Lo “Sportello Tecnologico” diabetologico dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

Lo “Sportello Tecnologico”

diabetologico dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda

RIASSUNTO

L’utilizzo di strumenti a tecnologia avanzata nell’assistenza al pa- ziente con diabete di tipo 1 ha fatto registrare un continuo incre- mento negli ultimi anni, comportando importanti vantaggi clinici, ma anche un crescente impegno organizzativo per i centri dia- betologici interessati. Oltre alla complessità clinica della gestione, a determinare il carico di lavoro degli ambulatori dedicati a mi- croinfusori, sensori, e altri device di recente introduzione concorre una serie di aspetti prevalentemente tecnici, che richiedono espe- rienza e competenze specifiche. Esiste quindi uno spazio per il coinvolgimento di figure professionali diverse che integrino le competenze più direttamente sanitarie del personale dei centri diabetologici. Da qui è nata l’idea del coinvolgimento di perso- nale tecnico delle aziende produttrici, in uno “Sportello Tecnolo- gico” che affianchi l’attività clinica, senza sovrapposizioni di ruoli, e in continuo confronto con il personale medico e infermieristico.

Lo Sportello è stato attivato nel 2012 nei locali dell’Ambulatorio Diabetologico dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano, e da allora si è progressivamente sviluppato, con un notevole suc- cesso in termini di interventi effettuati e di gradimento da parte dei pazienti e degli specialisti del centro. La valutazione è quindi finora certamente positiva, ma si tratta ora di uscire da una fase che possiamo definire “sperimentale”, arrivando a una definizione pre- cisa degli ambiti di intervento, e a un riconoscimento ufficiale di questa realtà, oltre che a una sua codificazione formale nell’am- bito delle prestazioni fornite dal centro.

SUMMARY

The Diabetes “Technology Desk” at the Niguarda Ca’ Granda Hospital

In recent years advanced technology has been increasingly used in the care of patients with type 1 diabetes, resulting in significant clinical benefits, but also requiring substantial organizational changes in diabetes centers. Besides the complexity of clinical management of these patients, there are several technical as- pects requiring specific experience and expertise that add to the workload for diabetes teams using insulin pumps, sensors, and other recently introduced devices. This has created the need to

M. Bonomo, F. Bertuzzi, O. Disoteo, E. Mion, G. Pizzi

SSD Diabetologia, AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano

Corrispondenza: dott. Matteo Bonomo,

SSD Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda,

piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milano

e-mail: matteo.bonomo@ospedaleniguarda.it

G It Diabetol Metab 2014;34:101-104

Pervenuto in Redazione il 21-04-2014

Accettato per la pubblicazione il 22-04-2014

Parole chiave: Sportello Tecnologico,

ambulatorio diabetologico, assistenza a CSII,

sensori del glucosio, team diabetologico

Key words: Technology Desk, diabetes clinic,

CSII assistance, glucose sensors, diabetes team

G It Diabetol Metab 2014;34:101-104

involve different professionals, to complement the medical skills of the diabetes center staff. Hence the idea was born to call in technical staff from companies in the field, setting up a “techni- cal desk” to back up the clinical work, but not overlapping it, in constant contact with the medical and nursing staff. This Desk was activated in 2012 in the diabetes clinic at the Niguarda Ca‘

Granda Hospital in Milan, and since then has steadily developed, with considerable success in terms of interventions, to the satis- faction of patients and the clinic’s specialists. Assessments so far are certainly positive, but it is time to move on from this stage that we still call “experimental”, to clearly define the areas of in- tervention, and formally recognize this service as part of the as- sistance provided by the diabetes clinic.

Premessa

L’uso dei sistemi tecnologici in ambito diabetologico è da anni in continua espansione

, soprattutto nei centri caratterizzati da un’attività rilevante dedicata a persone con diabete di tipo 1, o ad altre fasce della popolazione diabetica, come quella delle gravide o delle donne in programmazione di gravidanza, che necessitano di una stretta ottimizzazione metabolica

. Strut- ture diabetologiche come la nostra hanno ormai una percen- tuale di pazienti in terapia con microinfusore (semplice o sensor-augmented) intorno al 20-25% degli assistiti con dia- bete di tipo 1, percentuale che, in numeri assoluti, rappre- senta una popolazione di alcune centinaia di persone.

