Contributi ed esperienze
Introduzione
La lesione da decubito, in particolare al cal- cagno, è una rilevante e pericolosa compli- canza dovuta all’immobilizzazione da appa- recchio gessato. Nonostante vengano appli-
cati molti apparecchi gessati, ci sono solo po- chi studi sugli esiti dei trattamenti delle frat- ture, in particolare sul miglioramento dei tem- pi di guarigione o sulla riduzione delle com- plicanze cliniche.
1Cristiana Forni1 Marina Zoli2 Loretta Loro1 Morena Tremosini1 Sandra Mini1 Valter Pirini3 Roberta Turrini3 Stefano Durante4 Annamaria Nicolini1 Francesca Riccioni5 Roberto Girolami5
1Infermiere
2Fisioterapista 3Tecnico di laboratorio
4Tecnico di radiologia medica Centro di Ricerca
delle Professioni Sanitarie
5Infermiere di sala gessi Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
Studio di coorte sull’incidenza
dei decubiti al calcagno in pazienti
immobilizzati da gesso agli arti inferiori presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli
e dei possibili fattori di rischio
Introduzione. La lesione da decubito, in particolare al calcagno, può rappresentare una complicanza da immobilizzazione per apparecchio gessato.
Obiettivo. Indagare l’incidenza delle complicanze cutanee tardive (in particolare la lesione da decubito al calcagno) da apparecchio gessato e valutare eventuali fattori di rischio.
Materiali e metodi. Sono stati monitorati per 16 mesi tutti i pazienti consecutivi, provenienti da tre reparti, a cui veniva applicato un apparecchio gessato agli arti inferiori. I fattori di rischio sono stati identificati dall’infermiere addetto
al confezionamento del gesso e la gravità della lesione stadiata con la scala NPUAP, al momento dell’asportazione del gesso, dall’infermiere del reparto o dell’ambulatorio.
Risultati. Sono stati arruolati 216 pazienti. Il 17.6% (38/216) ha avuto una lesione da decubito: 16/124 (13%) nei reparti ortopedici e 22/92 (24%) nei reparti oncologici.
Sono risultati fattori di rischio all’analisi multivariata, l’essere sottoposti a trattamenti con farmaci antiblastici (p=0.033; OR=2.61) (la sola patologia oncologica non aumentava il rischio rispetto alla popolazione ortopedica generale); l’avere la cute arrossata prima dell’applicazione dell’apparecchio gessato (p=0.001; OR=4.44) e l’avere accusato disturbi dopo l’applicazione (p=0.000; OR=7.86). Le lesioni erano prevalentemente di 1° grado e solo il 2.4% (6/216) erano di II grado o superiore. L’estensione e la durata del gesso, il materiale con cui viene confezionato, e l’aver subito un intervento chirurgico non sono risultati fattori di rischio statisticamente significativi.
Conclusioni. Le lesioni da decubito da gesso sono una complicanza relativamente frequente in particolare in alcune popolazioni a rischio che devono tenere
immobilizzati gli arti inferiori. La conoscenza del rischio di base e l’identificazione di specifici fattori di rischio possono permettere l’identificazione e lo studio di misure preventive per migliorare l’assistenza a questa specifica popolazione.
Parole chiave. Decubito al calcagno, Apparecchio gessato, Reparti ortopedici.
In uno studio retrospettivo
2su cartelle clini- che, l’incidenza di complicazioni cutanee (dal rash superficiale all’ulcerazione che richiede- va la rimozione del gesso) era del 14.8% nei pazienti pediatrici con frattura di femore, trat- tati con tutore d’anca gessato. In questo stu- dio venivano ricercati anche possibili fattori di rischio per tali complicanze. Venivano consi- derati, oltre all’età e al sesso, il tempo fra l’in- sorgenza di frattura e il confezionamento del gesso, la sua durata e il meccanismo causale di frattura (da caduta, da incidenti stradali, trau- mi diretti e fratture causate da maltrattamenti familiari). L’età (più erano giovani maggiore era il rischio) ed i maltrattamenti come mec- canismo causale della frattura erano i fattori più associati alle complicanza cutanee. In un altro studio retrospettivo
3sempre su pazienti pediatrici con paralisi cerebrale, con apparec- chio gessato dopo intervento di osteotomia del femore prossimale per sublussazione/lussa- zione dell’anca, l’incidenza di lesioni cutanee era del 15%.
