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Studio di coorte prospettico multicentrico per la validazione italiana della Braden Q per la valutazione del rischio di lesioni

da decubito nei neonati e nei bambini fino ad 8 anni

Riassunto. Introduzione. I bambini ricoverati in particolari con- testi quali le terapie intensive, le oncologie e le neurologie/neu- rochirurgiche sono a rischio di sviluppare lesione da pressio- ne. Obiettivo. Validare la versione italiana della Braden Q per la valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione nei bambini. Metodi. La popolazione è costituita da bambini da 21 giorni agli 8 anni, ricoverati nelle terapie intensive e sub- intensive. Sono esclusi i bambini prematuri, i ricoverati con lesioni da pressione e anamnesi positiva per cardiopatie con- genite. Lo studio è di coorte prospettico, multicentrico con va- lutazioni del rischio ripetute. La prima rilevazione è stata ef- fettuata dopo 24 ore dal ricovero, con la Braden Q nella ver- sione di Suddaby. Le lesioni da pressione sono state valutate con la Skin Assessment Tool (SAT) e stadiate secondo la Na- tional Pressure Ulcer Advisory Panel. Risultati. Su 157 casi so- no state eseguite 524 osservazioni. L’incidenza delle lesioni da pressione è del 17.2%. Solo l’analisi per specifiche sottocate- gorie rileva una buona accuratezza diagnostica: nei bambini dai 3 agli 8 anni l’accuratezza è del 71.4%; nei reparti di te- rapia sub-intensiva è dell’85.6%. Il valore massimo dell’accu- ratezza diagnostica (86.2%) è con i bambini dai 3 agli 8 anni ricoverati nei reparti sub intensivi. Conclusione. La scala Bra- den Q può essere usata affidabilmente ed ha buoni valori di accuratezza diagnostica con i bambini da 3 a 8 anni ricove- rati nelle terapie sub-intensive, nei reparti di oncologia o di onco-ematologia pediatrica e di neurologia infantile.

Parole chiave: neonati, bambini, versione italiana della Bra- den Q, lesioni da pressione.

Summary. Multicenter prospective cohort study, to validate the Italian version of the Braden Q scale for the risk of pres- sure sores in newborns and up to 8 years old children. In- troduction. Children admitted to Intensive care Units (ICU), oncology and neurology/neurosurgery wards are at risk of developing pressure sores. Aim. To validate the Italian ver- sion of the Braden Q scale for the assessment of the risk of developing pressure sores in children. Methods. Children from 21 days to 8 years, admitted to intensive and sub intensive units were recruited. Premature babies, children admitted with a pressure sore and with a story of congenital cardiomiopathy were excluded. In this cohort, multicentre and with repeat- ed measurements study, the first assessment was performed after 24 hours from hospital admission, using the Braden Q Scale (Suddaby's version). The pressure sores were assessed with the Skin assessment Tool and staged according to the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Results. On the 157 children 524 observation were conducted. The incidence of pressure sores was 17.2%. Only the analysis on specific sub- groups of patients showed a good diagnostic accuracy:

71.4% on children 3-8 years; 85.6% in sub intensive wards.

Conclusions. The Braden Q scale may be reliably used and shows a good diagnostic accuracy in children 3-8 years of age admitted to sub-intensive, neurology, oncology and heam- atology wards.

Key words: newborns, children, Braden Q Italian version, pres- sure sores.

Paolo Chiari,

Marco Poli,

Claudia Magli,

Emanuele Bascelli,

Roberto Rocchi,

Silvia Bolognini,

Piero Tartari,

Roberta Armuzzi,

Gianna Rossi,

Angela Peghetti,

Catia Biavati,

Mirella Fontana,

Domenica Gazineo,

Simona Cordella,

Emanuela Tiozzo,

Gaetano Ciliento,

Giovanna Carta,

Patrizia Taddia

1

Università di Bologna

2

Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna

3

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Per corrispondenza: Paolo Chiari, [email protected]

INTRODUZIONE

La lesione da pressione (LdP) è un danno localizzato sulla cute e/o sul tessuto sottostante solitamente so- pra una prominenza ossea come risultato della pres- sione e/o con forze di taglio e/o frizione.

Mentre que- sto fenomeno è stato ampiamente studiato negli adul- ti, si hanno pochi dati sulla popolazione pediatrica.

