Pagina 1 di 5 Viale Orazio Flacco, 65
70124 Bari
IRCCS ISTITUTO TUMORI GIOVANNI PAOLO II SC CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO DIRETTORE DOTT. MICHELE SIMONE
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CONSENSO INFORMATO
TRATTAMENTO CHIRURGICO PER COMPLICANZE MALATTIA DIVERTICOLARE
Alle ore _______del___________ ha inizio un incontro tra Medico e il sottoscritto/a ___________________________, nato/a a_______________ il_________ il quale dichiara
□ di non rifiutare di ricevere le informazioni inerenti la propria patologia e il trattamento indicato
□ rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni inerenti la propria patologia e il trattamento indicato con riferimento alle seguenti informazioni _______________________________________
□ indica i seguenti familiari o la persona di sua fiducia incaricati di ricevere le informazioni e di esprimere il consenso in sua vece:_____________________________________________________
□ essere stata informata/o in modo chiaro e comprensibile dal Prof./Dott.________________________
che per le complicanze correlate alla MALATTIA DIVERTICOLARE riscontratami:
_________________________________________è indicato l’intervento chirurgico. Mi è stato chiaramente spiegato che questa malattia è caratterizzata dalla formazione di diverticoli (Piccole sacche) del colon che possono andare incontro a varia evoluzione e dare esito alla malattia diverticolare nelle sue varie forme. Sono stato/a informato/a che tale patologia, in questa fase, non risponde al trattamento medico e che pertanto sono esposto/a, o già affetto/a, da gravi complicanze quali la formazione di ascessi, □ la perforazione libera con successiva peritonite purulenta oppure stercoracea (ovvero con presenza di feci in addome) □, la fistolizzazione con altri organi cavi □ oppure l’occlusione intestinale □ . Sono stato/a informato/a che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate,
l'intervento previsto consisterà in una: RESEZIONE DI SIGMA o in una EMICOLECTOMIA SINISTRA a seconda dell’estensione della malattia, consistente nell’asportazione del sigma o di tutto il colon sinistro con ripristino del transito intestinale mediante un’anastomosi tra il colon ed il retto ed EVENTUALE COLOSTOMIA DI PROTEZIONE, che a distanza di circa tre mesi potrà essere chiusa.□ o in una RESEZIONE DI SIGMA SECONDO HARTMANN □ che consiste nell’asportazione del sigma con
confezionamento di una COLOSTOMIA TERMINALE e la chiusura del retto; a distanza di circa tre mesi si potrà eseguire un secondo intervento per ripristinare la continuità intestinale □ o in una COLOSTOMIA ESCLUDENTE □ che consiste nell’apertura dell’intestino a monte del tratto perforato nel caso che le condizioni intraoperatorie o lo stato del malato non consentissero una resezione immediata; in un secondo momento si potrà procedere alla RESEZIONE DEL TRATTO DI COLON INTERESSATO DALLA MALATTIA ed al ripristino del transito intestinale mediante un’anastomosi tra il colon discendente ed il retto; in un terzo tempo,si eseguirà CHIUSURA DELLA COLOSTOMIA □
Pagina 2 di 5 L’intervento sarà eseguito per via laparotomica (ovvero con apertura dell’addome) □ o laparoscopica □ con eventuale conversione alla laparotomia qualora le condizioni intraoperatorie lo richiedessero.
L’intervento verrà effettuato in anestesia generale; tuttavia, potrebbe essere necessario modificare l’intervento chirurgico programmato in rapporto alla valutazione intraoperatoria, qualora quello programmato non fosse tecnicamente possibile. Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative, quali le terapie mediche), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stato/a informato/a che questo intervento può comportare complicanze quali:.
− lesioni della milza, durante le manovre di mobilizzazione della flessura colica sx con conseguente necessità di dover praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un aumento delle piastrine, con rischio di trombosi e, nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni..
− emorragie ed ematomi post-operatori, nonché lesioni dei grossi vasi addominali, che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico, ovvero di emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico.