Le ulcerazioni della cute possono essere ge- nerate dall’eccessiva pressione dell’apparec- chio gessato sulla cute.
4In alcuni studi
5-6so- no state misurate sperimentalmente le pressioni sulla cute dei diversi materiali utilizzati (fibra di vetro, materiale termoplastico, gesso tradi- zionale): tutti gli studi riportavano che il ges- so sintetico esercita una maggiore pressione (>36 mmHg).
L’assistenza infermieristica ai pazienti con ap- parecchi gessati per fratture traumatiche e pa- tologiche, patologie congenite (ad esempio la lussazione congenita dell’anca) e con gli arti immobilizzati dopo un intervento chirurgico, è di particolare rilevanza: dall’informazione al pa- ziente, alla preparazione del materiale e dei pre- sidi, al loro confezionamento, alla sorveglian- za e trattamento delle complicanze. L’inciden- za di lesioni da decubito può rappresentare quindi un indicatore della qualità dell’attività clinico-assistenziale.
Negli ultimi anni, diversi infermieri e fisiotera- pisti hanno segnalato con sempre più preoc- cupante frequenza, l’insorgenza di lesioni da pressione nei pazienti con apparecchi gessati, in particolare agli arti inferiori. Nell’Istituto Or- topedico Rizzoli (IOR) di Bologna, un istituto di ricerca monospecialistico ortopedico, ven-
gono confezionati annualmente più di 10.000 apparecchi gessati, di materiali e in sedi ana- tomiche diverse, di cui 3.000 agli arti inferiori.
Non è mai stata monitorata l’incidenza delle complicanze cutanee da gesso e, negli anni, so- no stati introdotti nuovi materiali così come me- todologie diverse di applicazione. Anche le mo- dalità e i tempi chirurgici per il trattamento del- le fratture prima del confezionamento di gessi si sono modificati senza che venissero condotte valutazioni sull’impatto di tutte queste variazioni sulle complicanze cutanee dei pazienti tratta- ti. Questi interventi sono sempre più frequen- ti su popolazioni anziane e con polipatologie:
il diabete o la patologia tumorale possono rap- presentare condizioni favorenti lo sviluppo di complicanze.
7L’identificazione del rischio di base nella po- polazione ortopedica e anche di specifiche sot- to popolazioni o procedure a rischio permet- terebbe di orientare le azioni di migliora- mento.
Obiettivi dello studio
Scopo di questo studio di coorte prospettico, è di indagare:
a) l’incidenza delle complicanze cutanee tardive (in particolare la lesione da decubito al cal- cagno) da apparecchio gessato, e
b) cercare di valutare eventuali fattori di rischio.
Materiali e metodi
Popolazione. Soggetti con immobilizzazione degli arti inferiori da apparecchio gessato (ges- so o cartone gessato) ricoverati all’Istituto Or- topedico Rizzoli, presso una divisione di orto- pedia generale, oncologia e la Sezione di Che- mioterapia dei tumori dell’osso.
Criteri di inclusione e esclusione. Sono sta-
ti reclutati tutti i pazienti con indicazione al con-
fezionamento di apparecchio gessato inclu-
dente il piede, ricoverati nei 16 mesi di osser-
vazione. Sono stati esclusi i soggetti che ave-
vano già lesioni al tallone di stadio >2 secon-
do la scala del National Pressare Ulcer Advi-
sory Panel (N.P.U.A.P.), come anche i pazien-
ti con valve gessate di posizione (detti “aero-
plani”) da usare durante la notte, e i pazienti
a cui era stato confezionato l’apparecchio ges-
sato in Pronto Soccorso.
Dimensione del campione. In questo stu- dio, il numero di pazienti da arruolare è stato dimensionato sulla base del numero di para- metri predittivi inseriti nell’analisi statistica multivariata. La regola empirica generale ap- plicata stabilisce che il rapporto tra il numero totale degli eventi (comparsa di lesione da de- cubito) ed il numero di gruppi di variabili esplicative (predittori) deve essere di almeno dieci per tipo di variabile.
8In base a queste considerazioni è stato stimato di includere al- meno 200 soggetti.