Recenti indagini indicano che LdP sono comuni nei neonati e nei bambini, con tassi di prevalenza com- presi dal 3 al 27%.

I bambini ricoverati in particolari contesti di cura, quali le terapie intensive, le oncologie e le neurologie/neuro- chirurgiche, rappresentano una fetta della popolazione a rischio di sviluppare LdP.

Le modalità di sviluppo di ta- li lesioni, la loro localizzazione e la loro prevenzione so- no diverse rispetto a quelle della popolazione adulta, per questo è necessario avere degli strumenti di valutazione del rischio adatti alla popolazione pediatrica.

L’identificazione delle persone a rischio di LdP è il primo passo per un’efficace prevenzione.

Nelle re- centi linee guida del NPUAP e EPUAP

si afferma in modo esplicito che le scale di valutazione del ri- schio costituiscono il fondamento della pratica as- sistenziale.

Curley

ha utilizzato la Braden Q scale con 322 bam- bini, dai 21 giorni agli 8 anni di età, ricoverati da al- meno 24 ore. La cute è stata valutata in modo indi- pendente da due infermieri e le ulcere da pressione sta- diate secondo le raccomandazioni dell’NPUAP: 86 pa- zienti (27%) hanno sviluppato 199 ulcere; 139 (70%) erano di Stadio I, 54 (27%) di Stadio II e 6 (3%) di Sta- dio III. Per un punteggio di 16 si è ottenuto con la cur- va ROC un’area sottostante la curva (AUC, l’area che misura l’abilità del test di classificare correttamente i soggetti con o senza il rischio di sviluppare LdP), di 0.83. In altre parole, la scala consente un’accuratezza diagnostica, cioè la capacità di identificare a rischio o non a rischio i soggetti che lo sono effettivamente; con un cut-off di 16 la sensibilità era dell’88% con una specificità del 58%.

Anthony

ha comparato tre scale di valutazione del rischio: la scala di Glamorgan ha la maggiore capa- cità predittiva rispetto alla Braden Q e alla Garvin con la AUC rispettivamente di 0.91, 0.69 e 0.64.

A tutt’oggi nessuno strumento può essere considerato superiore agli altri per le popolazioni pediatriche, né è noto se l’uso delle scale riduce l’incidenza delle LdP.

Con questo studio si vuole stabilire la predittività del- la Braden Q Scale, ovvero la capacità di individuare i soggetti realmente a rischio di sviluppare LdP nella po- polazione pediatrica.

OBIETTIVO

L’obiettivo primario dello studio è di definire il cut- off, la sensibilità e la specificità della versione italia- na della Braden Q per la valutazione del rischio di svi- luppare LdP nei bambini dal 21 giorno di vita agli 8 anni. Obiettivi secondari sono definire l’incidenza del- le LdP, le sedi prevalenti, lo stadio e determinare il momento ideale per valutare il rischio.

METODI

Popolazione. La popolazione è costituita da bambini da 21 giorni di vita agli 8 anni, ricoverati in rianimazioni pediatriche, terapie intensive neonatali, neurologie pe- diatriche, oncologie ed oncoematologie pediatriche del S.

Orsola-Malpighi di Bologna e del Bambino Gesù di Ro- ma. Sotto i 21 giorni di vita, la cute non ha ancora il tro- fismo maturo, mentre sopra gli 8 anni la cute dei bam- bini può essere sovrapponibile a quella degli adulti.

Sono esclusi i bambini prematuri, i ricoverati con LdP e anamnesi positiva per cardiopatie congenite. La po- polazione è stratificata in tre fasce: bambini dai 21 ai 30 giorni; lattanti/divezzi dal 2° al 23° mese di vita e bambini in età prescolare e scolare da 3 a 8 anni, per le loro diverse caratteristiche.

Le rianimazioni e le terapie intensive neonatali sono state classificate come aree intensive; le neurologie, on- cologie ed oncoematologie come sub-intensive.

Lo studio è stato approvato dai comitati etici delle due aziende sanitarie.

Reclutamento dei partecipanti. Sono stati osservati tut- ti i bambini eleggibili ed è stato richiesto il consenso scritto ai genitori.