- complicanze settiche da inquinamento intraoperatorio o da deiscenze anastomotiche con possibilità di fistole enteriche e talora necessità di reinterventi.
- insorgenza di trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari.
- comparsa di occlusione intestinale da aderenze che possono comportare la necessità di reinterventi
−formazione di laparoceli in corrispondenza della incisione chirurgica, che eventualmente può necessitare di un intervento ricostruttivo di plastica della parete.
-insorgenza di disfunzioni della sfera genito-urinaria: possono manifestarsi in una minima percentuale di casi a causa della lesione delle terminazioni nervose della regione pelvica.
-formazione di un versamento pleurico e/o di pneumotorace, con eventuale necessità di un drenaggio pleurico. Malfunzionamento della stomia o complicanze legate alla stessa quali prolassi, ernie parastomali, ascessi o fistole.
-Insorgenza di stenosi cicatriziale dell’anastomosi, che spesso può essere risolta con semplici dilatazioni.
- complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da:
___________________________________________________________________________________
Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, indipendentemente dalla via di accesso, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e di cui sono
affetta/____________________________o dall’assunzione cronica di alcuni
farmaci_______________________________. Sono altresì informato/a che in ogni caso residuerà una o più cicatrici a livello addominale e/o lombare.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l'intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i
Pagina 3 di 5 sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Il/La paziente è stato/a altresì informato/a che in questo Istituto non esiste una UTIC (Unità di Terapia Intensiva Coronarica), pertanto in caso di tale necessità ci potrebbe essere un trasferimento in altra struttura ospedaliera
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Ciò premesso, il/la Paziente alle ore___________
Dichiara che quanto sopra descritto
□ era / □ NON era stato già oggetto di informativa resa in occasione di altri/o incontri/o con lo stesso o con altri sanitari della medesima U.O.
Dichiara di
□ essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente
□ non esserlo stato
Dichiara, altresì, di
□ avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto
□ non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che gli/le sono stati già forniti
□ di porre le seguenti domande:
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____________________________________________________________________________________
a cui □ viene fornita esauriente risposta □ NON viene fornita esauriente risposta
Pagina 4 di 5 Quindi, consapevolmente lo/la stesso/a
Acconsente □ Non acconsente □ al trattamento chirurgico e/o trattamento medico proposto.
Autorizza □ Non autorizza □ inoltre i sanitari, ove durante l'intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizza □ Non autorizza □ l'utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.
Inoltre, Acconsente □ Non acconsente □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della mia privacy e con adeguate garanzie per i diritti e le libertà del sottoscritto.
□ DICHIARO DI AVER LETTO E COMPRESO le informazioni sul trattamento dei dati personali rese dall’Istituto Tumori Giovanni Paolo II di Bari. Per informazioni dettagliate circa il trattamento dei dati personali si rinvia al sito internet: https://www.sanita.puglia.it/web/irccs nell’apposita sezione
“Privacy”
Il colloquio termina alle ore___________ del____________
Firma del Medico Firma del/della paziente
_________________________ __________________________
Pagina 5 di 5 REVOCA del Consenso
In data________________ alle ore___________il/la paziente manifesta la propria intenzione di revocare il consenso sopra espresso.
il Medico ____________________ prospetta al paziente (e ai suoi familiari poiché vi ha consentito) le conseguenze di tale decisione sintetizzabili come segue:______________________________
il Medico descrive le possibili alternative sintentizzabili come segue:______________________
Il Medico propone di intraprendere le seguenti azioni (anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica):_______________________
Il Paziente, avendo ben compreso quanto descritto dal Medico pone le seguenti domande:__________________________________
a cui □ viene fornita esauriente risposta □ NON viene fornita esauriente risposta
alle ore______________
il paziente
□ Revoca il consenso precedentemente manifestato
□ NON lo revoca
Firma Paziente_________________________________
Firma Medico_________________________________
