codice fiscale n

(1)

Pagina1

Allegato 1/A al disciplinare di gara relativo alla procedura negoziata per la fornitura di epitesi del capillizio personalizzare per l’Area Tecnica di Produzione del Centro Protesi Inail di Vigorso di Budrio e delle Filiali.

Allegato 1/A - domanda di partecipazione

All'Inail

Direzione centrale assistenza protesica e riabilitazione

Via Rabuina, 14

40054 Vigorso di Budrio (BO)

Oggetto: procedura negoziata ai sensi dell’art. 63 del codice dei contratti pubblici per la fornitura di epitesi del capillizio personalizzate per l’Area Tecnica di Produzione del Centro Protesi Inail di Vigorso di Budrio (BO) e delle Filiali.

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .……… con sede in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….,

chiede

che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta in oggetto, CIG 854125529A, in qualità di:

(barrare la casella)

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 società (specificare tipo) ………..

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016)

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo ………….…………...…

………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo ………….………..…...

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016)

(2)

Pagina2

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

 tipo orizzontale

 costituito

 non costituito

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo ………..……..…..……

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo ………....

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);

 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

(3)

Pagina3

A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:

1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

 indirizzo pec: ………..

 indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..

autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa.

firma digitale del legale rappresentante

N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 13 del disciplinare di gara.