Vie urinarie superiori e inferiori nell’anziano:
modificazioni età-correlate e patologie più comuni
Mario Molaschi, Elisa Martinelli
Il rene senile
L’invecchiamento induce nel rene un progressivo deterioramento anatomico e funzio- nale che di per sé non crea particolari problematiche cliniche. L’insorgenza di patolo- gie o di noxae esterne può palesare i limiti compensatori dell’organo, in particolare per quel che riguarda il bilancio idrosalino ed emodinamico. Inoltre, la ridotta funzionali- tà renale è alla base della patologia iatrogena da farmaci: in forma diretta (medica- menti nefrotossici - antinfiammatori non steroidei, aminoglicosidi, mezzi di contra- sto) o indiretta, da accumulo di sostanze escrete per via renale (es. digossina).
Alle alterazioni correlate all’invecchiamento, genericamente definite con il termine di rene senile, si sovrappongono quelle secondarie a patologie verificatesi nel corso della vita, quali nefropatie, aterosclerosi, ipertensione arteriosa, diabete mellito, infezioni batteriche e, non da ultime, quelle conseguenti a cause tossiche, a errate abitudini di vita e a situazioni di malnutrizione.
Le principali modificazioni morfologiche del rene senile sono caratterizzate da una diminuzione del volume, che a 80 anni si riduce di circa il 20-30%, e da un calo di peso, che passa dai 250-270 grammi del soggetto giovane adulto, ai 180-200 grammi. Vi è un aumento di consistenza dell’organo che assume spesso aspetto pseudolobare, per la presenza di infossamenti, da cui il termine improprio di “rene grinzo arteriosclerotico”.
La capsula renale risulta ispessita e vi è un incremento del tessuto adiposo perirenale, in particolare a livello dell’ilo. A carico della corticale renale vi è una diminuzione del numero e delle dimensioni dei glomeruli con aumento relativo di quelli sclerotici. I tubuli si riducono numericamente e di lunghezza; il loro tratto distale, per la presenza di diverticoli, assume spesso un aspetto sacciforme con cisti da ritenzione, probabile espressione di reazioni infiammatorie e di fatti infettivi.
Il calibro dell’arteria renale e dei suoi rami principali risulta ridotto. Le arterie inter- lobari e arciformi, come quelle di calibro inferiore, perdono di elasticità. Le unità arte- riolo-glomerulari presentano spesso una occlusione del lume delle arteriole preglo- merulari e a livello iuxtamidollare sono presenti shunt tra arteriole afferenti ed effe- renti. Tali alterazioni sono per lo più indistinguibili da quelle conseguenti ad arterioscle- rosi e/o a ipertensione arteriosa. A livello dell’interstizio renale vi è un incremento delle fibre collagene e del tessuto fibroso; spesso sono presenti infiltrati di linfociti e di pla- smacellule.
Le alterazioni funzionali correlate all’invecchiamento sono principalmente caratte- rizzate da una diminuzione progressiva del flusso plasmatico renale (FPR), che a 80 anni raggiunge valori di poco superiori al 50% rispetto a quello del soggetto giovane adul-
to (dai 600 ml/min ai 300 ml/min) e del filtrato glomerulare (FG) che dai valori medi di 130-145 ml/min si riduce ai 60-80 ml/min dopo gli 80 anni. Le modificazioni della fun- zionalità tubulare sono prevalentemente la conseguenza del ridotto numero di nefro- ni e sono responsabili della minor capacità di concentrare e diluire le urine.
Mentre nel soggetto giovane-adulto la creatininemia rappresenta un buon parame- tro di valutazione della funzionalità renale, non altrettanto si può affermare per il sog- getto anziano, in cui la ridotta massa muscolare determina una minor produzione di crea- tinina e, quindi, basse concentrazioni ematiche. Poiché la valutazione della clearance della creatinina è poco attuabile in età avanzata, soprattutto per la difficoltà di raccogliere scrupolosamente le urine, Cockeroft e Gault hanno proposto una formula che tiene conto non solo della creatininemia, ma anche dell’età, del peso corporeo e del sesso del soggetto. Il valore di FG così calcolato è sicuramente più vicino al reale; limiti di tale for- mula sono l’estrema variabilità della massa muscolare dell’anziano, la presenza di importanti edemi o situazioni di cachessia.
