Sub 2
Al COMUNE DI TRIESTE AREA LAVORI PUBBLICI DIREZIONE
Piazza dell'Unità d'Italia n. 4
34121 TRIESTE
Oggetto: Affidamento di lavori di importo complessivo inferiore a 1 milione di euro mediante
procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando di gara, ai sensi dell'art. 122, comma 7, del D. Lgs. 12.04.2006 e ss.mm.ii., a cura del Responsabile del Procedimento. Formazione di elenco imprese.
ISTANZA PER ISCRIZIONE IN ELENCO IMPRESE
Il sottoscritto ______________________________________________________________ nato il ____________________ a _____________________________ (provincia _______ ), in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell'impresa
________________________________________________________________________ con sede in ______________________, via ____________________________, n. _______, con codice fiscale___________________________________________________________, con partita I.V.A.____________________________________________________________
CHIEDE
DI ESSERE ISCRITTO NELL'ELENCO IMPRESE
per l'affidamento di lavori di importo complessivo inferiore a 1 milione di euro mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando di gara, ai sensi dell'art. 122, comma 7, del D. Lgs. 12.04.2006 e ss.mm.ii., a cura del Responsabile del Procedimento. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
di essere in possesso dei requisiti generali previsti dall'art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e
ss.mm.ii
di essere in possesso dell’attestazione SOA per le seguenti categorie e classifiche:
CATEGORIA CLASSIFICA
oppure, per le imprese prive di qualificazione,
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010 per la partecipazione
a procedure di gara di importo inferiore ad euro 150.000,00.-;
che l’indirizzo pec al quale inviare comunicazioni è il seguente:
__________________________________________________________________ ;
di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
DATA ________________ FIRMA ___________________________
