G It Diabetol Metab 2008;28:249-252
F. Galeone
1, M. Bulckaen
2, D. Rossini
3, A.V. Magiar
1, S. Viti
1, F. Giuntoli
21Servizio Autonomo di Diabetologia e Malattie Metaboliche;
2UO Riabilitazione Medica; 3UO Cardiologia, AUSL 3 Toscana, Ospedale di Pescia (PT)
Corrispondenza: dott. Francesco Galeone, Servizio Autonomo di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Ospedale di Pescia, via Cesare Battisti 31, 51017 Pescia (PT)
e-mail: [email protected] G It Diabetol Metab 2008;28:249-252 Pervenuto in Redazione il 07-04-2008 Accettato per la pubblicazione il 30-09-2008 Parole chiave: diabete mellito, esercizio fisico, arteriopatia periferica, claudicatio intermittens Key words: diabetes mellitus, physical training, peripheral arterial disease, claudication
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Attività fisica domiciliare dopo
intervento riabilitativo intensivo in pazienti diabetici affetti
da arteriopatia periferica.
Follow-up a un anno
RIASSUNTO
La riabilitazione motoria è il principale trattamento conservativo provato e valido per la claudicatio intermittens, il sintomo mag- giore dell’arteriopatia periferica (peripheral arterial disease, PAD).
Ma, al momento attuale, ci sono poche indagini relative all’effi- cacia di questo trattamento nei pazienti diabetici con PAD.
Questo studio retrospettivo, osservazionale, è stato effettuato per valutare sia i risultati immediati di un breve programma di riabilitazione intensiva sia gli esiti ottenuti dopo un training domi- ciliare al follow-up di un anno.
Sono stati arruolati 23 pazienti diabetici con claudicatio severa- moderata. Tutti sono stati sottoposti, per 4 settimane, a un pro- gramma di riabilitazione intensiva, supervisionata. Durante questa prima fase, i pazienti sono stati addestrati a continuare, per un anno, a fare attività fisica (camminare per almeno un’ora) a domi- cilio e ad annotare il numero dei passi percorsi giornalmente.
La valutazione della distanza di claudicatio assoluta (absolute claudication distance, ACD) è stata stimata mediante treadmill all’inizio dell’osservazione, dopo 4 settimane e dopo un anno.
Sia dopo 4 settimane sia al follow-up di un anno è stata rilevata una riduzione significativa dell’ACD.
Da questo si evidenzia che sia un programma intensivo di breve termine sia un esercizio domiciliare per un anno possono miglio- rare significativamente la claudicatio.
Questo programma di riabilitazione si è dimostrato, anche nei pazienti diabetici con PAD, un trattamento altamente efficace e deve essere preso in considerazione tra le opzioni di terapia conservativa.
SUMMARY
Home exercise after an intensive rehabilitation program in diabetic patients with peripheral arterial disease. One year follow-up Exercise rehabilitation is the main conservative and proven effective treatment for intermittent claudication, the primary symptom of peripheral arterial disease (PAD). At present there are few evidences on the efficacy of this physical training in dia- betic patients suffering from PAD.
This retrospective, observational study was performed to evalu-
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ate both the immediate results of an intensive short course reha- bilitation program and the outcome of training at home at one year follow-up.
Twenty-three diabetic patients with severe-moderate claudica- tion were selected. All patients were subjected to an intensive, supervised program for 4 weeks. Patients were trained with a supervised treadmill walking-exercise program. During the reha- bilitation period, diabetics were instructed to keep walking (advised home exercise) for one year and to record the number of steps covered every day.
Absolute claudication distances (ACD) were evaluated during a constant treadmill test (3 km/hour speed, 10% grade) at entry, after 4 weeks and at one year follow-up. A significant increase in ACD was detected after both 4 weeks and one year.
A short-course of intensive exercise treatment may enhance walking ability. The results were confirmed at one-year follow-up.
Structured, supervised PAD rehabilitation is a highly, efficacious treatment for intermittent claudication in diabetic patients and may be regarded among conservative treatment options.
Introduzione
L’arteriopatia ostruttiva cronica periferica (peripheral arterial disease, PAD) è una manifestazione dell’aterosclerosi asso- ciata a un elevato rischio di morbilità e mortalità cardiovasco- lare, caratterizzata da una marcata riduzione della capacità di cammino e della qualità della vita1-2.
