Apparato gastrointestinale nell’anziano:modificazioni età-correlate e patologie più comuni C 36

Apparato gastrointestinale nell’anziano:

modificazioni età-correlate e patologie più comuni

Mario Molaschi, Elisa Martinelli

Apparato gastrointestinale

Con l’avanzare dell’età si osserva una progressiva diminuzione della componente muco- sa, linfatica e ghiandolare che determina una minore difesa dagli agenti microbici e da altre noxae. La prevalenza degli anziani edentuli può superare il 60%, con rilevanti problemi masticatori e con diminuzione delle sensazioni gustative per riduzione delle papille gusta- tive linguali e della produzione salivare. Con l’invecchiamento spesso si possono presen- tare una incoordinazione deglutitoria o una vivace peristalsi terziaria esofagea, con alte- razioni del trasporto attivo esofageo, della continenza del cardias e del piloro, fattori che possono predisporre a esofagiti da reflusso peptico e, talvolta, all’insorgenza di neoplasie.

Lo stomaco nell’anziano presenta un ritardato transito, specie per i liquidi, in parti- colare nel paziente diabetico. L’acidità gastrica basale e massimale non si diversificano significativamente da quelle del soggetto adulto, a eccezione che in presenza di gastri- te atrofica. Tipica, invece, è la diminuzione età-dipendente di alcuni fattori citoprotet- tivi, quali la secrezione mucosa dei bicarbonato-ioni, di glutatione, di prostaglandine.

Per quanto riguarda il piccolo intestino, l’invecchiamento non si accompagna in gene- re a ipotrofia dei villi, ma a un alterato turnover degli enterociti, meno adatti alla fun- zione di assorbimento, soprattutto per trasporto attivo. Motilità e transito intestinale non paiono particolarmente compromessi, se non in fase postprandiale, in cui il transito è più lento rispetto al giovane-adulto. In età avanzata si è inoltre osservata una più ele- vata contaminazione batterica del tenue, normalmente associata a malnutrizione, con conseguente malassorbimento di acido folico, vitamina B

e K, ferro, calcio.

Il colon senile si caratterizza per un alterato assorbimento degli acidi biliari e per una notevole ipocinesi, particolarmente a carico del colon sinistro. La compliance e il tono del retto sono normali, sebbene la percezione della distensione ano-rettale sia ridotta costi- tuendo un ruolo importante nell’eziopatogenesi della stipsi. Una incontinenza fecale si verifica nel 50% dei soggetti istituzionalizzati: cause frequenti sono la stipsi con ristagno fecale, l’uso di lassativi, patologie neurologiche e patologie colorettali.

Con l’avanzare dell’età, il fegato, come tutti gli organi, subisce una riduzione di peso

(17-28% tra i 40 e i 65 anni) e volume (circa il 25% fra i 20 e i 70 anni) con diminuzio-

ne del numero degli epatociti e relativo incremento del tessuto fibroso. A partire dai

50 anni il calibro della via biliare principale aumenta di 1 mm ogni decennio. Si assiste

a riduzione del flusso ematico, sia da parte del circolo arterioso che di quello portale,

con conseguente ipoperfusione parenchimale. A livello intracellulare vi è accumulo di

lipofuscina, da cui la colorazione marrone scuro dell’organo. Gli indici di funzionalità

epatica restano sostanzialmente immodificati. È evidenziabile una lieve riduzione della

sintesi proteica, in particolare dell’albumina. Gli enzimi microsomali riducono la loro

efficienza e sensibilità all’induzione enzimatica, con ripercussioni sulla cinetica di numerose sostanze, fra cui i farmaci a metabolismo epatico.

Con l’invecchiamento anche il pancreas va incontro a graduale riduzione di volume e sostituzione del tessuto ghiandolare con tessuto adiposo. Tali modificazioni, in modo diffuso o settoriale, pongono spesso problemi di diagnosi differenziale con formazio- ni espansive. La funzione esocrina non è significativamente influenzata, anche se i livel- li degli enzimi pancreatici e dei bicarbonati diminuiscono in maniera lieve senza influen- zare l’assorbimento di grassi e carboidrati.

