leggere con attenzione la seguente informativa, che contiene alcune informazioni utili sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suol diritti ai sensi della normativa sulla privacy.

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. (Titolare del trattamento dei dati) La informa che, ai sensi dell'Art. 13 Regolamento (UE) n. 679/2016 - Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito anche "il Regolamento"), tratterà i dati personali comuni da Lei forniti unicamente con lo scopo di valutare l'adeguatezza del contratto assicurativo propostole in relazione alla Sue esigenze assicurative nonché alla Sua propensione al rischio. I Suoi dati personali saranno custoditi nel pieno rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa relativa alla protezione dei dati personali e saranno conservati per la durata del contratto assicurativo e, al suo termine, per i tempi previsti dalla normativa in materia di conservazione di documenti a fini amministrativi, contabili, fiscali, contrattuali, assicurativi (di regola, 10 anni).

I dati potranno solo essere comunicati a Compagnie di Riassicurazione, anche estere, per consentire ad UnipolSai Assicurazioni di stipulare coperture riassicurative e ad altre Compagnie Assicuratrici per la eventuale cessione di quote di coassicurazione.

La normativa sulla privacy (artt. 15-22 del Regolamento) Le garantisce il diritto di accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, nonché alla loro rettifica e/o integrazione, se inesatti o incompleti, alla loro cancellazione o alla limitazione del loro trattamento, se ne ricorrono i presupposti, all’opposizione al loro trattamento per motivi legati alla Sua situazione particolare, alla portabilità dei dati da Lei forniti, ove trattati in modo automatizzato per le prestazioni contrattuali da Lei richieste, nei limiti di quanto previsto dal Regolamento (art. 20).

Titolare del trattamento dei Suoi dati è UnipolSai Assicurazioni S.p.A. (www.unipolsai.it1 con sede in Via Stalingrado 45 - 40128 Bologna.

Il "Responsabile per la protezione dei dati" è a Sua disposizione per ogni eventuale dubbio o chiarimento: a tale scopo potrà contattarlo presso l'indicata sede di UnipolSai Assicurazioni S.p.A., al recapito privacv@unipolsai.it al quale potrà rivolgersi, oltre che per l'esercizio dei Suoi diritti, anche per conoscere l'elenco aggiornato delle categorie dei destinatari dei dati. Resta fermo il Suo diritto di presentare reclamo aH'Autorità italiana, il Garante Privacy, ove ritenuto necessario per la tutela dei Suoi dati personali e dei Suoi diritti in materia.

A - INFORMAZIONI RELATIVE ALLE ASPETTATIVE E AGLI OBIETTIVI DEL CLIENTE Il Cliente intende garantirsi:

la copertura obbligatoria RCA

la protezione del veicolo per i danni causati da incendio (garanzia Incendio)

la protezione del veicolo per i danni causati da furto e rapina (garanzia Furto e Rapina)

la protezione del veicolo per i danni causati da urto con altro veicolo identificato (garanzia Collisione)

il rimborso delle spese conseguenti al verificarsi di specifici eventi (per es. danni ai bagagli, rimborso tassa di proprietà, rimborso spese di parcheggio e custodia, eco.) -(garanzie Gar. aggiuntive compact Perdite Pecuniarie, compact Responsabilità, Oro, Class, Vip)

la fornitura di servizi di assistenza a seguito di guasto o incidente occorsi al veicolo (garanzia Assistenza)

la protezione del conducente in caso di infortunio derivante dalla circolazione del veicolo (garanzia Infortuni del conducente) la fornitura di servizi di tutela legale per problematiche correlate alla circolazione stradale (garanzia Tutela Legale)

la protezione del proprio patrimonio per i danni causati a terzi dall'incendio del veicolo quando non è in circolazione (garanzia Ricorso terzi da incendio)

0

B - INFORMAZIONI SUL CONTRATTO E SU EVENTUALI LIMITAZIONI ALLE GARANZIE CONTRATTUALI

□ NO

Sono state illustrate le formule tariffarie e le relative opzioni, come ad esempio la Guida esperta o Guida esclusiva compresi I reciproci impegni, i vantaggi e le limitazioni derivanti da tali opzioni?

