IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Dott. Gino Ciarlini
Dirigente Medico I Livello Ginecologia Chirurgica Oncologica
ASMN di Reggio Emilia
Premessa
L’incidenza della gravidanza extrauterina è circa il 2% delle gravidanze.
E’ la principale causa di morte materna nel I trimestre di gravidanza.
E’ responsabile del 4‐6% delle morti materne per cause gravidiche.
Il 95% delle gravidanze extrauterine sono localizzate nelle salpingi.
Le altre sedi possono essere ovariche, addominali, cervicali e sulla cicatrice del cesareo.
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Il trattamento della GEU può essere:
Chirurgico Medico Nessuno
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Fatta la diagnosi di gravidanza extrauterina (GEU), il percorso terapeutico comprende le seguenti decisioni:
1) Quando è necessario un intervento chirurgico urgente?
2) Se l’intervento non è urgente quale scelta tra intervento chirurgico programmato e terapia medica?
3) In caso di intervento chirurgico quale procedura scegliere tra salpingectomia e salpingotomia?
4) In caso di terapia medica quali farmaci e quali protocolli?
5) Quando è ammesso un atteggiamento di attesa?
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
1. Paziente emodinamicamente instabile.
2. Emoperitoneo.
3. Dolore pelvico acuto.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO URGENTE
Fatta la diagnosi di gravidanza extrauterina (GEU), dopo aver informato la paziente, il percorso terapeutico comprende:
1) Quando è necessario un intervento chirurgico urgente?
2) Se l’intervento non è urgente quale scelta tra intervento chirurgico programmato e terapia medica?
3) In caso di intervento chirurgico quale procedura scegliere tra salpingectomia e salpingotomia?
4) In caso di terapia medica quali farmaci e quali protocolli?
5) Quando è ammesso un atteggiamento di attesa?
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
1. Coesistenza di gravidanza intrauterina.
2. Impossibilità di eseguire un adeguato follow‐up.
3. Impossibilità di accedere prontamente ad un reparto chirurgico in caso di rottura tubarica.
4. Controindicazioni assolute all’uso di methotrexate.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO PROGRAMMATO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO PROGRAMMATO
Fatta la diagnosi di gravidanza extrauterina (GEU), dopo aver informato la paziente, il percorso terapeutico comprende:
1) Quando è necessario un intervento chirurgico urgente?
2) Se l’intervento non è urgente quale scelta tra intervento chirurgico programmato e terapia medica?
3)In caso di intervento quale via tra laparotomica e laparoscopica e quale procedura tra salpingectomia e salpingotomia?
4)In caso di terapia medica quali farmaci e quali protocolli?
5) Quando è ammesso un atteggiamento di attesa?
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
LAPAROTOMIA o LAPAROSCOPIA?
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Fertil Steril. 1992 Jun;57(6):1180‐5.
Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy: a prospective trial.
Murphy AA1,Nager CW,Wujek JJ,Kettel LM,Torp VA,Chin HG.
Abstract
• STUDY OBJECTIVE:
To compare prospectively operative laparoscopy to laparotomy in the management of hemodynamically stable patients with ectopic pregnancy (EP). DESIGN, PATIENTS, Intervention: Patients with suspected EP presenting to a university‐based residency teaching program were prospectively allocated to laparoscopy (n = 26) or laparotomy (n = 37) on alternating months for operative management.
• RESULTS:
Operative times between laparoscopy and laparotomy did not differ significantly. Laparoscopy‐treated patients had a significant reduction in estimated intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, narcotic requirement, time to normal activity, and total hospital cost. There was no statistical difference in intrauterine pregnancy rates or in EP rates.
• CONCLUSIONS:
In a university‐based residency program, operative laparoscopy is a safe alternative for the management of appropriately selected patients with suspected EP.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
La via laparoscopica rappresenta il gold standard del trattamento chirurgico della GEU
• Uguale tempo operatorio.
• Minor sanguinamento.
• Minore degenza ospedaliera.
• Minor ricorso ad analgesici nel post‐operatorio.
• Nessuna differenza nella pregnancy rate.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
SALPINGECTOMIA o SALPINGOSTOMIA?
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Numerose studi hanno paragonato le due procedure in termini di:
• Sanguinamenti intra e post‐operatori.