Chiunque abbia esperienza nell’utilizzo di questi sistemi sa bene come, per sfruttarne al meglio le potenzialità per il pa- ziente in termini di controllo metabolico, di stabilità, di miglio- ramento della qualità di vita, sia necessario un impegno da parte della equipe curante che va molto al di là di quello abi- tualmente dedicato alla comune attività ambulatoriale. Questo

“extra” deriva da una somma di diverse componenti, alcune delle quali squisitamente cliniche, altre, invece, legate ad aspetti prevalentemente “tecnici”, di gestione dello strumento, di scelta e verifica del materiale accessorio, di addestramento all’uso corretto sia delle funzioni di base sia di quelle più avan- zate e complesse. Tenendo anche conto della particolarità delle competenze richieste per una adeguata risposta a que- sta seconda serie di esigenze, esiste quindi uno spazio per un intervento di affiancamento alla comune attività medica spe- cialistica, nel quale possono essere coinvolte figure profes- sionali diverse, in un’ottica di massima trasparenza nella collaborazione e nella individuazione dei ruoli. In quest’ottica, certamente un ruolo importante può essere svolto dal perso- nale tecnico delle aziende produttrici di device (soprattutto in- fusori e sensori, ma anche glucometri, calcolatori di bolo e altri strumenti a elevata tecnologia), che in molte realtà già da tempo supporta e integra l’attività degli specialisti con grande professionalità e disponibilità.

Da queste considerazioni è nata qualche anno fa, all’interno della Struttura di Diabetologia della AO “Ospedale Niguarda Ca’ Granda” di Milano, la proposta dell’istituzione di uno

“Sportello Tecnologico”, infine realizzato nel 2012 e da allora sviluppatosi progressivamente, crescendo come volume di attività, numero di pazienti raggiunti, prestazioni fornite.

L’inserimento nella realtà del nostro ospedale

Un’iniziativa di questo genere richiedeva necessariamente l’in- dividuazione di spazi e tempi autonomi, da inserire nell’ambito di un grande ambulatorio diabetologico come quello del Ni- guarda, con 5 punti visita operanti a pieno regime mattina e pomeriggio dal lunedì al venerdì, e un’attività articolata su vari livelli, ma sempre più orientata in senso specialistico. Dalla sua istituzione nei primi anni ’80 l’Ambulatorio ha infatti visto espandersi progressivamente una serie di aree dedicate, che hanno integrato e diversificato l’offerta inizialmente rivolta alla diabetologia “generale”, con “agende” specifiche rivolte al dia- bete di tipo 1, al diabete in gravidanza, alla programmazione della gravidanza, al trapianto di pancreas e di cellule pan- creatiche (selezione dei pazienti, preparazione, follow-up suc- cessivo), ai pazienti in terapia con microinfusore. Questo orientamento generale ha fatto sì che, su una casistica com- plessiva di circa 9000 pazienti “attivi”, una quota consistente, ben più ampia di quella afferente direttamente all’ambulatorio dei microinfusori, si trovi oggi a confrontarsi con problemati- che “tecnologiche” (si pensi, per esempio, alla diffusione di glucometri sempre più sofisticati, spesso con possibilità di

“scarico dati” su PC o direttamente online, o alla recente intro- duzione dei “calcolatori di bolo”), con conseguente necessità di addestramento, verifica, assistenza, difficilmente affrontabili in modo esaustivo in una “normale” visita diabetologica. Da qui l’utilità di uno spazio aggiuntivo, meno compresso e stressato dai ritmi incalzanti della routine ambulatoriale; la sua individua- zione ha richiesto inizialmente un lavoro non semplice di ricerca, ma è alla fine stata possibile, riuscendo a sfruttare al meglio i rari vuoti di occupazione presenti nella programmazione ambula- toriale in alcune fasce orarie.