Patologia gastrointestinale non neoplastica Malattia da reflusso gastro-esofageo

Si parla di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) quando risultano frequenti gli episodi di passaggio retrogrado del contenuto gastrico in esofago e il materiale reflui- sce in maggior quantità o permane in esofago per tempi più lunghi, o quando le capa- cità difensive della mucosa diventano meno efficaci. È la conseguenza di una ridotta azione contenitiva dello sfintere esofageo inferiore, della eventuale presenza di un’ernia iatale (con l’invecchiamento aumentano le condizioni favorenti tale patologia), di una riduzione della clearance esofagea, di un rallentato svuotamento gastrico e della presenza di un reflusso di acido, pepsina, bile ed enzimi pancreatici, e/o di un reflusso duodeno- gastrico. Una clearance inadeguata, per ridotta salivazione o per rallentata attività moto- ria, conduce a una prolungata esposizione della mucosa esofagea al succo gastrico. L’e- sofago senile, o presbiesofago, ha una compromessa forza contrattile, presenta una ridu- zione della conduzione peristaltica e un decremento del tono degli sfinteri, associato a incoordinazione tra l’apertura dello sfintere esofageo inferiore (LES) e l’onda peristal- tica. La MRGE nell’anziano è spesso oligosintomatica, in quanto il materiale che reflui- sce è più alcalino per la ridotta secrezione acida gastrica; il processo infiammatorio spesso è panmurale e coinvolge anche i nervi vaghi, comportando un peggioramento della motilità esofagea e gastrica. Le complicanze secondarie a MRGE sono rappresentate da esofagite, da ulcere ed emorragie della parete esofagea e dall’esofago di Barrett, che predispone all’adenocarcinoma. Anche lo svuotamento gastrico è rallentato, e peculia- re dell’anziano è anche il reflusso duodeno-gastrico, per incontinenza dello sfintere pilo- rico, che comporta l’arrivo di bile e succo pancreatico nello stomaco.

Malattia peptica ulcerosa

Negli Stati Uniti circa il 10% degli adulti ha una malattia peptica ulcerosa. Fattori pre- disponenti, oltre all’età avanzata, sono la gastrite cronica, la migrazione prossimale della giunzione piloro-fundica e l’uso di antinfiammatori non steroidei (FANS). Nel- l’anziano l’ulcera gastrica si localizza a livello più prossimale, tende ad avere dimen- sioni maggiori, a guarire lentamente e a recidivare con maggiore facilità. In circa il 50%

dei pazienti con più di 70 anni si verificano complicanze quali sanguinamento, perfo-

razione, ostruzione gastrica, penetrazione in un organo adiacente. Le ulcere duodena-

li sono più comuni delle ulcere gastriche ed entrambe hanno spesso sintomatologia

atipica. In circa il 70-90% dei pazienti con ulcere gastriche e il 90-100% di quelli con ulce- re duodenali vi è infezione da Helicobacter pylori.

Malattia diverticolare

Comprende l’insieme delle malattie (diverticolosi, malattia diverticolare dolorosa, diver- ticolite) associate alla presenza di diverticoli (estroflessioni sacciformi acquisite della mucosa attraverso lo strato muscolare del tratto gastrointestinale), i quali causano sin- tomi da intrappolamento delle feci, possono diventare infetti, sanguinare e andare incontro a rottura. Si sviluppano in aree dove la muscolatura liscia circolare è indebo- lita dalla penetrazione dei vasi sanguigni diretti alla sottomucosa (sigma, colon discen- dente, retto) e l’invecchiamento può causare un indebolimento strutturale della musco- latura colica. Nei Paesi occidentali, la malattia diverticolare è presente in circa il 50% delle persone con più di 65 anni e in circa il 65% di quelle con più di 80. Il sanguinamento è dovuto alla rottura dell’arteriola penetrante lungo il suo decorso intorno al sacco diver- ticolare e la sede del maggiore sanguinamento da diverticoli, quando nota, è il colon destro. Sebbene il 10-20% dei pazienti abbia un’emorragia persistente, il sanguina- mento, di solito, si arresta spontaneamente.

Angiodisplasia

Costituita da un piccolo gruppo di vene tortuose e dilatate nella mucosa del colon e del piccolo intestino, è presente in oltre il 25% delle persone con più di 60 anni ed è una rile- vante causa di sanguinamenti acuti, così come di stillicidi ematici. L’angiodisplasia di solito si sviluppa nel colon destro, probabilmente perché in tale sede la tensione sulla parete dell’intestino è maggiore. Per lo più asintomatica si manifesta con un sangui- namento indolore, subacuto e ricorrente, che si arresta spontaneamente nella grande mag- gioranza dei casi.

