CODICE A BARRE ..…................................................. .......................................................................................... SCHEDA INFERMIERISTICA DI TRASFERIMENTO

(1)

AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA

POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI

SCHEDA INFERMIERISTICA DI TRASFERIMENTO

REPARTO RICEVENTE ..…...

...

Timbro del reparto inviante

Telefono interno N° ...

Cognome Nome ... Nato/a il ...

CODICE A BARRE Diagnosi / motivo del trasferimento ...

...

Patologie concomitanti ...

Allergie riferite ...

Necessità di isolam. protettivo: ❏ SI ❏ NO Avvisati parenti del trasfer.: ❏SI ❏ NO, n° tel ...………....

Terapie e/o trattam. in corso: ❏ NO ❏ SI Se SI, ora ultima somm.ne ...………...

(allegare schema terapia)

Indagini strum. prenotate: ❏ SI Tipo ... U.O. ... Data ... Ora ...

Familiari: ❏ presenti ❏ poco presenti ❏ assenti

ATTIVITÀ DI VITA E/O BISOGNI COMUNICAZIONE

Stato di coscienza ❏ Vigile ❏ Assopito ❏ Coma

Orientato ❏ SI ❏ NO

Collaborante ❏ SI ❏ NO

Linguaggio ❏ Normale ❏ Afasico ❏ Disartrico

Note...

ALIMENTAZIONE

❏ Digiuno ❏ Dieta idrica ❏ Normocalorica ❏ Dieta speciale ...

❏ SNG data ... NPT: ❏ SI ❏ NO ❏ CVP: Data ...

❏ CVC tipo ...…... Posiz. il ... Eparinato: ❏ SI ❏ NO

Abitudini alimentari particolari ...

Note ...

MOBILIZZAZIONE E IGIENE PERSONALE

❏ Autonoma ❏ Parzialmente dipendente ❏ Totalmente Dipendente

Presenza di fratture: ❏ NO ❏ SI Sede ...

Presidi / Ausili ... Trattamento riabilitativo in corso: ❏ SI ❏ NO

Note ...

DOLORE

❏ NO ❏ SI Sede ... Ultima somm.ne antidolorifico ore ...

SONNO/RIPOSO

❏ Regolare ❏ Insonnia Note ...

ELIMINAZIONE Abitudini intestinali

❏ Continente ❏ Incontinente: Pannolone: ❏ SI ❏ NO

❏ Alvo regolare ❏ Diarrea ❏ Stipsi Data ultima evacuazione ...

❏ Stomia Tipo ... Sede ... Presidio ...

Autonomia nella gestione della stomia: ❏ SI ❏ NO

(2)

Per invio tramite FAX: Timbro del reparto inviante Cognome e Nome ...

Abitudini vescicali

❏ Diuresi spontanea ❏ Incontinenza ❏ Stomia: Sede ... Presidio ...

❏ Catetere vescicale CH... Tipo ... Inserito il ...

Autonomia nella gestione della stomia / Cat. Vescicale: ❏ SI ❏ NO

❏ Cateterismo intermittente, praticato ultima volta alle ore ...

RESPIRAZIONE E CONTROLLO TEMPERATURA CORPOREA

❏ Eupnoica ❏ Dispnea da sforzo ❏ Dispnea a riposo ❏ O2 terapia

Maschera lt/min. ... Occhialini lt/min. ... Cannula nasale lt/min. ...

Altri presidi...

❏ Tracheostomia Cannula tipo ... Misura ... Data ultima sostituzione ...

❏ Tubo rino/oro tracheale Tipo ... Misura ... Data ultima sostituzione ...

❏ Apirettico ❏ Pirettico T. ... °C Ultima somm.ne antipiretico ore ...

MEDICAZIONI Ferita chirurgica

Giornata post-operatoria ... Medicazione sede ... Eseguita il ...

Note...

Drenaggio

Sede ... a caduta da ... aspirazione a ... clampato il ...

Data posizionamento ... Ultima medicazione il ... Cambio sacca il ...

Sede ... a caduta da ... aspirazione a ... clampato il ...

Data posizionamento ... Ultima medicazione il ... Cambio sacca il ...

Note ...

Lesioni cutanee

❏ NO ❏ SI Sede e tipo ...

Ultima medicazione eseguita il ... Eseguita con ...

Note ...

Ulcere da compressione Sede e grado

Sacro

❏

dx

❏

sn I° II° III° IV°

Trocantere

❏

dx

❏

Tallone

❏

dx

❏

Altro ...

I° II° III° IV°

Stadiazione delle lesioni da compressione

I°

eritema cutaneo

II°

distruzione dell’epidermide e/o derma

III°

ferita a tutto spessore

IV°

estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi

INDICE DI BRADEN

Indicatori e Variabili 4 3 2 1 Tot.

Percezione sensoriale.

Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione.

Non limitata.

Risponde a ordini verbali; no deficit

sensoriali.

Leggermente.

Limitata.

Risponde a ordini verbali; lieve deficit

sensoriale.

Molto limitata.

Risponde solo a stimoli dolorosi;

deficit sensoriali del 50%

Totalm. Limitata.

No risposta allo stimolo;

limitata capacità di percezione del dolore Umidità. Grado di esposizione

della pelle all’umidità.

Raramente bagnato Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato Costantemente bagnato Attività.

Grado di attività fisica

Cammina frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona Allettato Mobilità. Capacità di cambiare e

di controllare le posizioni del corpo.

Limitazioni assenti Parzialmente limitata Molto limitata Completa immobilità

Nutrizione.

Assunzione usuale di cibo

Eccellente Adeguata Probabilmente

inadeguata

Molto povera

Frizionamento e scivolamento Senza problemi

apparenti

Problema potenziale Problema

Legenda: Rischio se inferiore o uguale a 16. INDICE BRADEN =

Altro ...

...

FIRMA ... DATA ...