GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA
FUNZIONALE:
FUNZIONALE:
STIPSI CRONICA STIPSI CRONICA
Erasmo Miele Erasmo Miele
Dipartimento di Pediatria, Dipartimento di Pediatria, Universit
Universit à à di Napoli, di Napoli, “ “ Federico II Federico II ” ”
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
0.3%-8% POPOLAZIONE PEDIATRICA STIPSI CRONICA 3% VISITE AMBULATORIALI
25% VISITE AMBULATORIALI GI
INCONTINENZA FECALE BAMBINI >4 ANNI: 1.5%-2.8%
BOWEL FREQUENCY AND DEFECATORY BOWEL FREQUENCY AND DEFECATORY PATTERNS IN CHILDREN: A PROSPECTIVE PATTERNS IN CHILDREN: A PROSPECTIVE
NATIONWIDE SURVEY NATIONWIDE SURVEY
Prevalence Prevalence of of constipation constipation in 2680 in 2680 children children (442<2
(442<2 yrs yrs ): 5.2 % <2yrs; 2.2 % >2yrs ): 5.2 % <2yrs; 2.2 % >2yrs
In In Italian Italian children children , , bowel bowel frequency frequency does does not not differ
differ between between sexes sexes but but it it differed differed between between the the first 2
first 2 years years of life (8.7 of life (8.7 ± ± 4.3 e/w 4.3 e/w ) and age older ) and age older than 2 (6.3
than 2 (6.3 ± ± 2.5 2.5 e/w e/w ) )
Corazziari E., Staiano A, Miele E, Greco L: Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3 : 1101-1106
Childhood
Childhood Functional Functional Gastrointestinal
Gastrointestinal Disorders Disorders
Disorders
Disorders of of Defecation Defecation
Infant Infant Dyschezia Dyschezia
Functional Functional Constipation Constipation
Functional Functional Fecal Fecal Retention Retention
Non Non - - Retentive Retentive Fecal Fecal Soiling Soiling
Gut
Gut 1999; Suppl.11, vol1999; Suppl.11, vol 45: II60-45: II60-II68II68
THE PARIS CONSENSUS ON CHILDHOOD THE PARIS CONSENSUS ON CHILDHOOD
CONSTIPATION TERMINOLOGY (PACCT) GROUP CONSTIPATION TERMINOLOGY (PACCT) GROUP
- STIPSI CRONICA
- INCONTINENZA FECALE ORGANICA FUNZIONALE
- INCONTINENZA FECALE NON- RITENTIVA
- IMPATTO FECALE
- DISSINERGIA DEL PAVIMENTO PELVICO
J
J PediatrPediatr Gastroenterol NutrGastroenterol Nutr 2005; 40: 273-2005; 40: 273-7575
Sulla base dei PACCT e di Roma III…
…non esistono più i termini
soiling ed encopresi, si parla
di INCONTINENZA FECALE
TERMINOLOGIA RACCOMANDATA DAI PACCT e ROMA III TERMINOLOGIA RACCOMANDATA DAI PACCT e ROMA III
Stipsi Cronica Stipsi Cronica
Due o più delle seguenti caratteristiche durante le ultime 8 settimane:
- Frequenza evacuativa <3vv/settimana
- più di 1 episodio di incontinenza fecale a settimana - grosse feci nel retto o alla palpazione dell’addome - feci tanto grosse da ostruire il water
- postura ritentiva
- defecazione dolorosa
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 273-275 Gastroenterology 2006; 130: 1527-37
EZIOPATOGENESI DELLA STIPSI EZIOPATOGENESI DELLA STIPSI
FUNZIONALE FUNZIONALE
LATTANTE: PASSAGGIO LATTE MATERNO A LATTE FORMULATO
BAMBINO PRESCOLARE: INADEGUATO TOILET TRAINING
BAMBINO SCOLARE: DISTRAZIONI SOCIALI (Scuola, gioco, sport)
INCONTINENZA FECALE E STIPSI FUNZIONALE
EZIOLOGIA LEGATA AL DOLORE: 63% dei bambini con incontinenza
fecale
DISSINERGIA PELVICA: 36-52% dei bambini con stipsi
MEGARETTO: Impatto fecale
prolungato, distensione rettale
Cause di stipsi cronica in et
Cause di stipsi cronica in et à à pediatrica pediatrica
Stipsi cronica funzionale (90-95%)
Malformazioni anorettali
Alterazioni delle strutture intestinali neuromuscolari Aganglionosi e/o alterazioni dei plessi intramurali Alterazioni delle cellule muscolari lisce