L’intervento riabilitativo incentrato sul training deambulatorio si è dimostrato efficace nei pazienti affetti da questa patolo- gia e sintomatici per claudicatio, visto che è capace di cor- reggere i fattori di rischio cardiovascolari e di migliorare i sin- tomi della claudicatio, con benefici maggiori rispetto all’an- gioplastica e alla rivascolarizzazione chirurgica3-7.
Infatti, l’esercizio fisico migliora la capacità di cammino: l’in- cremento medio atteso dopo 3-6 mesi di allenamento al treadmill è del 179% per la distanza di claudicatio iniziale (initial claudication distance, ICD) e del 122% per la distan- za di claudicatio assoluta (absolute claudication distance, ACD)8,9.
Programmi di riabilitazione della PAD rivestono particolare interesse nella popolazione diabetica, anche per i ben docu- mentati effetti positivi dell’attività motoria sull’insulino-resi- stenza e sugli altri disordini metabolici spesso associati.
L’efficacia terapeutica del training tende, purtroppo, a esau- rirsi rapidamente con il ritorno ad abitudini di vita sedentarie.
Appare, pertanto, fondamentale far seguire a una fase inizia- le di riabilitazione intensiva supervisionata, una fase estensi- va programmata, con l’obiettivo di modificare stabilmente lo stile di vita dei pazienti. Ma, a questo proposito, al momen- to sono disponibili in letteratura solo pochi dati sulla fase di mantenimento della riabilitazione10-12.
Il presente studio osservazionale, retrospettivo, non control- lato, ha lo scopo di verificare l’aderenza dei pazienti a un pro- gramma riabilitativo estensivo, basato su un’attività fisica domiciliare, e di valutarne l’efficacia sia sul mantenimento della performance deambulatoria raggiunta col training intensivo sia sul miglioramento glicometabolico.
Materiale e metodi
Fra tutti i pazienti afferiti consecutivamente alla struttura di riabilitazione medica per essere sottoposti a un programma riabilitativo ambulatoriale, ne sono stati selezionati 23 (17 M e 6 F, età media 65,3 ± 7,8 anni) affetti da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali e claudicatio sta- bile, di grado moderato-severo (stadio II B di Fontaine), con ACD < 300 m e ICD > 50 m.
Il valore medio dell’indice pressorio caviglia/braccio (ankle brachial index, ABI) era 0,5 ± 0,1. Tutti i pazienti, nella prima fase di riabilitazione, sono stati sottoposti a riabilitazione ambulatoriale, intensiva, supervisionata (5 giorni alla settima- na per 4 settimane) con esercizio aerobico al treadmill alla velocità costante di 3 km/h e pendenza del 10%, fino all’in- sorgenza del dolore, con 5 ripetizioni a seduta, intervallate da periodi di riposo di 10 min13,14.
In questa prima fase, in aggiunta al training era prevista la somministrazione ev di un farmaco vasodilatatore quale è la prostaglandina E1 (PGE1) o un farmaco con effetti metabo- lici a livello mitocondriale, come la L-propionil-carnitina (PLC). Questi farmaci sono considerati potenzialmente effi- caci dalla TASC (Trans Atlantic Society Consensus)15,16, anche se a tutt’oggi non esistono studi randomizzati di con- fronto17-19.
Durante il periodo ambulatoriale è stato ottimizzato anche il trattamento farmacologico per la correzione dei fattori di rischio cardiovascolari ed è stato condotto un intervento di educazione sanitaria su alimentazione e fumo.
Sempre in questo primo periodo di riabilitazione intensiva supervisionata, i pazienti venivano istruiti a eseguire un pro- gramma di attività fisica domiciliare, basato sul cammino quotidiano di almeno un’ora13.
È stato consigliato l’utilizzo di un contapassi Omron, che permette la registrazione in memoria dei dati degli ultimi sette giorni e la compilazione di un diario su cui annotare il nume- ro dei passi/die. Come obiettivo era posto il superamento dei 6000 passi e possibilmente il raggiungimento dei 10.000 passi quotidiani. Veniva considerata scarsa la compliance dei pazienti che effettuavano una media inferiore ai 5000 passi/die.
Durante la fase estensiva non è stato prescritto alcun farma- co specifico per il trattamento del sintomo claudicatio.
Per la valutazione del percorso su treadmill veniva rilevato l’ACD all’ingresso, dopo 4 settimane (termine della fase intensiva supervisionata) e dopo un anno, al completamento della fase programmata di mantenimento. Nel caso in cui alla 2a o alla 3a valutazione l’ACD non fosse raggiunta, cioè il dolore non limitasse la capacità massima di cammino, la prova veniva comunque interrotta al raggiungimento di 1000 m (20 minuti di marcia a 3 km/h).