Patologie urogenitali non neoplastiche Insufficienza renale acuta e cronica
Affezioni renali o extrarenali, in grado di deprimere il FG, possono condurre rapi- damente l’anziano allo sviluppo di insufficienza renale. Una eccessiva o ridotta som- ministrazione di liquidi, una rilevante perdita di questi o di soluti per via renale (diu- retici) o extrarenale (vomito, diarrea, ecc.) sono spesso responsabili di un rapido peg- gioramento della funzionalità renale. L’incidenza dell’insufficienza renale cronica è circa dieci volte più frequente in età avanzata rispetto all’adulta e le cause sono sostan- zialmente simili, sebbene relativamente più frequente nell’anziano sia l’insufficienza renale secondaria ad amiloidosi e diabete mellito.
Infezioni delle vie urinarie
Tra i 65 e i 70 anni, una batteriuria è presente in circa il 20% delle donne e nel 2-3%
degli uomini, dopo gli 80 anni nel 30-50% dei soggetti di sesso femminile e nel 10%
degli individui di sesso maschile. Spesso si tratta di batteriuria asintomatica, transito- ria e con mutamento dell’agente microbico. Responsabili di tali infezioni sono le ostru- zioni al flusso urinario a vari livelli e un abbondante ristagno vescicale postminziona- le. Scadute condizioni generali, deterioramento cognitivo, alterazioni meccaniche e neu- rologiche dei meccanismi di minzione, incontinenza urinaria, patologie cronico-dege- nerative e deficit immunitari sono fattori predisponenti. I microrganismi coinvolti sono più frequentemente l’Escherichia coli, ma anche proteus, klebsiella, pseudomonas ed enterococco. L’aumentata prevalenza di germi diversi dall’E. coli nell’anziano sembra dovuta alla maggior tendenza all’ospedalizzazione dei soggetti di età avanzata, al più frequente impiego del cateterismo vescicale e di indagini strumentali invasive.
Uropatia ostruttiva
Con questo termine, si definisce qualsiasi ostruzione a livello delle vie escretrici rena- li in grado di determinare un ostacolo al flusso urinario. La stasi urinaria, a seconda della sede dell’ostruzione, provoca un aumento della pressione nelle vie escretrici a monte, con conseguente dilatazione degli ureteri e idronefrosi, cui seguono solita- mente infezioni delle vie urinarie. Negli stadi più avanzati, quando l’innalzamento della pressione idrostatica all’interno del tubulo renale raggiunge un valore tale da compromettere il gradiente pressorio tra capillari glomerulari e capsula di Bowman, si ha riduzione del FG con possibilità di insufficienza renale. L’uropatia ostruttiva è una delle patologie più frequenti nell’anziano, spesso ignorata in rapporto al suo lento progredire e, almeno negli stadi iniziali, alla scarsa sintomatologia. Solo in caso di ostruzione acuta si ha dolore con sintomi gastrointestinali quali nausea, vomito e, talo- ra, ileo paralitico. Cause più frequenti sono: a carico del rene, la nefropatia uratica e cal- cica; a livello degli ureteri, tutte le calcolosi e le stenosi conseguenti a precedenti inter- venti urologici o le compressioni sulle vie urinarie escretrici esercitate da malattie del retroperitoneo (fibrosi retroperitoneale, neoplasie); a livello di vescica e uretra, l’ade- noma e il carcinoma della prostata, le neoplasie vescicali e pelviche, la litiasi e la vescica neurologica. Alla rimozione dell’ostruzione, quando possibile, segue abbondante diu- resi, che può durare anche qualche giorno, con grave rischio di ipovolemia e di dis- idratazione.