Modalità di conduzione dello studio. La cute del paziente veniva osservata al confe- zionamento ed alla rimozione dell’apparecchio gessato ed i dati raccolti in 2 diverse schede.
La prima compilata dall’infermiere gessista di Sala Operatoria o della Sala Gessi dei reparti di degenza o degli ambulatori al momento del confezionamento del gesso, la seconda dal- l’infermiere di reparto o del poliambulatorio alla rimozione dello stesso. Le schede sono state costruite da un gruppo multidisciplina- re di 13 persone composto da un ortopedico, un oncologo-internista, infermieri gessisti, ri- cercatori del personale assistenziale (infer- mieri, tecnici di laboratorio, fisioterapisti tec- nici di radiologia).
Al confezionamento dell’apparecchio gessato venivano raccolte anche alcune informazioni socio anagrafiche (età e sesso), diagnosi di in- gresso, condizioni cliniche (diabete, angiopa- tia), eventuale trattamento chemioterapico, con- dizioni locali della cute (integra, arrossata); in- tervento chirurgico e apposizione di laccio pneumatico durante l’intervento; tipo di im- mobilizzazione (pelvi podalico, ginocchiera o stivaletto, aperto a valva o chiuso) e materiale utilizzato (gesso spolverato, a presa rapida o sintetico); durata in giorni e numeri di appa- recchi gessati ed eventuali modifiche apporta- te entro i primi 2-3 giorni, se veniva fenestra- to il gesso al calcagno o aperto a valva e per quale ragione (dolore, azione preventiva….).
Queste informazioni venivano registrate nella prima scheda che rimaneva nella sala gessi per almeno 3 giorni per consentire l’eventuale re- gistrazione di tale dato. Alla comparsa di di- sturbi infatti, vengono allertati gli infermieri ges- sisti per apportare eventuali modifiche.
Alla rimozione del gesso veniva compilata la seconda scheda riportando, oltre ai dati ana- grafici del paziente e il reparto, la data di ri- mozione e le condizioni della cute secondo la scala NPUAP a cui era stato aggiunto il “grado 0” cioè assenza di lesioni. I rilevatori erano sta- ti addestrati.
In ogni reparto di degenza e nel poliambula- torio era stato individuato un referente per ve- rificare la compilazione della scheda ed aiuta- re i rilevatori.
Analisi dei dati. I dati raccolti sono stati registrati su un foglio Excel Microsoft
®e ela- borati con il programma statistico SPSS. I da- ti sono stati descritti tramite valori di ten- denza centrale, frequenze e correlazioni li- neari univariate. Sono stati utilizzati ANO- VA,
2accettando un valore soglia di signifi- catività p<0.05. È stata condotta l’analisi multivariata.
Risultati
Lo studio è iniziato il 1 maggio 2005 e si è concluso il 30 agosto 2006. Sono stati arruo- lati 233 pazienti, 10 sono stati persi al fol- low-up, uno è deceduto, 6 sono stati immo- bilizzati in altri distretti corporei. I dati pre- sentati si riferiscono pertanto a 216 pazien- ti: 124 provenienti dalla Divisione di ortopedia generale e 92 dalla Divisione oncologica or- topedica e dalla Sezione di Chemioterapia (considerati un unico reparto oncologico). Fra i 124 pazienti con patologia solo ortopedica 17 erano anche diabetici o angiopatici men- tre fra i 92 oncologici nessuno aveva tali co- morbidità.
Le caratteristiche dei pazienti sono descritte nel- la Tabella 1.
Tabella 1 -Le principali caratteristiche dei pazienti
CARATTERISTICHE N° (216) %
Sesso
Femmine 88 40.7
Maschi 128 59.3
Età
media (DS) 39 (23)
mediana 38
Reparto
ortopedia 124 57.4
ortopedia/oncologia 92 42.6
Il 17.6% (38/216) ha avuto una lesione da de- cubito: 16/124 (13%) nei reparti ortopedici e 22/92 (24%) nei reparti oncologici. Delle 38 le- sioni rilevate all’asportazione del gesso, 32 era- no di grado 1 secondo la scala NPUAP (arros- samento che non scompare alla digitopressio- ne), 3 di grado 2 e 3 di grado 3.