La soluzione che finora è stata adottata, sintetizzata nel pa- ragrafo seguente, ha consentito in questa prima fase di at- tuazione di ottenere risultati soddisfacenti, offendo ai pazienti un servizio di grande utilità. Come vedremo, però, rimangono aperte diverse questioni, alcune delle quali di notevole rilievo, che richiedono una riflessione in grado di portare a una rior- ganizzazione più strutturata del servizio.

Lo “Sportello Tecnologico” del Niguarda

Dovendo programmare uno spazio “tecnologico” all’interno della nostra struttura, i problemi che inizialmente si sono do- vuti affrontare sono stati molteplici:

– individuare le diverse professionalità coinvolte nell’attività dello Sportello, definendone chiaramente i ruoli, i limiti e le competenze;

– stabilire il tipo di attività da svolgere presso lo “sportello”;

– reperire spazi adeguati nei locali dell’ambulatorio;

– scegliere la collocazione oraria dell’apertura;

– definire le modalità di accesso dei pazienti;

– formalizzare amministrativamente l’attività.

Sul primo punto è facile, considerando le premesse dalle quali

siamo partiti, individuare i componenti principali della squa-

dra, che deve comprendere gli specialisti operanti nell’ambu-

102 M. Bonomo et al.

latorio dedicato alle tecnologie, il personale infermieristico della struttura, i tecnici delle aziende produttrici. Più delicata è, invece, la questione dell’attribuzione dei ruoli e delle com- petenze, punto cruciale sul quale torneremo più avanti, in sede di discussione.

Le indicazioni per l’accesso allo Sportello vanno dalla prima applicazione o eventuale sostituzione del microinfusore, del sensore o della SAP, all’addestramento all’uso sia delle fun- zioni basali sia di quelle avanzate. Il paziente può anche es- sere inviato per essere informato su eventuali alternative disponibili riguardo al materiale d’uso (diversi tipi di cannule, uso di insertori) o di accessori (custodie, cover ecc.). Viene poi fornito un aiuto per lo scarico diretto in situ dei dati regi- strati dagli strumenti, e viene consegnato, se richiesto dallo specialista, il materiale necessario per lo scarico autonomo a domicilio. Anche se in questa prima fase si è preferito limitare il campo di intervento a CSII, CGM e SAP, in una fase suc- cessiva questo spazio potrebbe essere esteso, utilizzandolo anche per assistenza all’uso di altro materiale tecnologico, come suggeritori di boli e glucometri con caratteristiche in- novative.

Il nostro ambulatorio dispone da anni di una sala dedicata alla tecnologia, ed è sembrato pertanto logico ubicarvi lo Spor- tello, o almeno una parte di esso, dato che è risultato presto evidente che l’ampia diffusione nella nostra popolazione di pazienti di device di aziende diverse, conseguentemente con esigenze e problemi diversi, rendeva necessaria una seconda sede, operante in contemporanea, che è stata ricavata rior- ganizzando gli orari delle visite pomeridiane. È infatti sembrato preferibile concentrare il più possibile l’attività dello Sportello, in modo da caratterizzare chiaramente, dando quindi a essa una visibilità facilmente identificabile anche agli occhi della no- stra utenza di riferimento, una giornata “tecnologica” nella programmazione settimanale dell’attività ambulatoriale. A questo scopo si sono concentrate nella stessa giornata (at- tualmente il martedì) le due agende dedicate ai microinfusori, e si sta valutando di trasferire nella stessa giornata anche altri ambulatori ad alta concentrazione di pazienti “tecnologici”, come quella della programmazione di gravidanza, e almeno una delle sessioni dedicate al pregestazionale nell’ambito del- l’ambulatorio diabete in gravidanza (ambulatori che vedono al loro interno una percentuale oscillante fra il 55% e il 70% di donne trattate con CSII o SAP).