Disordini endocrini e metabolici Ipotiroidismo
Ipercalcemia
Malattie neurologiche e neuromuscolari Disordini del SNC
Lesioni del midollo spinale Distrofie muscolari
Effetti collaterali dei farmaci Antiacidi
Anticolinergici Anticonvulsivanti Bismuto
Stipsi Cronica in Et
Stipsi Cronica in Etàà Pediatrica: Approccio diagnosticoPediatrica: Approccio diagnostico
Anamnesi Esame obiettivo Esplorazione Rettale
Ampolla rettale piena Ampolla rettale vuota
Terapia Medica
Successo Insuccesso
Manometria Anorettale Presenza del riflesso inibitorio anale Assenza del riflesso inibitorio anale
Terapia medica
Clisma opaco
Successo Insuccesso Tempo di Transito Intestinale Segmentale Manometria Colonica
Biopsia rettale
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 Sep;43(3):e1-13
DIFFERENTI CARATTERISTICHE DELLA STIPSI FUNZIONALE (SF) E STIPSI ORGANICA (SO)
Anamnesi SF SO
- Insorgenza alla nascita Mai Comune
- Posture Ritentiva Comune Insolito
- Incontinenza Fecale Comune Raro
- Feci di grosse dimensioni Comune Raro
Esame obiettivo
- Scarsa crescita Insolito Comune
- Addome disteso Comune Occasionale
- Feci in ampolla Comune Rare
- Ampolla rettale Dilatata Stretta
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
SEGNI D’ALLARME
Ritardata emissione di meconio
Inizio precoce della stipsi
Ampolla rettale vuota
Stipsi refrattaria
ESAMI DI I
ESAMI DI I ° ° LIVELLO LIVELLO
Anticorpi Anticorpi anti anti - - transglutaminasi transglutaminasi IgA IgA e e anti anti - - endomisio endomisio IgA IgA
Ormoni Tiroidei Ormoni Tiroidei
Test Test Allergologici Allergologici
Calcio Calcio sierico sierico
Test del sudore Test del sudore
Manometria Manometria Anorettale Anorettale
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
MANO NORMA
MANO HRSCH
Stipsi Cronica in Et
Stipsi Cronica in Etàà Pediatrica: Approccio diagnosticoPediatrica: Approccio diagnostico
Anamnesi Esame obiettivo Esplorazione Rettale
Ampolla rettale piena Ampolla rettale vuota
Terapia Medica
Successo Insuccesso
Manometria Anorettale Presenza del riflesso inibitorio anale Assenza del riflesso inibitorio anale
Terapia medica
Clisma opaco
Successo Insuccesso Tempo di Transito Intestinale Segmentale Manometria Colonica
Biopsia rettale
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 Sep;43(3):e1-13
ESAMI DI II
ESAMI DI II ° ° LIVELLO LIVELLO
BIOPSIA RETTALE PER SUZIONE
CLISMA OPACO
TEMPI DI TRANSITO COLONICI SEGMENTALI
MANOMETRIA COLONICA
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA Diagnosi di Malattia di
Diagnosi di Malattia di Hirschsprung Hirschsprung Biopsia per suzione
Biopsia per suzione
Assenza di cellule Presenza di grossi
gangliari tronchi nervosi
acetilcolinesterasi positivi nella lamina propria
Normal Normal Histology Histology
Diagnosi di Malattia di
Diagnosi di Malattia di Hirschsprung Hirschsprung
APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA APPROCCIO ALLA STIPSI CRONICA
INDICAZIONI AL CLISMA OPACO (SENZA PREPARAZIONE)
STIPSI REFRATTARIA
MALATTIA DI
HIRSCHSPRUNG
TRATTAMENTO DELLA STIPSI CRONICA IN ETA’
PEDIATRICA
CHILDHOOD CONSTIPATION:
CHILDHOOD CONSTIPATION:
LONGITUDINAL FOLLOW
LONGITUDINAL FOLLOW - - UP BEYOND UP BEYOND PUBERTY
PUBERTY
Treatment of
Treatment of constipation constipation is is often often long long lasting lasting and and approximately
approximately 30 % of the 30 % of the children children still still suffer suffer from from constipation constipation beyond beyond puberty puberty . .