Patologia vascolare ischemica

Nell’anziano può presentarsi con una sintomatologia clamorosa, tipo addome acuto, o con

una emorragia gastrointestinale, o con un quadro più larvato e aspecifico, con calo ponde-

rale e malassorbimento. L’insufficienza vascolare mesenterica è per lo più dovuta a occlu-

sioni arteriose da ateromi, trombi o emboli. I quadri patologici associati a questa condi-

zione sono: la sindrome da malassorbimento da ischemia mesenterica, secondaria a ipossi-

genazione cronica dei distretti irrorati dall’arteria mesenterica superiore, con enterite cro-

nica atrofica; l’angina abdominis, caratterizzata da algie addominali della durata di circa

due-tre ore, a insorgenza circa 15-20 minuti dopo il pasto (dolori che caratteristicamente

scompaiono dopo assunzione di alcool o nitriti); l’infarto intestinale, gravato da una mor-

talità molto elevata, la cui sintomatologia è caratterizzata da dolore violentissimo al meso-

gastrio o in epigastrio,spesso accompagnato da vomito e diarrea,talvolta ematica,con segni

di irritazione peritoneale tardivi, in cui tuttavia la gravità del quadro dipende dalla pre-

senza di circoli collaterali anastomotici di compenso; la colite ischemica,che nell’anziano col-

pisce più frequentemente il colon sinistro,dovuta a insufficienza dell’arteria mesenterica infe-

riore, con sintomatologia caratterizzata da algie e difesa addominale nei quadranti inferio- ri di sinistra, associate a vomito e diarrea muco-ematica.

Incontinenza fecale

Ne è affetto circa il 5% della popolazione generale con più di 65 anni. La continenza necessita di sensibilità rettale e anale per distinguere tra feci e aria, della capacità del retto e del colon distale di accumulare feci, della coordinazione tra gli sfinteri anali interno ed esterno, dei muscoli del pavimento pelvico, specialmente del muscolo puborettale, che preservano la continenza, ritardando il passaggio delle feci. Con l’età, diminuisco- no la forza contrattile del muscolo puborettale, l’elasticità rettale e la pressione dello sfintere anale interno ed esterno. L’incontinenza fecale può essere dovuta a un fecalo- ma, con passaggio di feci liquide intorno alla massa fecale.

Patologia gastrointestinale neoplastica Tumori maligni dell’esofago

Il cancro esofageo si manifesta in età medio-avanzata, principalmente negli uomini. Il tasso di mortalità aumenta costantemente con l’età e la mediana del decesso è di 66 anni. Numerosi agenti cancerogeni e malattie, comprese le lesioni termiche croniche, l’a- calasia, l’alcol, il tabacco e la sindrome di Plummer-Vinson sono associati al carcinoma squamocellulare esofageo. Si stima che il 10% dei pazienti con esofago di Barrett (meta- plasia intestinale che sostituisce l’epitelio nativo a cellule squamose della mucosa distale esofagea) sviluppi un adenocarcinoma esofageo. Esiste, inoltre, una forte e probabile correlazione causale tra reflusso gastroesofageo e carcinoma esofageo. Il tumore, in genere localizzato al terzo medio o al terzo inferiore dell’esofago, infiltrante, ulcerato o polipoide, può causare una stenosi. Sebbene la percentuale globale di guarigione chi- rurgica del cancro esofageo sia solo del 5%, alcune serie selezionate mostrano una sopravvivenza vicina al 25% nei pazienti affetti da un cancro della porzione distale.

Tumori maligni dello stomaco

In Italia le nuove diagnosi di tumore gastrico sono circa 17.000 l’anno, con più di 10.000 morti l’anno; si attesta, come diffusione, appena sotto il cancro al seno e al polmone. Il cancro dello stomaco nell’anziano, probabilmente, si sviluppa come un carcinoma ben differenziato che progredisce con il tempo nella forma scarsamente differenziata. L’in- fezione da Helicobacter pylori è, probabilmente, il più importante fattore di rischio.