Raccolta dati. Lo studio è di tipo osservazionale di coor-

te prospettico multicentrico con valutazione del rischio

3 volte alla settimana (lunedì, mercoledì e venerdì) fi-

no ad un massimo di 8 rilevazioni successive. La pri-

ma rilevazione è stata effettuata dopo 24 ore dal ri-

covero. Le rilevazioni sono state sospese alla compar- sa di LdP. Se il bambino veniva ricoverato la dome- nica mattina, la prima valutazione veniva effettuata il lunedì; se è invece domenica, in tarda serata, la pri- ma valutazione veniva fatta il mercoledì.

Strumenti di valutazione. Il rischio è stato valutato con la Braden Q nella versione di Suddaby.

La consisten- za interna della scala (gli item della scala sono alta- mente correlati tra di loro), calcolata in un contesto simile ma con prevalenza al 23%, è risultata buona (alfa di Cronbach: 0,71).

Lo strumento considera sei variabili: mobilità/attività; per- cezione sensoriale, abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla posizione; umi- dità; frizione o scivolamento con lenzuola o dispositivi ortopedici, include la capacità dei paziente a sollevarsi;

nutrizione; perfusione tessutale e ossigenazione.

Ogni variabile ha un punteggio da 1 a 4. Il punteggio totale va da 6 (massimo rischio) a 24 (assenza di ri- schio). Non esiste un cut off predefinito.

La Braden Q è stata tradotta in italiano e la versione italiana ritradotta in inglese da un madrelingua, per verificare l’esatta interpretazione delle voci. La com- prensione dei concetti nel nostro contesto è stata veri- ficata da infermieri italiani esperti in wound care.

Per la rilevazione delle LdP è stata utilizzata la Skin Assessment Tool (SAT) che valuta la cute in corri- spondenza delle prominenze ossee. Il rilevatore ha va- lutato la presenza o l’assenza di ulcere e stadiato l’e- ventuale lesione in accordo alla stadiazione NPUAP.

Il rischio e la presenza di lesioni sono stati valutati da due infermieri del reparto formati con un corso di 2 ore: ciascuno valutava solo una delle due variabili (ri- schio o presenza di lesioni) e non era al corrente del- l’altra valutazione, effettuata in momenti diversi nel- lo stesso turno.

Chi valutava il rischio compilava anche la Pediatric Cerebral Performance Category Scale (POPC) per va- lutare lo sviluppo cognitivo e la Pediatric Overall Performance Category Scale (POPC) per valutare lo sviluppo globale.

Per entrambe le scale il punteggio va da 1 (normale sviluppo cognitivo ovvero buone pre- stazioni generali) a 6 (morte cerebrale).

Analisi statistiche. Sono state calcolate le distribuzio- ni di frequenza e l’incidenza delle lesioni. Per il con- fronto delle variabili della Braden Q fra i bambini con

o senza lesioni è stata fissata la significatività allo 0.05.

La Braden Q è analizzata attraverso la Receiver Ope- rating Characteristics Curve (ROC) e l’area sottostante la curva (AUC). La sensibilità e la specificità sono cal- colate a diversi valori di cut-off ottenuti con l’indice di Youden, e nei sottogruppi stratificati per classi di età, per tipologia di reparti e per diversi valori di cut- off. Sono stati calcolati il valore predittivo positivo e negativo ed i rapporti di verosimiglianza (LH + e LH).

L’intervallo di confidenza è al 95%.

I dati sono registrati su database Microsoft Access e analizzati con SPSS v.17.

Per la stesura dell'articolo si è utilizzata la “Checklist for reporting of studies of diagnostic accuracy” (STARD gennaio 2003).

RISULTATI

Lo studio è stato condotto dal 4 giugno 2009 al 19 ot- tobre 2010 presso la Rianimazione pediatrica e l’On- cologia di Roma e la Terapia intensiva neonatale, la Rianimazione pediatrica, l’Oncoematologia pediatrica e la Neurologia infantile di Bologna. Dei 162 ricove- rati ne sono stati esclusi 5 perché avevano più di 8 anni; 87 bambini erano ricoverati presso il S. Orsola- Malpighi di Bologna e 70 presso il Bambino Gesù di Roma. Sui 157 casi sono state eseguite 524 osserva- zioni (da 1 a 8 per bambino). L’età dei bambini e le caratteristiche del campione sono riportate nella Ta- bella 1. Per i neonati l’età media era 22.25±0.96 gior- ni (range 21-23 giorni), nei lattanti/divezzi 471+326 giorni (range 32-1088) e per i bambini di 1984±484 (range 1150-3080 giorni).