Con l’organizzazione attuale lo Sportello è ora attivo un giorno alla settimana dalle ore 9 alle 17 su una sola sala, estenden- dosi a una seconda sala nella fascia 13-17. Questa localizza- zione temporale non è però rigidamente limitata e, in caso di necessità, è possibile (e frequente) concordare l’accesso anche in altre giornate di apertura dell’ambulatorio.

L’accesso allo Sportello avviene di preferenza in modo pro- grammato, su richiesta del diabetologo curante, almeno per le indicazioni principali ricordate sopra. A questo scopo viene utilizzata un’agenda di prenotazione per le attività “in ele- zione”, per il momento gestita direttamente dal personale sa- nitario, quindi non inserita nella programmazione ufficiale CUP.

L’esistenza di un punto di riferimento settimanale “fisso” ben identificato, coincidente con le visite ambulatoriali dedicate, consente tuttavia anche un intervento estemporaneo in caso

di necessità, sempre su richiesta del diabetologo a comple- tamento di una visita in corso, e in alcuni casi un accesso di- retto da parte dei pazienti, per emergenze tecniche non programmabili (anche se in questi casi, come detto, è possi- bile ottenere rapidamente un incontro anche al di fuori degli orari stabiliti).

Criticità

Si è detto sopra come l’accesso ambulatoriale di un paziente portatore di microinfusore, di sensore o di entrambi, sia spesso di particolare impegno, richiedendo anche tempi me- diamente più lunghi di quelli di una normale visita per diabete di tipo 1, e come sia chiaro che una parte fondamentale di questo intervento sia di tipo prettamente clinico, non potendo pertanto essere delegata ad altre figure professionali senza correre rischi di una perdita di qualità della prestazione offerta, evidentemente non accettabili. Ma così non è per altri aspetti, riguardanti per esempio l’illustrazione delle caratteristiche tec- niche complete dello strumento al momento dell’applicazione iniziale, la scelta del materiale d’uso (agocannule, set di infu- sione, telecomandi...), la loro utilizzazione corretta, l’adde- stramento all’uso delle funzioni “avanzate” o dei sistemi di scarico-dati al domicilio. Non è così anche per i controlli nel caso di malfunzionamento del sistema o di sue singole com- ponenti. La possibilità di affidare queste funzioni a personale tecnico delle aziende produttrici offre evidenti vantaggi pratici ed è stata da sempre utilizzata dal nostro, come da altri cen- tri attivi in questo campo. È una scelta che solleva una parte rilevante del carico di lavoro, abbreviando i tempi delle visite, consentendo allo specialista di concentrarsi sui problemi cli- nici, ed è anche, se correttamente inquadrata, una garanzia sulla qualità delle prestazioni fornite, dato che alcune com- petenze più direttamente tecniche sono possedute dai dia- betologi solo parzialmente, e comunque a un livello meno approfondito.

È però anche vero che su questo terreno è opportuno muo- versi con molta prudenza: va mantenuto il ruolo centrale del diabetologo, e in nessun caso scelte cliniche (educazionali, gestionali, terapeutiche) devono essere lasciate gestire da fi- gure esterne all’equipe curante che ha in carico il paziente.

Non ci si può nascondere che questo rischio esiste, soprat- tutto quando si voglia gestire le tecnologie in situazioni non attrezzate dal punto di vista culturale e organizzativo.

Come per altri ambiti di particolare complessità, anche nel campo degli strumenti tecnologici non si può prescindere da una selezione dei servizi diabetologici utilizzatori, individuando alcuni requisiti essenziali ai quali adeguarsi, come garanzia di qualità del servizio offerto, e questo richiede un certo grado di

“centralizzazione” dell’assistenza in un numero limitato di cen-

tri di riferimento. In mancanza di esperienza specifica (e quindi

di una casistica adeguata), ma anche di una organizzazione

all’altezza (personale medico e infermieristico competente in

numero sufficiente a garantire una presenza costante, spazi e

tempi dedicati all’interno della programmazione dell’attività

ambulatoriale complessiva, possibilità di offrire una reperibilità

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continuativa, oltre alla disponibilità a contatti a distanza per via informatizzata), non è pensabile di potersi prendere carico di questa tipologia di pazienti. Se lo si fa, come a volte ac- cade a causa dell’attuale distribuzione “a pioggia” di questa competenze presente in molte Regioni, diventa quasi inevita- bile appoggiarsi in misura eccessiva sulla disponibilità delle aziende, in pratica rinunciando alla gestione diretta del pa- ziente, con problemi non solo clinici, ma anche etici.