Questa infezione, inoltre, è associata a un tipo di linfoma gastrico di basso grado, il

mucosal associated lymphoid tissue (MALT). Gli altri fattori di rischio includono gli

adenomi, la gastrite atrofica cronica con metaplasia intestinale, i polipi adenomatosi, i

monconi gastrici dopo gastrectomia subtotale e l’ulcera gastrica cronica. Il linfoma rap-

presenta circa il 4% dei cancri dello stomaco, e lo stomaco rappresenta la sede più fre-

quente di linfoma primitivo extralinfonodale. Esso si verifica principalmente negli

uomini, nel corso del sesto decennio di vita. Nell’adenocarcinoma la percentuale di sopravvivenza complessiva a 5 anni è inferiore al 10%. L’intervento chirurgico è il solo trattamento potenzialmente curativo di cui si dispone.

Tumori maligni colorettali

Il 75% dei casi di carcinoma del colon-retto si presenta in persone con più di 65 anni; dopo gli 85 anni esso costituisce oltre il 30% di tutte le neoplasie. Oltre all’età, fattori predi- sponenti sono la familiarità per patologie intestinali tumorali e infiammatorie. In età avanzata è più frequente il riscontro, alla diagnosi, di neoplasie di grosse dimensioni e in stadio più avanzato, già oltre i limiti di una chirurgia radicale e spesso con metastasi epatiche, probabilmente imputabili al decorso più lento e indolore della neoplasia, come pure a una certa trascuratezza dei sintomi.

Tumori del pancreas

II cancro del pancreas è la quinta causa di morte per neoplasia; la sua incidenza aumen- ta con l’età ed è 10 volte maggiore negli uomini con più di 75 anni. I fattori di rischio inclu- dono il fumo di sigaretta, una dieta ricca di grassi animali, l’abuso di alcool, il diabete mellito e la pancreatite cronica. Pazienti con lesioni della testa del pancreas lamentano nausea e vomito, ittero, talora con prurito e feci acoliche, per ostruzione del coledoco.

Insidioso è l’esordio nei pazienti con lesioni del corpo e della coda del pancreas, in cui calo ponderale e una vaga dolenzia addominale o al dorso sono spesso gli unici sinto- mi. La prognosi è infausta.

Tumori maligni epatici

Il carcinoma metastatico è la forma più comune; metastasi epatiche si osservano nel 30- 50% delle autopsie eseguite su pazienti affetti da neoplasia. Il carcinoma epatocellula- re rappresenta il 90% dei cancri epatici primitivi dell’adulto, il colangiocarcinoma il 5- 10%; più comuni negli uomini rispetto alle donne, compaiono tra i 50 e i 70 anni di età;

nella maggior parte dei casi la neoplasia si sviluppa nell’ambito di una cirrosi, per lo più correlata all’infezione con i virus dell’epatite di tipo B e C. La resezione chirurgica è limitata a pazienti con tumori solitari, in assenza di invasione vascolare o diffusione extraepatica. L’alcolizzazione epatica percutanea appare una procedura di una certa efficacia per lesioni focali.

Tumori maligni della colecisti

Negli USA, il cancro della colecisti è il quarto tumore gastrointestinale per frequenza.

L’età media alla diagnosi è di 76 anni circa; la maggioranza dei pazienti, per lo più

donne, giunge all’osservazione con una malattia in stadio avanzato e con metastasi; la

sopravvivenza a 5 anni è del 5%.

Letture consigliate

• Balducci L (2001) The geriatric cancer patient: equal benefit from equal treatment. Cancer Con- trol 8:2-25

• Beers MH, Berkow R (2000) The merck manual of geriatrics. Merck & Co, Whitehouse Station, New York

• Bonadonna G, Robustelli della Cuna G (2000) Medicina oncologica. Masson, Milano

• Fabris F, Molaschi M (1984) La normalità nell’anziano. Relazione 85° Congresso della Società Italiana di Medicina Interna. Roma 11-14 ottobre 1984. Edizioni Luigi Pozzi, Roma

• Fabris F (ed) (2003) Geriatria. CESI, Roma

• Hazzard WR, Blass JP, Halter JB et al (2003) Principles of geriatric medicin and gerontology.

McGraw-Hill, New York

• Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB (1993) Essentials of clinical geriatrics. McGraw-Hill, New York

• Vercelli M, Quaglia A, Parodi S, Crosignani P (1999) Cancer prevalence in the elderly. ITAPRE-

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