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

forme della garanzia e tipologia della determinazione del danno

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

massimali/capitali/somme assicurate nonché le conseguenze sulle prestazioni garantite qualora il contratto prevedesse dietro sua richiesta somme assicurate inferiori al valore effettivo dei veicoli oggetto della copertura assicurativa

ESI

□ NO 0SI

□ NO 0SI

COPIA PER IL CONTRAENTE Pagina 1 di 2

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I C ■ DICHIARAZIONI FINALI

[X] Dichiarazioni sulla finalità delle informazioni fornite

Il Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell'adeguatezza della offerta assicurativa formulatagli.

L'intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Firma del Cliente 0 del Legale Rappresentante

se persona giuridica

Firma dell'Intermediario

□ Agenzia di direzione □ Agente

□ Broker S Subagente □ Collaboratore Data 29/05/2020

Mod. Adeguatezza Ed. 10.18

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Conforme all'allegato 3 del Regolamento IVASS n. 40/2018

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI

INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Mod. 3)

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private ("Codice") e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali deU'intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata;

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell'assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile

informazione;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un'apposita

dichiarazione, sottoscritta dal contraente e daH'intermediario;

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestali o girali all'impresa di assicurazione oppure aH'intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al

precedente punto 1 ;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Il presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi dell'art. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS

40/2018, come da scelta effettuata dal Cliente.

Allegato 3 Ed. 10/2018 Pagina 1 di I

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Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA

PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE CONTRATTO (Mod. 4)

AVVERTENZA: ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall'articolo 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.

SEZIONE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente

Cognome e Nome

FOSCHI MARCO

Sezione E

Iscrizione nel registro

N. Iscrizione E000533936

Data di Iscrizione 12/11/2015

Ruolo

Dipendente

Collaboratore dell'intermediario iscritto alla Sezione A

Indirizzo sede operativa

VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

Telefono Indirizzo mail

Sito internet attraverso

cui è promossa o svolta

l'attività di distribuzione Denominazione sociale

dell'intermediario per il quale è svolta l'attività

ASSIDES SAS

Sezione A - Società Agente

A000544594

Iscrizione nel registro

N. Iscrizione

Data di Iscrizione 16/03/2016

Indirizzo sede legale

VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, via del Quirinale 21 Roma - è l'Autorità competente alla vigilanza

dell'auività svolta.

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli

Intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet deH'IVASS (www.ivass.it).

SEZIONE II - Informazioni sull'attività svolta dall'intermediario assicurativo e riassicurativo

L'intermediario agisce su incarico delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

L'intermediario ha in corso rapporti di libera collaborazione ex. art 22 L. 221/2012 con i seguenti soggetti:

Con riferimento al pagamento dei premi:

i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal

patrimonio dell'intermediario stesso;

Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A Pagina 1 di 4

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Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

SEZIONE III - Informazioni relative alle remunerazioni

L'intermediario percepisce un compenso sotto forma di una combinazione di commissione inclusa nel Premio assicurativo e altro tipo di compenso compresi benefici economici ricevuti in virtù dell'intermediazione effettuata.

L'intermediario, per i contratti di assicurazione della responsabilità civile auto, percepisce daH'impresa, o distintamente dalle imprese rappresentate, in relazione alle polizze offerte provvigioni o compensi provvigionali nella seguente misura percentuale:

{Il dettaglio del contenuto di tale informativa riflette quanto previsto nel Regolamento ISVAP 23/2008, di

attuazione dell'art. 131 del Codice delle Assicurazioni Private)

Imprese UNIPOLSAI

ASSICURAZIONI S.P.A.