This This finding finding contradicts contradicts the the general general belief belief that that childhood
childhood constipation constipation gradually gradually disappears disappears before
before or or during during puberty puberty
Gastroenterology
Gastroenterology 2003; 125: 357-2003; 125: 357-363363
EDUCAZIONE (DEMISTIFICAZIONE, COMPLIANCE) EDUCAZIONE (DEMISTIFICAZIONE, COMPLIANCE)
DISIMPATTO DISIMPATTO
PREVENZIONE DEL RIACCUMULO DI FECI PREVENZIONE DEL RIACCUMULO DI FECI
FOLLOW FOLLOW - - UP UP
TRATTAMENTO DELLA STIPSI CRONICA
IN ETA’ PEDIATRICA
DOSE RESPONSE OF PEG 3350 FOR THE
TREATMENT OF CHILDHOOD FECAL IMPACTION
J Pediatr 2002;141:410-4
PREVENZIONE DEL RIACCUMULO DI FECI PREVENZIONE DEL RIACCUMULO DI FECI
TOILET TRAINING TOILET TRAINING
MODIFICHE DIETETICHE MODIFICHE DIETETICHE
LASSATIVI LASSATIVI
TRATTAMENTO DELLA STIPSI CRONICA
IN ETA’ PEDIATRICA
MODIFICHE DIETETICHE MODIFICHE DIETETICHE
SUPPLEMENTI DI FIBRE
DIETA PRIVA DI PROTEINE DEL LATTE DIETA PRIVA DI PROTEINE DEL LATTE VACCINO
VACCINO
TRATTAMENTO DELLA STIPSI CRONICA
IN ETA’ PEDIATRICA
FIBER (GLUCOMANNAN) IS BENEFICIAL IN THE FIBER (GLUCOMANNAN) IS BENEFICIAL IN THE
TREATMENT OF CHILDHOOD CONSTIPATION TREATMENT OF CHILDHOOD CONSTIPATION
The effect of fiber and placebo was evaluated in 31 The effect of fiber and placebo was evaluated in 31 children with functional constipation in a double
children with functional constipation in a double--blind, blind, randomized, crossover study
randomized, crossover study
Significantly more children were successfully treated while Significantly more children were successfully treated while on fiber (45%) as compared to placebo treatment (13%).
on fiber (45%) as compared to placebo treatment (13%).
Although defecation frequency significantly increased after Although defecation frequency significantly increased after glucomannan
glucomannan, no effect was found on transit time, no effect was found on transit time
Loening
Loening--BauckeBaucke V, MieleV, Miele E, E, StaianoStaiano A. PediatricsA. Pediatrics 20042004
DOES COW’S MILK PROTEIN ELIMINATION RELIEVE THE CONSTIPATION ?
Withdrawing cow
Withdrawing cow’’s milk proteins milk protein Recovery rate For 2 weeks
Iacono et al. NEJM 1998 68%
Carroccio et al. Scan J Gastroenterol 2005 56%
For 4 weeks
Daher et al. Ped All Immunol 2001 28%
For 6 weeks
Shah et al. NEJM 1999 55%
“Prevalence of Atopy in Children with Chronic Constipation”
Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A.