Le variabili monitorate e l’incidenza di decu- biti in questi sottogruppi sono riportati nella Tabella 2.
Tra i pazienti sottoposti a terapie antiblastiche circa 1/3 sviluppava lesioni da pressione se in- gessato ad un arto inferiore rispetto al 11.7%
dei pazienti sottoposti ad altri tipi di trattamenti.
La presenza di patologie concomitanti quali dia- bete o angiopatie non ha aumentato il rischio di contrarre una lesione mentre la presenza di arrossamenti cutanei al confezionamento del gesso lo aumenta (43% vs 9.6%) come anche
la comparsa di sintomi precoci (il 25% dei pa- zienti ha avuto dolore e/o bruciore al calcagno nei primi 2-3 giorni dopo l’applicazione del- l’apparecchio gessato) (48% vs 7.4%). Il numero di gessi non aumenta l’incidenza di lesioni an- zi, all’aumentare degli apparecchi confeziona- ti diminuiva l’incidenza.
Alla comparsa di disturbi a 2-3 giorni (dolore, bruciore al calcagno) i comportamenti degli operatori sono stati diversi: 8 volte il calcagno è stato fenestrato preventivamente (in assen- za di disturbi); nei 55 pazienti che lamenta- vano sintomi si è aperto il gesso al calcagno in 42 casi mentre nei restanti 13 non si è ap- portata alcuna modifica. Hanno avuto una le- sione 2/8 a cui è stato fenestrato preventiva- mente il calcagno, 5/13 cui non era stato mo- dificato il gesso nonostante la comparsa di di- sturbi, e 21/42 cui veniva immediatamente aperto il gesso al calcagno alla comparsa di dolore.
Il tipo di gesso (stivaletto o pelvi podalico) non modifica l’incidenza di lesioni; l’incidenza au- menta però se il gesso veniva tenuto aperto a valva 30% vs 15% (10/33 vs 28/183). Il gesso sintetico causava la maggior incidenza di de- cubiti (30.6%).
I pazienti sono stati classificati in 2 gruppi: pa- zienti con cute integra (grado 1 e assenza le- sioni) e con lesioni > grado 2 (lesioni gravi). I dati rispetto alle lesioni “gravi” sono riportati nella Tabella 3. Tra i pazienti ortopedici (non sottoposti a chemioterapia) l’incidenza di lesioni appare percentualmente inferiore rispetto al- l’altro gruppo anche se l’esiguità dei casi non permette ulteriori considerazioni.
All’analisi univariata diverse variabili risultano predire significativamente lo sviluppo di de- cubiti: l’essere sottoposti a chemioterapia, ave- re la cute arrossata, avere una patologia onco- logica, aver accusato disturbi nei primi 2-3 giorni. Vi era inoltre una tendenza alla signifi- catività nei soggetti operati, in chi riceveva un gesso sintetico e nei soggetti in cui il gesso ve- niva aperto a valva.
I fattori significativi sono stati analizzati in un modello multivariato per identificare quali va- riabili fossero effettivamente predittive di svi- luppo di lesione e quindi considerabili reali fat- tori di rischio in questa specifica popolazione.
La Tabella 4 riporta i risultati di tale modello.
Tabella 2 -Comparsa delle lesioni in base ai fattori di rischio
VARIABILI pazienti decubitati N %
Intervento chirurgico 33/166 20.0
No intervento 5/50 10.0
Trattamento chemioterapico 18/54 33.3
Altro trattamento 20/162 12.3
Cute arrossata al momento del 21/49 42.9 confezion.
Cute integra 17/167 10.1
Diabete, angiopatia 1/17 5.9
Assenza di comorbidità 37/199 18.6 Numero di gessi
1° GESSO 32/176 18.2
2° GESSO 6/35 17.1
3°-4° GESSO 0/5 –
Durata media del gesso in giorni 29 (4-63) (range)
Mediana 31
Sintomi precoci
Presenza di disturbi primi 2-3 gg 26/54 4.8 Assenza di disturbi primi 2-3 gg 12/162 7.4 Tipo di gesso
gesso aperto a valva 10/33 30.3
ginocchiera 11/54 20.4
stivaletto 13/89 14.6
pelvipodalico 5/40 12.5
Materiale del gesso
gesso sintetico 11/25 30.6
gesso a presa rapida 23/117 16.4
gesso sploverato 3/18 14.3
cartone 0/4 –
Le uniche variabili significativamente associa- te all’insorgenza di lesioni da decubito sono quindi state:
• l’essere sottoposti a trattamenti con farmaci antiblastici (p=0.033; OR=2.61); mentre i pa- zienti oncologici se non trattati con farmaci antiblastici avevano la stessa incidenza di le- sioni della popolazione ortopedica generale;
• l’avere la cute arrossata prima dell’applica- zione dell’apparecchio gessato (P=0.001;
OR=4.44);
• l’avere accusato disturbi dopo l’applicazio- ne (P=0.000; OR=7.86).