Le rilevazioni ripetute da 1 a 8 volte per ogni bambi- no sono state 15 per i neonati (2.9%), 282 per i lat- tanti/divezzi (53.7%) e 227 per i bambini in età pre- scolare e scolare (43.4%). Eventuali misure per la pre- venzione/trattamento delle lesioni sono state applica- te in base alla valutazione clinica del paziente.

Incidenza delle LDP per sede e stadio. Dei 157 bam- bini, 27 hanno riportato LdP (17.2%): il 18.9% dei lat- tanti/divezzi (17/90) e il 15.9% (10/63) nei bambini.

L’incidenza di lesioni è più alta nelle terapie sub-in-

tensive (22.7%, 20/88) rispetto a quelle intensive

(10.1%, 7/69).

Le LdP erano 39, in quanto alcuni bambini avevano 2 o più lesioni, ed erano già presenti alla prima rileva- zione in 4 bambini (14.8%), in 6 (22.2%) alla secon- da, in 9 (33.3%) alla terza, in 6 (22.2%) alla quarta e in 2 bambini (7.4%) alla quinta.

Delle 39 lesioni, 35 (89.7%) erano di I stadio e 4 (10.3) di II stadio. Le sedi delle lesioni sono riportate in Tabella 2.

La presenza di LdP è significativamente più elevata nei bambini con valori >2 della scala PCPC (con 18 casi su 35 rispetto ai 9/95 per i valori <2, p <0.0001). Il medesimo comportamento si è ottenuto anche per va- lori >2 della scala POPC (con 20 casi su 89 verso i 7/89 per i valori <2, p <0.0001).

Braden Q - valutazione complessiva. Predittività delle variabili. Le variabili predittive sono Mobilità/attività, Percezione sensoriale, Umidità, Frizione solo nella 2°

e 3° rilevazione, effettuate rispettivamente ad una me- dia di 41 ore (2° giorno) e 96 ore (4° giorno). Il dato è stato calcolato per tutte le successive rilevazioni, ri- muovendo tutti i casi in cui era già comparsa la le- sione. Nella 1° rilevazione solo la variabile Umidità ri- sulta predittiva. Nella 4° e 5° rilevazione le variabili predittive si riducono rispettivamente a 2 (Mobilità/at- tività, Percezione sensoriale) ed a 1 (Frizione). Nella Tabella 3 è riportato il comportamento delle variabili nelle prime 4 rilevazioni.

Tempo di rilevazione (Best Time). Rispetto alle prime 3 rilevazioni è stata verificata l’accuratezza diagnosti- ca, calcolando l’AUC, per verificare quale momento do- po il ricovero fosse il migliore per rilevare il rischio di sviluppare LdP.

Le aree sono modeste e quella che raggiunge il livel- lo maggiore è quella della 2° rilevazione condotta al 2° giorno di ricovero (Tabella 4).

Con un punteggio Braden Q >20, su 54 soggetti a ri- schio di LdP solo 18 presenteranno effettivamente una lesione, mentre di 58 soggetti non a rischio 5 svilup- peranno una lesione. Da questi dati si è ricavata la sensibilità del 78% e la specificità del 60% per la Bra- den Q. Il valore predittivo positivo è del 33%, mentre quello negativo è del 91%. Il rapporto di verosimiglianza che combina insieme il dato della sensibilità e della specificità (in sigla LR) riporta un valore positivo di Tabella 1. Descrizione del campione (n. 157).

N. %

Neonati 4 2.5

Lattanti/divezzi 90 57.4

Bambini 63 40.1

Reparti

Terapie sub-intensive 88 56.1

Terapie Intensive 69 43.9

PCPC

1 Normale 76 49.0

2 Lieve disabilità 28 18.1

3 Moderata disabilità 19 12.3

4 Severa disabilità 29 18.7

5 Coma/stato vegetativo 3 1.9

Mancanti 2

POPC

1 Buono 61 39.6

2 Lieve disabilità 35 22.7

3 Moderata disabilità 18 11.7

4 Severa disabilità 36 23.4

5 Coma/stato vegetativo 4 2.6

Mancanti 3

Numero di rilevazioni

1 46 29.3

2 36 22.9

3 23 14.6

4 12 7.6

5 7 4.5

6 3 1.9

7 3 1.9

8 27 17.3

PCPC = Pediatric Cerebral Performance Category (sviluppo cognitivo del bambino).