Arch Dis Child, 2008 June
Eleven of 69 (15.9%) constipated children, refractory to constipation treatment, received the 4 week trial of cow’s milk protein elimination and none of these patients had any significant improvement
Prevalence of atopy (27.3%) among children with chronic constipation is similar to that in the general population (20%)
Refractoriness of chronic constipation does not seem to be related to cow’s milk allergy
MANAGEMENT DELLA STIPSI CRONICA PREVENZIONE DEL RIACCUMULO DI FECI
Qual è il ruolo dei lassativi? Importante!
Lassativi più management comportamentale riduce il tempo di remissione
Lassativi lubrificanti e osmotici sono sicuri e efficaci
Lassativi e trattamento comportamentale: 51%
Modifiche comportamentali: 36%
The Lancet 1991; 338: 523-27
LASSATIVI COMUNEMENTE USATI LASSATIVI COMUNEMENTE USATI
PER STIPSI FUNZIONALE PER STIPSI FUNZIONALE
Lassativo
Lassativo Meccanismo d’Meccanismo d’azioneazione Dose di partenzaDose di partenza Olio Minerale
Olio Minerale Lubrificante, OsmoticoLubrificante, Osmotico 1-1-3 ml/Kg/3 ml/Kg/diedie Latte di Magnesia
Latte di Magnesia Osmotico Osmotico 1-1-3 ml/Kg/3 ml/Kg/diedie Lattulosio
Lattulosio OsmoticoOsmotico 0.5-0.5-1 ml/Kg/1 ml/Kg/diedie Lattitolo
Lattitolo OsmoticoOsmotico 0.5-0.5-1 ml/Kg/1 ml/Kg/diedie Sciroppo di senna
Sciroppo di senna StimulanteStimulante 1010-20 ml/-20 ml/diedie
PEGPEG OsmoticoOsmotico 0.260.26-0.8 -0.8 grgr/kg//kg/diedie
PEG 3350
PEG 3350 versus versus Lactulose Lactulose in the treatment of in the treatment of childhood
childhood functional functional constipation constipation :a double :a double blind, blind , randomised
randomised , , controlled controlled , , multicentre multicentre trial trial
One hundred patients with chronic constipation received PEG 3350 or lactulose;
A significant increase in defecation frequency (PEG: 3 pre v 7 post treatment/week; lactulose: 3 pre v 6 post/week) and significant decrease in encopresis frequency (PEG: 10 pre v 3 post/week;
lactulose: 8 pre v 3 post/week) was found in both groups;
PEG 3350 patients reported less abdominal pain, straining, and pain defecation than children using lactulose
Voskuijl
Voskuijl W. W. GutGut 2004; 53: 15902004; 53: 1590--15941594
MACROGOL (POLYETHYLENE GLYCOL) MACROGOL (POLYETHYLENE GLYCOL)
LAXATIVES IN CHILDHOOD LAXATIVES IN CHILDHOOD FUNCTIONAL CONSTIPATION FUNCTIONAL CONSTIPATION
Twenty Twenty Clinical Clinical Trials Trials
Global Global assessment assessment for for efficacy efficacy : : PEG 3350
PEG 3350 51 51 - - 89% 89%
Placebo
Placebo 21 21 - - 42% 42%
Lactulose
Lactulose 26 26 - - 69% 69%
Candy D. J Ped Gastroenterol Nutr 2006 Jul;43(1):65-70
The Economic Burden of Childhood Constipation in the United State
O Liem, J Harman, H Mousa, K Kelleher, M Benninga, C Di Lorenzo
Children with constipation impose a significant burden on healthcare utilization and costs
Constipated children used more health services than children without constipation resulting in significantly higher costs: $ 3,362/yr vs $ 1,095/yr
Gastroenterology 2008; A-114: 809