• Persistenza di tessuto trofoblastico.
• Tasso di gravidanze spontenee e con PMA.
• Recidive di GEU.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Published Online: 03 February 2014
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Nelle donne con tuba controlaterale sana non ci sono
differenze statisticamente significative nel tasso di gravidanze spontanee e nelle gravidanze da PMA tra salpingectomia e salpingotomia.
• Il rischio di persistenza di tessuto trofoblastico è aumentato nelle salpingostomie rispetto alle salpingectomie (7% vs 1%).
• Il rischio di nuove gravidanze extrauterine è lievemente
superiore nelle salpingotomie rispetto alle salpingectomie (8%
vs 5%).
• Il 20% delle salpingotomie viene convertito in salpingectomia durante l’intervento per controllare il sanguinamento.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Four cohort studies have examined reproductive outcomes in women with contralateral tubal disease and show a trend
toward a greater subsequent intrauterine pregnancy following laparoscopic salpingotomy compared with laparoscopic
salpingectomy .
Silva et al.,17 intrauterine pregnancy rate 49% versus 27%;
Mol et al.,19 FRR 3.1, 95% CI 0.76–12;
Job‐Spira et al.,18 OR 4.0, 95% CI 0.96–16.7;
Bangsgaard et al.,20 hazard ratio 0.463 (95% CI 0.262–0.820).
TRATTAMENTO CHIRURGICO
In women with a damaged or absent contralateral tube in vitro fertilisation is likely to be required if salpingectomy is performed. Because of the requirement for postoperative follow‐up and the treatment of persistent trophoblast, the short‐term costs of salpingotomy are greater than
salpingectomy. However, if the subsequent need for assisted conception is taken into account, an increase in intrauterine pregnancy rate of only 3% would make salpingotomy more cost effective than salpingectomy. In the presence of contralateral tubal disease the use of more conservative surgery is appropriate.Women must be made aware of the risk of a further ectopic pregnancy.
NELLE DONNE CON TUBA CONTROLATERALE DANNEGGIATA O ASSENTE PER PREGRESSA SALPNGECTOMIA LA SALPINGOTOMIA E’ IL TRATTAMENTO PIU’ APPROPRIATO.
TASSO DI GRAVIDANZA SPONTANEE (49% VS 27%).
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
GEU salpingotomia (con sutura).mp4
GEU istmica, salpingectomia.mp4
Fatta la diagnosi di gravidanza extrauterina (GEU), dopo aver informato la paziente, il percorso terapeutico comprende:
1) Quando è necessario un intervento chirurgico urgente?
2) Se l’intervento non è urgente quale scelta tra intervento chirurgico programmato e terapia medica?
3)In caso di intervento quale via tra laparotomica e laparoscopica e quale procedura tra salpingectomia e salpingotomia?
4)In caso di terapia medica quali farmaci e quali protocolli?
5) Quando è ammesso un atteggiamento di attesa?
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
QUALE TRATTAMENTO MEDICO?
METHOTREXATE IN SINGOLA DOSE METHOTREXATE A DOSE MULTIPLE
METOTREXATE ASSOCIATO A MIFEPROSTOLO
TRATTAMENTO MEDICO
TRATTAMENTO MEDICO
2010 Jul;89(7):889‐95
TRATTAMENTO MEDICO
TRATTAMENTO MEDICO
• Anche se la percentuale di successo della terapia con Methotrexate a dosi multiple è maggiore rispetto al
trattamento con singola dose (92,6% vs 88,9%) il dato non è statisticamente significativo.
• Il 27,8% delle pazienti trattate con singola dolse hanno avuto complicazioni contro il 37% di quelle trattate con dosi
multiple. Anche questa differenza non è statisticamente significativa.
• Il costo del trattamento con dosi multiple è decisamente superiore a quello con singola dose.
Tutte le linee guida indicano come trattamento di prima linea lo schema a dose singola
TRATTAMENTO MEDICO
TRATTAMENTO MEDICO
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO MEDICO
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO MEDICO
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO MEDICO
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO MEDICO
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO MEDICO
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO MEDICO
Il trattamento medico va proposto e discusso con la
Paziente quando non è necessario un interventi chirurgico urgente e non vi siano controindicazioni assolute all’uso di methotrexate
E’ da considerarsi come trattamento di prima scelta con valori di βHCG < 2000 U/L
E’ da cosiderarsi trattamento di seconda scelta con valori di βHCG > 2000 U/L
TRATTAMENTO MEDICO
OUTCOME RIPRODUTTIVO DOPO TERAPIA CON METHOTREXATE
Fertil Steril. 2004 Aug;82(2):304‐8.
Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies.
Gervaise A1,Masson L,de Tayrac R,Frydman R,Fernandez H.
Abstract OBJECTIVE:
To evaluate reproductive outcome after ectopic pregnancy (EP) treated with methotrexate (MTX) and to assess the relative contribution of various risk factors to future fertility.
DESIGN:
Telephone follow‐up interviews in a cohort of patients treated for EP.
SETTING:
University hospital.
TRATTAMENTO MEDICO
PATIENT(S):
A cohort of 158 patients treated with MTX for tubal pregnancies between April 1991 and March 1999.
INTERVENTION(S):
Assessment of fertility outcomes.
MAIN OUTCOME MEASURE(S):
Cumulative pregnancy rates for intrauterine and ectopic pregnancies.
RESULT(S):
Thirty‐two patients (20.2%) were lost to follow‐up. Of 126 patients, 93 (73.8%) sought to become pregnant, and of these 93 women, 76 (81.7%) did.Sixty‐four pregnancies were spontaneous, and 12 resulted from in vitro fertilization (IVF). No pregnancies occurred in the group not trying to become pregnant. Of the 64 spontaneous pregnancies, 52 (81.2%) were intrauterine, with 12 (18.7%) resulting in miscarriages, and 12 (18.7%) were recurrent ectopic pregnancies. The cumulative intrauterine pregnancy rate was 57.5% after 1 year and 66.9% after 2 years. The cumulative ectopic pregnancy rate was 15.4% after 1 year and 23.7% after 2 years.After adjusting for factors associated with fertility with a Cox regression, only one factor was associated with poor reproductive performance: previous history of infertility.
CONCLUSION(S):
Within 1 year of seeking to become pregnant, more than half the women previously treated medically for EP conceived and had ongoing pregnancies. Our analysis indicates that fertility depends more on the patients' previous medical history than on her treatment for EP.
TRATTAMENTO MEDICO
Fatta la diagnosi di gravidanza extrauterina (GEU), dopo aver informato la paziente, il percorso terapeutico comprende:
1) Quando è necessario un intervento chirurgico urgente?
2) Se l’intervento non è urgente quale scelta tra intervento chirurgico programmato e terapia medica?
3) In caso di intervento quale via tra laparotomica e laparoscopica e quale procedura tra salpingectomia e salpingotomia?
4) In caso di terapia medica quali farmaci e quali protocolli?
5) Quando è ammesso un atteggiamento di attesa?
IL TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA
93,9%
70%
CONCLUSIONI
1 Le pazienti con instabilità emodinamica, forti dolori
pelvici e/o emoperitoneo vanno operate urgentemente.
2 Nelle pazienti con GEU che non necessitano di intervento urgente la terapia va discussa con la paziente considerando:
– Valore della βHCG.
– Desiderio di gravidanze future.
– Possibilità di eseguire il follow-up.
– Pregressi interventi ginecologici.
CONCLUSIONI
3 Per valori di βHCG < 2000 U/L il trattamento medico è da considerarsi come trattamento di prima scelta.
4 Per valori di βHCG > 2000 U/L il trattamento di prima scelta è quello chirurgico.
5 In caso di trattamento medico il methotrexate in singola dose è protocollo più utilizzato.
6 In caso di trattamento chirurgico programmato la via laparoscopica è considerata il gold standard.
CONCLUSIONI
7 Se la tuba controlaterale è sana la salpingectomia offre gli stessi vantaggi in termini di gravidanze future con meno complicazioni intra e post-operatorie , meno casi di persistenza di tessuto trofoblastico e meno recidive di GEU, rispetto alla salpingotomia
8 In caso di tuba controlaterale danneggiata o assente la salpingotomia è da preferire alla saplingectomia.
9 Un atteggiamento di attesa con solo monitoraggio può essere preso i considerazione solo con valori di βHCG in diminuzione in assenza di sintomatologia dolorosa ed emoperitoneo .