POPC = Pediatric Overall Performance Category (sviluppo globa- le del bambino).

Tabella 2. Sedi della lesione da pressione.

Sede N %

Capo 16 41.0

Coccige 5 12.8

Naso 5 12.8

Sacro 4 10.3

Basso gluteo 3 7.7

Orecchio 2 5.1

Altre sedi 4 10.4

Totale 39 100

Tabella 4. AUC per la Braden Q rispetto alla 1°, 2° e 3° rile- vazione.

Rilevazione (giorno) AUC I.C. 95% p

Prima 0.572 0.476-0.668 0.239

Seconda 0.640 0.529-0.751 0.039

Terza 0.636 0.506-0.766 0.076

1.93 (per essere accettabile dovrebbe essere almeno >5 o ancora meglio >10) e quello negativo di 0.37 (per essere accettabile dovrebbe essere almeno <0.2 o an- cora meglio <0.1).

Braden Q - Valutazione per sottogruppi. Valutazione per tipologia di reparto. Analizzando le rilevazioni dei

reparti intensivi e sub-intensivi si ottengono aree sot- tostanti la curva molto diverse. Solo le aree sub-inten- sive (88 soggetti) riportano un’area (AUC 0.856) utile per individuare i bambini a rischio (Figura 1). Questo vuol dire che lo strumento di valutazione del rischio in un reparto di terapia sub-intensiva riesce ad esprimere un’accuratezza diagnostica nell’85.6% dei soggetti.

Tabella 3. Comportamento delle variabili della Braden Q fra i bambini con o senza lesioni nelle prime e rilevazioni.

1° Rilevazione a 24 ore dal ricovero (K = 0,789)

Variabili Braden Q Con LdP n. 27 Senza LdP n. 130 p

Media DS Media DS

Mobilità/attività 2.07 1.17 2.38 1.34 0.278

Percezione sensoriale 2.74 0.86 3.02 1.09 0.157

Umidità 4.00 0.00 3.75 0.61 0.0001

Frizione 3.00 0.92 3.32 0.93 0.103

Nutrizione 3.00 0.73 3.08 1.02 0.648

Perfusione tissutale 3.63 0.69 3.85 0.42 0.126

2° Rilevazione a 41 ore (2 giorni) (K = 0.789)

Variabili Braden Q Con LdP n. 23 Senza LdP n. 88 p

Media DS Media DS

Mobilità/attività 2.00 1.087 2.56 1.258 0.041

Percezione sensoriale 2.65 0.832 3.19 0.981 0.011

Umidità 3.96 0.209 3.78 0.599 0.026

Frizione 2.91 0.949 3.44 0.882 0.013

Nutrizione 3.00 0.674 3.19 0.895 0.262

Perfusione tissutale 3.70 0.470 3.83 0.407 0.221

3° Rilevazione a 96 ore (4 giorni) (K = 0.758)

Variabili Braden Q Con LdP n. 17 Senza LdP n. 58 p

Media DS Media DS

Mobilità/attività 1.88 0.993 2.57 1.286 0.026

Percezione sensoriale 2.59 0.712 3.14 1.017 0.016

Umidità 4.00 0.000 3.78 0.650 0.011

Frizione 2.82 0.883 3.40 0.897 0.023

Nutrizione 3.00 0.500 3.19 0.783 0.240

Perfusione tissutale 3.71 0.470 3.78 0.497 0.607

4° Rilevazione 158 ore (6 giorni) (K = 0.741)

Variabili Braden Q Con LdP n. 23 Senza LdP n. 88 p

Media DS Media DS

Mobilità/attività 1.88 0.641 2.59 1.300 0.027

Percezione sensoriale 2.63 0.518 3.18 1.040 0.032

Umidità 4.00 0.000 3.80 0.668 0.394

Frizione 2.88 0.641 3.41 0.897 0.065

Nutrizione 3.00 0.535 3.02 0.849 0.942

Perfusione tissutale 3.63 0.744 3.73 0.544 0.646

Utilizzando il valore di cut-off di 20 per le terapie sub- intensive si ottiene una sensibilità del 72% ed una spe- cificità del 92%. Il VPP è del 76% mentre quello ne- gativo e del 90%. L’LR+ indica un risultato utile con un valore di 9.21.