Urolitiasi
Si distinguono: una calcolosi calcica (ossalica, fosfatica) radiopaca; una uratica, cistinica radiotrasparente; una struvitica fosfoammoniomagnesiaca (infetta). Le concrezioni, uniche o multiple, sono di dimensioni variabili da fine sabbia (microlitiasi) sino ad arrivare alla calcolosi a stampo e coralliforme. In molti casi non è individuabile un fat- tore eziopatogenetico (calcolosi idiopatica). Alterazioni metaboliche, che determina- no ipercalciuria, iperossaluria, iperuricuria, rappresentano il fattore determinante in una discreta percentuale di casi (iperparatiroidismo, sindromi con alterato metabolismo delle purine, quali la gotta, ecc.). Determinanti sono la stasi urinaria, un carente appor- to idrico e la sindrome da immobilizzazione, che causa riassorbimento di calcio dalle ossa. Nell’ipertrofia prostatica frequente è la litiasi vescicale da ristagno urinario. Una calcolosi inveterata e recidivante è responsabile di circa il 20% delle insufficienze rena- li croniche in età avanzata.
Stenosi dell’arteria renale
In circa il 60% degli ultrasessantenni sono presenti lesioni aterosclerotiche delle arte- rie renali, per lo più placche ateromasiche all’origine dell’arteria, in grado di indurre ste- nosi e responsabili di ipertensione arteriosa e di nefropatia ischemica.
Ipertrofia prostatica
L’ipertrofia prostatica è presente nel 25% degli uomini nella quinta decade di vita e in oltre l’80% dei settantenni: si tratta di una iperplasia nodulare che interessa in modo variabile la componente ghiandolare e stromale della prostata. L’ostruzione meccanica secondaria all’iperplasia, determinata sull’uretra, si ripercuote sulle vie urinarie a monte;
il muscolo detrusore della vescica compensa l’ostruzione ipertrofizzandosi e determi- na il quadro noto come vescica da sforzo, o a celle e colonne, in cui sono spesso presenti diverticoli.
La sintomatologia minzionale (disuria, stranguria, pollachiuria, nicturia, ischiuria paradossa, ecc.) è in relazione al grado di ostruzione e alta è l’incidenza di complican- ze, soprattutto infettive. Al fine di un efficace inquadramento diagnostico e terapeuti- co è opportuno valutare la funzionalità renale, dosare l’antigene prostatico specifico (PSA), valutare il residuo post-minzionale ed eventualmente effettuare una flussimetria.
Nella scelta terapeutica bisogna sia escludere la concomitanza di turbe neurologiche associate, che porterebbero a un insuccesso, sia evitare inutili ipertrattamenti, che sareb- bero rischiosi per un paziente anziano. In conclusione, bisogna tenere conto dell’impatto della terapia sulla qualità di vita.
Patologie urogenitali neoplastiche
I tumori urologici rappresentano una chiara dimostrazione del suggerito rapporto tra età, decadimento del sistema immunitario, mutazioni cromosomiche, prolungata espo- sizione a cancerogeni ambientali e oncogenesi.
Carcinoma renale
Il carcinoma renale origina dalle cellule epiteliali del tubulo contorto prossimale con due istotipi: a cellule chiare con citoplasma ricco di lipidi (80%) o a cellule granulose con cito- plasma eosinofilo e abbondanti mitocondri (20%). Non è un tumore tipico dell’età molto avanzata, in quanto il picco massimo di insorgenza è intorno ai 60 anni e solo il 6,8% si sviluppa sopra i 70 anni. È generalmente dotato di una elevata aggressività e precoce è l’invasione delle vie escretrici, della vena renale e della cava, con conseguen- ti metastasi a distanza (polmone, fegato, ossa) e dei linfonodi regionali (ilari, aorto- cavali). La terapia è essenzialmente chirurgica e l’età non influisce sulla prognosi, che è strettamente legata all’invasione della vena renale e alla presenza di metastasi.