Discussione
Gli obiettivi dello studio erano di valutare l’in- cidenza di lesioni cutanee all’interno di appa- recchi gessati agli arti inferiori, per conoscere il rischio di base nella popolazione ortopedica, e di valutare eventuali fattori predittivi per ipotiz- zare nuove strategie preventive. Il 17.6% dei pa- zienti sviluppa una lesione da decubito mentre ha l’apparecchio gessato. Non ci sono dati su questo problema: gli unici disponibili riguarda- no la popolazione ortopedica pediatrica.
2, 3La popolazione del nostro studio è prevalen- temente adulta (età mediana di 38 anni, range 3-90) con l’eccezione dei pazienti sottoposti a chemioterapia per tumore dell’osso che sono prevalentemente pediatrici (54/216 età media 11 anni, range di età 3-19).
L’incidenza di lesioni varia rispetto al materia- le di confezionamento, aumenta in particolare,
così come segnalato in altri lavori,
5, 6in chi ave- va il gesso sintetico. Tale fattore, all’analisi mul- tivariata, non è però risultato statisticamente si- gnificativo e tale tendenza può essere imputa- ta all’uso di questo materiale prevalentemente su soggetti in trattamento chemioterapico, già di per sé a più alto rischio di decubiti.
La presenza di patologie concomitanti quali dia- bete o angiopatie non aumenta il rischio di con- trarre una lesione anzi, la frequenza risultava de- cisamente inferiore, probabilmente a causa della bassa incidenza di tali patologie nella nostra po- polazione (solo 17 casi di cui 1 solo si è decubita- to e nessuno era in trattamento chemioterapico; 6 pazienti hanno avuto disturbi nei primi 2-3 giorni).
Un dato inaspettato è stato l’alta incidenza di lesioni nei pazienti con gesso aperto (30.3%) rispetto a chi aveva il gesso chiuso (15.3%) pro- babilmente a causa del possibile sfregamento cutaneo (evenienza non possibile in chi riceve un gesso chiuso) ma di questi 10 pazienti 7 era- no anche in trattamento chemioterapico e 6 ave- vano anche la cute arrossata rendendo diffici- le una interpretazione univoca di tale risultato.
Infatti, anche questo fattore non è risultato si- gnificativamente associato alle lesioni nell’analisi multivariata, così come la durata del gesso.
All’aumentare del numero di apparecchi ges- sati diminuiva l’incidenza di lesioni e questo da- to indica che i danni cutanei si manifestano pro- babilmente nei primi giorni di applicazione del- l’apparecchio gessato: infatti la più alta incidenza di decubiti, significativa anche all’analisi multi-
Tabella 3 -Incidenza delle lesioni da decubito di stadio >2 per tipologia di paziente
Pazienti ortopedici Pazienti in chemioterapia Totale
N°/tot (%) N°/tot (%) N°/tot (%)
Lesioni stadio > 2 3/162 (1.8%) 3/54 (5.6%) 6/216 (2.7%)
Lesioni stadio 1 17/162 (10.5%) 15/54 (27.7%) 32/216 (14.8%)
Tabella 4 -Fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni al tallone: analisi multivariata
Fattore di rischio OR IC 95% P
Presenza di disturbi precoci 7.866 3.343-18.509 0.000
Cute arrossata al confezionamento 4.442 1.848-10.679 0.001
Trattamento con antiblastici 2.614 1.081-6.323 0.033
Intervento chirurgico 1.659 0.533-5.164 ns
Durata del gesso 1.002 0.964-1.042 ns
Patologia (ortopedica vs oncologica) 0.887 0.226-3.477 ns
Gesso chiuso 0.444 0.145-1.354 ns
variata, è stata riscontrata in chi accusava di- sturbi al gesso nei primi 2-3 giorni (48.1% vs 7.4% in chi non aveva presentato disturbi).