È stato effettuato anche il dosaggio dell’emoglobina glicosi- lata (HbA1c) all’ingresso e al termine del follow-up.
I dati elaborati sono stati espressi come media ± DS. La capacità di cammino dopo un mese e dopo un anno è stata confrontata con la capacità di cammino all’arruolamento mediante t-test per dati appaiati. I valori di HbA1call’inizio e al termine del periodo di osservazione sono stati confrontati
251 Attività fisica domiciliare dopo intervento riabilitativo intensivo in pazienti diabetici affetti da arteriopatia periferica
mediante test sulla somma dei ranghi di Wilcoxon. La signi- ficatività statistica è stata prefissata a un valore di p < 0,05.
Risultati
Hanno completato il follow up 21 dei 23 diabetici arruolati (il 91% del totale).
Il numero medio dei passi/die è risultato essere di 6328 ± 3053 (range 2500-11.100). I pazienti con scarsa compliance alla prescrizione dell’esercizio (meno di 5000 passi/die) sono stati 9 su 21 (43%). Il significativo miglioramento della capa- cità di cammino ottenuto al termine della fase intensiva ini- ziale si è mantenuto sostanzialmente immodificato al follow- up a un anno (Tab. 1).
L’HbA1c all’arruolamento era 8,5 ± 1,7% (range 6,2-13%) e dopo un anno 7,2 ± 1,2% (range 5,1-9,3%), mostrando un trend di miglioramento che sfiora la significatività statistica (p = 0,06). Se per l’elaborazione dei dati non venivano considerati i pazienti a bassa compliance, il miglioramento appariva stati- sticamente significativo (p < 0,05), con i valori medi dell’HbA1c che si riducevano, dopo un anno, da 8,4 ± 1,6 a 7,0 ± 0,9%.
Discussione
Non sono numerose le indagini relative agli effetti positivi di un programma intensivo, sia attuato con il solo esercizio fisico20 sia in associazione a farmaci. Mancano, in particolare, indagi- ni a lungo termine relative a pazienti diabetici affetti da PAD21. Nei pazienti con PAD i miglioramenti ottenuti con l’esercizio fisico si basano principalmente su un effetto metabolico e istologico a livello della fibrocellula muscolare e sul flusso ematico9,22-26.
Questa nostra indagine sui diabetici con PAD evidenzia vari aspetti positivi, pur se dobbiamo considerare i limiti rappre- sentati dall’assenza di un gruppo di controllo che non abbia compiuto questo tipo di attività fisica e il basso numero di pazienti selezionati.
L’adesione dei pazienti adeguatamente motivati e formati a un programma di riabilitazione estensiva strutturata, che pre- veda l’uso del contapassi e la compilazione del diario, risul- ta soddisfacente. Nella nostra esperienza tale programma assicura al follow-up di un anno la stabilizzazione del miglio- ramento della capacità di cammino ottenuto mediante l’in- tervento riabilitativo intensivo27. Il miglioramento dell’HbA1cè apparso clinicamente rilevante, specie nei pazienti che hanno aderito al programma riabilitativo domiciliare.
Inoltre, un intervento medico-riabilitativo incentrato sul train-
ing e articolato in una prima fase supervisionata, controllata in ambiente sanitario e una seconda fase programmata, autogestita a domicilio, appare di particolare interesse in questa patologia metabolica. Infatti, questo modello si caratterizza per sostenibilità da un punto di vista organizza- tivo, costi contenuti, buona compliance da parte dei pazien- ti e incoraggianti risultati sia immediati sia a distanza di un anno28.
Riteniamo, perciò, che la riabilitazione dell’arteriopatia perife- rica debba divenire prassi clinica consolidata col duplice obiettivo di assicurare ai pazienti una migliore qualità di vita29 e una favorevole modificazione del profilo di rischio cardiova- scolare.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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Tabella 1 Variazioni delle capacità di cammino durante i vari periodi di intervento riabilitativo.
ACD 1 basale ACD 2 ACD 3 ACD 2 ACD 3
(23 pz) dopo 4 settimane dopo 1 anno vs vs
(23 pz) (21 pz) ACD 1 ACD 1
203 ± 85 m 492 ± 292 m 523 ± 337 m p < 0,0001 p < 0,0001
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