Lo sportello tecnico può invece trovare un suo spazio all’in- terno di un ambiente più articolato dedicato alla gestione dei pazienti in trattamento con strumenti a tecnologia complessa:

inserito in una struttura già consolidata ed esperta di questo tipo, esso può infatti rappresentare un elemento accessorio, utilissimo e forse indispensabile per consentire un ulteriore salto di qualità nell’assistenza. Non si può invece pensare che esso svolga questo compito in maniera autonoma, supplendo a carenze strutturali del centro specialistico.

Prospettive

Lo ”Sportello Tecnologico” attivato nell’ambito della Struttura di Diabetologia della AO “Ospedale Nigiarda Ca’ Granda” di Milano, della cui attività è stata fin dall’inizio regolarmente in- formata la Direzione ospedaliera, ha avuto un notevole suc- cesso in questi primi anni di attività, in termini di interventi effettuati (mediamente 5-10 accessi/settimana), e di gradi- mento da parte dei pazienti e degli specialisti del centro. La valutazione è quindi certamente positiva, ma si tratta ora di uscire da una fase che possiamo definire “sperimentale”, ar- rivando a un riconoscimento ufficiale di questa realtà, e a una sua codificazione formale nell’ambito delle prestazioni fornite dal centro.

Deve essere innanzitutto definita precisamente la posizione dei tecnici delle aziende, che è necessario sia formalmente autorizzata, e regolata in un sistema di massima trasparenza, definendo esattamente scopi, estensione e limiti di una pre- senza che non può essere in alcun modo intesa come sosti- tutiva di quella del personale sanitario. Centrale e insostituibile deve rimanere il ruolo dello specialista, nella prescrizione, nel- l’impostazione e nella supervisione clinica, e dell’infermiere nel rapporto diretto con il paziente. Trattandosi di prestazioni co- munque erogate all’interno dell’ospedale, anche interventi in apparenza prevalentemente tecnici (sostituzione di strumenti e di loro componenti, piccole riparazioni, addestramento al corretto utilizzo ecc.), eventualmente richiesti direttamente dal paziente, devono essere preventivamente valutati e autorizzati da parte del diabetologo, risultando quindi come prestazioni sanitarie, e come tali registrate e valorizzate. La tipologia della prestazione sarà diversa a seconda dell’intervento attuato e

del personale sanitario coinvolto: si potranno prevedere quindi singoli accessi all’ambulatorio infermieristico e visite diabeto- logiche (eventualmente coordinate) per i casi meno impegna- tivi, o l’inserimento in percorsi più complessi (MAC o DH) quando sia richiesta un’osservazione più prolungata e diver- sificata, come, per esempio, nel caso di una nuova applica- zione di microinfusore.

Questo passo, importante per una precisazione delle proce- dure interne della nostra Azienda, è essenziale anche per po- tere eventualmente “esportare” nelle sue linee generali il modello qui delineato, proponendolo all’attenzione di altri cen- tri diabetologici con caratteristiche ed esigenze simili al no- stro. Un servizio così strutturato nelle sue linee generali, se pure naturalmente adattato alle singole realtà locali, potrebbe infatti a nostro parere essere utile anche per altri “team” che si confrontano quotidianamente con le problematiche sem- pre più complesse poste dai sistemi tecnologici, contribuendo in tal modo a migliorare l’assistenza ai pazienti di maggiore complessità, mettendo a frutto e gestendo nella maniera mi- gliore le opportunità offerte da una collaborazione strutturata delle aziende del settore.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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