I numeri limitati e la mancanza di dati su in- tensità e modalità di presentazione del problema non consentono di valutare l’effetto dell’even- tuale apertura del gesso al calcagno alla com- parsa di sintomi.
L’essere sottoposti a chemioterapia, probabil- mente per l’effetto sulla rigenerazione cellulare, prevedibilmente, aumenta il rischio di lesione.
Solo 6 pazienti hanno avuto una lesione di sta- dio 2 cioè con lesione dell’integrità cutanea; la maggior parte dei decubiti (32/38) era di 1° gra- do. Anche queste lesioni rappresentano co- munque un evento avverso per il paziente per il dolore e il discomfort causato.
La presenza di arrossamento cutaneo già al mo- mento del confezionamento è un fattore di ri- schio (42.9% dei pazienti contraggono una le- sione): l’arrossamento cutaneo indica già un dan- no e il gesso non ne aiuta certo la guarigione:
è importante pertanto identificare strategie mi- gliorative per questi pazienti. L’arruolamento consecutivo di 216 pazienti in 16 mesi di stu- dio ha consentito di stimare con buona ap- prossimazione l’incidenza del fenomeno.
Il limite principale del presente studio è il nu- mero limitato di casi, che rende problematico analizzare il peso dei singoli fattori di rischio.
Lo scopo principale dello studio era però di de- terminare l’incidenza del fenomeno e inoltre, la casistica della patologia oncologica ortope- dica è particolarmente piccola. Il Rizzoli è cen- tro di riferimento nazionale per i sarcomi pri- mitivi dell’osso e in 16 mesi di studio sono sta- ti ricoverati in tutto 54 pazienti con un unico paziente perso al follow up perché deceduto.
Conclusioni
Aver quantificato il fenomeno delle lesioni da
pressione nelle immobilizzazioni agli arti infe- riori identificando anche sotto popolazioni a maggior rischio consente di ipotizzare strate- gie preventive su questi pazienti partendo co- sì da un noto rischio di base per riuscire a stu- diare e quantificare miglioramenti. La maggior sensibilizzazione fra il personale gessista, frut- to di questo primo studio ha portato alla ricerca di soluzioni preventive nelle popolazioni più esposte. Sono stati ricercati materiali alternati- vi, studiate tecniche e ricercato in letteratura studi sull’argomento. Questo ha permesso la progettazione di una sperimentazione clinica sull’utilizzo delle schiume in poliuretano, al- l’interno dei gessi, a contatto con la cute del calcagno dei pazienti in trattamento chemio- terapico o con cute arrossata, per verificare se tale presidio possa diminuire l’incidenza delle lesioni.
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8. Concato J, Feinstein AR, Holford TR. The risk of determining risk with multivariable models. Ann Intern Med 1993; 118: 201-10.
Introduction.
Pressure sores, especially at the heel, are a side effect of the cast. Aim. To assess the incidence of late skin complications (heel pressure sores) of a cast and determine risk factors. Methods. All consecutive patients treated with a leg cast over a 16 months observation time were recruited. Risk factors were identified by the nurse that placed the cast and skin lesions classified with the NPUAP scale when the cast was removed. Results. In the 216 enrolled patients 17.6% (38) developed a pressure sore: 16/124 in orthopedic wards; 22/92 in oncology wards. The multivariate analysis identified the following risk factors: administration of cytotoxic drugs (p=0.033; OR=2.61; having a cancer did not increase the risk); skin redness before cast
application (p=0.001; OR=4.44) and having reported symptoms after the application (p=0.000; OR=7.86). Pressure sores were mainly stage 1 and only 6/216 (2.4%) >stage II. The type of plaster cast, the material, the number of days it was worn and having had a surgery are not significant risk factors. Conclusions. Pressure sores related to leg plaster casts are a frequent complication in at risk sub-groups. The acknowledgement and identification of specific risk factors may allow to identify and evaluate preventive interventions to improve the care of these patients.
Key words.