Categoria - Tipologia

del Veicolo/Natante

Livelli

Provvigionali Percepiti

Livelli

Provvigionali Percepiti "> ‘

Livelli

Provvigionali Percepiti

Settore/Descrizione

01 Autovetture uso privato 9,00 02 Autovetture uso pubblico 9,00

9,00 03 Autobus

04 Veicoli trasporto cose 9,00

9,00 05 Motocicli

06 Veicoli uso speciale 9,00 07 Macchine agricole 9,00 08 Natanti da diporto 9,00 09 Natanti uso pubblico 9,00

Applicati al premio imponibile al netto di imposte, tasse e contributi comunque denominati.

SEZIONE IV - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi

a) L'intermediario, sia quello che entra in contatto con il cliente sia quello per cui viene svolta, l'attività non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o ai diritti di voto delle imprese di assicurazione rappresentate

b) l'Impresa di assicurazione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Società di intermediazione per la quale

rintermediario opera;

Con riguardo al contratto proposto;

a) In caso di collocamento di prodotti IBIPs l'intermediario fornisce al contraente una consulenza ai sensi dell'art.

119 ter, comma 3 del Codice delle Assicurazioni Private;

b) l'intermediario distribuisce in modo esclusivo, in coerenza con quanto previsto dalla Legge n. 40/2007, i contratti delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Pagina 2 di 4 Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale i.scritta alla sezione A

(13)

Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

c) L'intermediario non adotta disposizioni in materia di compenso, obiettivi di vendita o di altro tipo che potrebbero incentivare se stesso o i propri dipendenti a raccomandare ai contraenti un particolare prodotto assicurativo, nel caso in cui tale distributore possa offrire un prodotto assicurativo differente che risponda meglio alle esigenze del contraente.

SEZIONE V - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

a) L'attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali deH'intennediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge;

b) il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, può inoltrare per iscritto alla Compagnia con le seguenti modalità eventuali reclami aventi ad oggetto (i) la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell'attribuzione di responsabilità, dell'effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all'avente diritto, ovvero (ii) un servizio assicurativo, ovvero (iii) il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori);

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. - Reclami e Assistenza Specialistica Clienti - Via della Unione Europea n.3/B 20097

San Donato Milanese (MI)

scrivendo a:

al numero 02 51815353 inviando un fax:

reclami @ unipolsai.it

inviando un e-mail all'indirizzo:

www.unipolsai.it compilando il modulo online sul sito:

I reclami relativi al comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori) possono essere inoltrati anche presso l'Agenzia con le seguenti modalità:

Riferimenti deirintermediano

scrivendo a: ASSIDES SAS VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

inviando una e-mail all'indirizzo: 39335@unipolsai.it

Per poter dare seguito alla richiesta, net reclamo dovranno essere necessariamente indicati nome, cognome, domicilio e codice fiscale (o partita IVA) del reclamante, nonché la descrizione della lamentela.

Nel caso in cui il reclamo abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di

45 giorni, oppure 60 giorni nel caso il reclamo riguardi il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori), l'esponente potrà rivolgersi all'IVASS, Via del Quirinale 21 - 00187 Roma, fax 06.42.133.206, PEC: tutela.consumatore@pec.ivass.it. Info su: www.ivass.it.

I reclami indirizzati aH'IVASS. anche utilizzando fapposito modello reperibile sul sito internet deU'IVASS e della Compagnia, contengono:

a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;

b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato;

c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;

d) copia del reclamo presentato alla Società o aH'Intermediario e dell'eventuale riscontro fornito dalla stessa;

e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.

E' possibile presentare reclamo alla CONSOB - Via G.B. Martini, 3 - 00198 Roma - telefono 06.84771 - oppure Via Broletto, 7 - 20123 Milano - telefono 02. 724201 per questioni attinenti la trasparenza informativa del Documento contenente le Informazioni Chiave (KID), nel caso in cui il reclamo presentato alla Società abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, corredando l'esposto

della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società.

Si evidenzia che i reclami per l'accertamento dell'osservanza della vigente normativa di settore vanno presentati

direttamente all'IVASS.

Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

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Riferimenti

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