Valutazione per fasce di età. Sono stati confrontati i da- ti dei lattanti/divezzi (n. 90) con i bambini di età pre- scolare (n. 63). Anche in questo caso le AUC sono risul- tate molto diverse e solo quella dei bambini (AUC 0.714) è risultata utile (Figura 2). Questo indica che la scala di valutazione per i bambini dai 3 agli 8 anni riesce ad espri- mere un’accuratezza diagnostica nel 71.4% dei soggetti.

Anche in questo caso si è utilizzato il valore di cut- off di 20. I parametri per i soli bambini di età scolare o prescolare (3-8 anni) sono risultati i seguenti: sen- sibilità 80%, specificità 72%, VPP 47%, VPN 92%. I valori del LR+ e LR- non sono risultati particolarmente utili per prevedere il rischio di LdP.

Valutazione dei bambini dai 3 agli 8 anni ricoverati in terapia sub-intensiva. Anche per questa sottocate- goria, ancora più selezionata (n. 79), il valore di cut-

off ottimale è 20. L’AUC ha ottenuto un valore del 0.862% (I.C. 95% 0.727-0.997 e p <0.0001). Questo mo- stra che la scala di valutazione per i bambini dai 3 agli 8 anni ricoverati in un reparto di terapia sub-intensi- va riesce ad esprimere un’accuratezza diagnostica nel 86.2% dei soggetti.

La sensibilità è del 75% e la specificità del 93%. IL VPP è del 80% e quello negativo del 91%. In questo caso il valore del LR+ è utile per individuare i bambi- ni a rischio di sviluppare LdP (11.5).

DISCUSSIONE

L’incidenza delle LdP è del 17.2% ed è simile a quel- la riportata anche in altri studi (per tutti gli stadi NPUAP)

ma nel gruppo delle terapie intensive è più bassa rispetto al lavoro di Curley,

(10.1% vs. 27%) for- se perché le popolazioni non sono totalmente compara- bili, mentre l’incidenza del 22.7% di nelle sub intensi- ve è stata osservata anche in altri lavori.

Figura 1. Curva ROC dei soggetti ricoverati in reparti sub-in- tensivi che disegna un’area sotto alla curva (AUC) dell’85.6%.

a

Curva ROC

Sensibilità

1 - Specificità

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Figura 2. Curva ROC dei bambini di età pre-scolare e scolare che disegna un’area sotto alla curva (AUC) dell’71.4%

a

Curva ROC

Sensibilità

1 - Specificità

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Le lesioni compaiono più frequentemente su capo (41%), coccige e sacro (23%) come in altri lavori.

Solo il 10.3% delle lesioni era di II stadio e non abbia- mo riscontrato lesioni di III stadio, probabilmente per- ché le lesioni sono state valutate all’insorgenza ed i sog- getti con lesione esclusi dalle successive rilevazioni.

Solo la variabile umidità è significativamente diversa alla prima rilevazione tra bambini con e senza lesio- ne, ma alla 2° e 3° rilevazione sono significativamen- te diverse anche mobilità/attività (p = 0.04 e 0.02); per- cezione sensoriale (p = 0.01); umidità (p = 0.02 e 0.01);

frizione (p = 0.01 e 0.02).

Come nello studio di Anthony

la Nutrizione non è significativa, come nelle altre scale, per prevedere il rischio di LdP nel bambino, probabilmente per la ge- stione tempestiva assicurata ai bambini con questo ti- po di problema, come anche la Perfusione tissutale e ossigenazione.

L’accuratezza diagnostica della scala di Braden Q è ot- timale con un cut-off di 20, tuttavia la sensibilità è in-

feriore a quella di Curley,

78% vs 88%, mentre la spe- cificità, 60% vs 58% è simile, quindi insufficiente per poterla adottare come strumento efficace di efficace pre- dizione (Curley analizzava solo terapie intensive).

Il valore del rapporto di verosimiglianza, che tiene conto contemporaneamente del dato di sensibilità e specificità e che quindi è molto utile per orientare l’u- so dello strumento nella clinica, è molto basso (LR+

1.93 e LR- 0.37), pertanto non è possibile suggerire l’uso della Braden Q per tutti i bambini e per tutti i tipi di reparti.