Carcinoma a cellule transizionali delle vie escretrici urinarie (uroteliomi)
Oltre il 90% dei tumori delle vie escretrici sono carcinomi uroteliali e l’età di più fre- quente insorgenza è 70-80 anni. Fattori di rischio sono, oltre al fumo di sigaretta, espo- sizioni occupazionali (coloranti anilinici, gas di combustione, aldeidi impiegate nella indu- stria tessile, plastica, ecc.), infezioni croniche e calcolosi delle vie urinarie. Sono loca-
lizzati nel 5% dei casi a livello della pelvi renale e dei calici, nello 0,8% in sede uretera- le, nel 93,6% in vescica e nello 0,6% in uretra. Circa il 35-75% dei pazienti con carcino- ma uroteliale delle vie escretrici superiori ne sviluppa, in tempi più o meno brevi, anche uno a livello vescicale; negli anziani è significativa l’incidenza delle forme infiltranti ad alto grado di malignità, con propensione a invadere il parenchima renale e le strut- ture circostanti e con tendenza a metastatizzare a livello linfonodale e a distanza.
Il sintomo d’esordio più comune è l’ematuria, generalmente macroscopica; a secon- da della sede della neoplasia il paziente potrà lamentare una differente sintomatolo- gia. L’approccio terapeutico per i carcinomi uroteliali delle vie escretrici superiori è chirurgico (nefroureterectomia). Per i carcinomi vescicali, invece, esso è stabilito in base allo stadio e al grado di malignità istologica: endoscopico (TURB, transurethral resection of bladder - resezione transuretrale vescicale); cistectomia radicale; tratta- mento endovescicale chemioterapico o con bacillo di Calmette e Guérin (BCG).
Carcinoma prostatico
L’adenocarcinoma origina dagli acini ghiandolari della porzione periferica della pro- stata (lobi laterali e posteriore). È il tumore più frequente del sesso maschile, dopo il car- cinoma polmonare, e il numero di casi diagnosticati tende ad aumentare a causa del- l’invecchiamento della popolazione e dei programmi di screening. È caratterizzato da una lenta proliferazione delle cellule neoplastiche, per cui è ipotizzabile che in alcuni sog- getti occorrano dai 10 ai 15 anni perché il tumore si manifesti. Questa sua peculiarità fa sì che tale neoplasia possa essere classificata come: carcinoma prostatico latente (evi- denziato autopticamente), riscontrato nel 30% dei soggetti deceduti per altre cause con più di 50 anni e ben nel 60-70% di coloro con più di 80 anni senza che vi sia stata alcu- na manifestazione clinica in vita; carcinoma prostatico incidentale, diagnosticato su reperti istologici di adenomectomie, o di resezioni endoscopiche prostatiche, o a segui- to di biopsia eseguita per valori anormali di PSA; carcinoma prostatico occulto, dia- gnosticato in seguito alla sintomatologia metastatica, in quanto dotato di lenta evolu- tività locale; carcinoma prostatico clinicamente manifesto, infine, con reperto obiettivo, laboratoristico e strumentale diagnostico.
Il grado di malignità istologica è attualmente valutato secondo il punteggio di Gleason.
Per quel che riguarda la diffusione intraghiandolare della neoplasia, la varietà mono- focale, rilevata in particolare dopo i 70 anni, ha scarse possibilità evolutive, mentre quella plurifocale ha una potenzialità aggressiva statisticamente significativa. Il car- cinoma prostatico che non si associ a una ipertrofia prostatica può rimanere a lungo clinicamente silente (il 38% circa è diagnosticato in stadio avanzato e metastatico).
Quando si estende verso il collo vescicale, determina una sintomatologia minzionale sovrapponibile a quella della ipertrofia prostatica; in alcuni casi, tuttavia, le prime manifestazioni cliniche sono quelle legate a metastasi (sciatalgia da compressione radicolare, fratture patologiche, ecc.), a infiltrazione ureterale (idronefrosi) o, più rara- mente, a compressione linfonodale (edemi agli arti inferiori). Dal punto di vista dia- gnostico l’esplorazione rettale può essere indicativa di un carcinoma prostatico nel 50% dei casi; il dosaggio del PSA (PSA totale e PSA libero) interviene a tutti i livelli del- l’iter diagnostico, nei programmi di screening, nonché nel follow-up di tutte le terapie.
Letture consigliate
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• Beers MH, Berkow R (2000) The Merck manual of geriatrics. Merck & Co, Whitehouse Station
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