Per usare la Braden Q è necessaria una buona cono- scenza del bambino (maggiore di quella acquisita nel- le prime ore di ricovero). Infatti lo studio suggerisce di aspettare circa 48 ore dalla presa in carico, come momento ideale per la valutazione del rischio.

La stabilità della Braden Q nelle diverse rilevazioni ci fa ritenere che le condizioni del bambino non varino così tanto da influenzare la valutazione del rischio. In- fatti, dei 27 bambini con LdP, in ben 22 casi il valo- re dell’indice di Braden Q non si è modificato nelle ri- levazioni antecedenti la comparsa della lesione. Solo in 5 casi si è modificato leggermente in positivo o in negativo, ma senza modificare il giudizio di rischio ri- spetto al cut-off di 20.

Solo l’analisi per specifiche sotto categorie rileva cur- ve ROC più importanti e con una buona accuratezza diagnostica: nei bambini dai 3 agli 8 anni l’accura- tezza è del 71.4%; nei reparti di terapia sub-intensiva l’accuratezza è del 85.6%.

In particolare, il valore massimo dell’accuratezza dia- gnostica (86.2%) è con i bambini dai 3 agli 8 anni rico- verati nei reparti sub intensivi: solo con questi bambini si raggiunge la capacità massima di identificare corret- tamente come a rischio/non a rischio un soggetto.

In queste ultime due sotto categorie le curve si avvi- cinano al comportamento di un’altra scala di valuta- zione del rischio di LdP, la Glamorgan, e che riporta un’accuratezza del 91%.

I livelli di sensibilità e specificità nei bambini da 3 a 8 anni sono rispettivamente del 80% e del 72%. Il va- lore del LR+ non è accettabile in quanto l’identifica- zione del paziente a rischio, (che in assenza di stru- menti è pari al valore della prevalenza del fenomeno), aumenta con l’uso della Braden Q di sole 3 volte, trop- po basso per garantire l’accuratezza diagnostica.

Per i reparti sub-intensivi, utilizzando sempre il cut- off di 20, si ottiene una sensibilità del 72% ed una Figura 3. Curva ROC dei bambini di età pre-scolare e scolare

ricoverati in un reparto di terapia sub-intensiva che disegna un’area sotto alla curva (AUC) dell’86.2%

a

Curva ROC

Sensibilità

1 - Specificità

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

specificità del 92%. In questo caso il valore del LR+

aumenta la probabilità di identificare il paziente a ri- schio di 9 volte rispetto alla prevalenza, rendendolo di maggiore utilità.

Selezionando ulteriormente i bambini fra 3 e 8 anni dei soli reparti sub-intensivi si ottiene il risultato mi- gliore dello studio con una sensibilità del 75% ed una specificità del 93%. Il risultato dell’LR+ migliora di 11 volte la probabilità di individuare il bambino a ri- schio/non a rischio e risulta quindi ottimo con qua- lunque valore di prevalenza.

Per la sotto categoria dei lattanti/divezzi e quella dei reparti di terapia intensiva la scala Braden Q non è efficace.

Limiti. Lo studio risente di una bassa potenza non avendo potuto arruolare i 400 bambini previsti. Gli intervalli di confidenza risentono della scarsa nu- merosità del campione e rimangono spesso ampi. La mancata partecipazione due importanti ospedali pe- diatrici italiani ha impedito di ottenere un risultato più preciso.

CONCLUSIONI

La scala Braden Q può essere usata affidabilmente ed ha buoni valori di accuratezza diagnostica, con i bam- bini da 3 a 8 anni ricoverati nelle terapie sub-intensi- ve, come nei reparti di oncologia o di onco-ematolo- gia pediatrica e di neurologia infantile. Infatti, i valo- ri di sensibilità e specificità, rispettivamente del 75% e del 93%, ed il valore del rapporto di verosimiglianza di 11 consentono di individuare con una buona preci- sione il bambino a rischio di LdP.

Allo stato attuale la valutazione del rischio di LdP nel bambino da 21 giorni di vita fino ad 3 anni e nei bam- bini di tutte le fasce d'età ricoverati nelle terapie inten- sive rimane di carattere clinico-assistenziale.

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