Audizione presso la XII Commissione (Affari sociali) della Camera dei deputati Disegno di legge n. 5440
Conversione in legge del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto
livello di tutela della salute
Roma, 25 settembre 2012
Illustre Presidente, illustri Onorevoli,
vorremmo anzitutto esprimere il nostro ringraziamento per l’attenzione che ci riservate invitandoci ad illustrare la nostra posizione su questo importante provvedimento.
Nel corso del nostro intervento saranno sottolineati gli aspetti che riteniamo più rilevanti o problematici, ed indicheremo una serie di proposte di modifica volte a migliorare, secondo le nostre prospettive, il testo del provvedimento.
Dobbiamo anzitutto rilevare con soddisfazione che il Decreto Legge ha il merito di ribadire con determinazione l’esigenza di mettere mano con urgenza al potenziamento dell’assistenza territoriale. Il suo riassetto presenta davvero carattere di necessità ed urgenza, anche a seguito degli ultimi provvedimenti che hanno imposto una riduzione dell’offerta assistenziale ospedaliera, il taglio dei posti letto e, più in generale, contratto le risorse destinate al finanziamento del SSN.
Siamo spinti dalla convinzione che le situazioni di crisi debbano essere affrontate come opportunità di cambiamento e progresso. E’ per questo che condividiamo l’impostazione generale del provvedimento, che il titolo attribuito sottolinea efficacemente, riconoscendogli dunque il merito di affrontare il tema della tutela della salute nell'ambito delle politiche di sviluppo del Paese.
La riorganizzazione dell’assistenza territoriale prevista dall’articolo 1 del Decreto Legge, rappresenta il riconoscimento “formale” delle “aggregazioni funzionali territoriali” e delle “unità complesse di cure primarie” già individuate dall’ultimo
Accordo Collettivo Nazionale e che in alcune regioni già cominciano a delinearsi.
Esso ha anche il merito di introdurre il così detto ruolo e accesso unico alle funzioni di medico di medicina generale, di pediatra di libera scelta e di specialista ambulatoriale, indispensabile a favorire il cambiamento nel modo di lavorare dei Medici operanti nel territorio.
Quanto previsto nel Decreto tuttavia, come in esso esplicitamente richiamato, potrà divenire operativo solo con i rinnovi delle Convenzioni nazionali. Per questo motivo riteniamo che, subito dopo la conversione in legge del Decreto, debbano iniziare le trattative per la ridefinizione normativa degli ACN.
Circa il delicato argomento delle risorse necessarie alla realizzazione di quanto indicato nel provvedimento, riteniamo opportuno esprimere alcune considerazioni.
Il ruolo e l’accesso unico nonchè la riorganizzazione della continuità assistenziale non comportano alcuna maggiore spesa, perché è sufficiente nell’ambito della convenzione fare riferimento all’attuale monte orario garantito dalla continuità assistenziale e prevedere la necessaria gradualità nel coinvolgimento dei professionisti già convenzionati. Le dinamiche demografiche della popolazione medica e la conseguente contrazione della sua numerosità consentono di non dover prevedere un aumento complessivo nazionale dell’attuale monte orario.
La ristrutturazione del compenso dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, se configurata distinguendo l’onorario per l’attività assistenziale dalle risorse necessarie per i fattori di produzione dell’assistenza, consente, rispetto al passato, una più precisa valutazione in sede di Accordo nazionale della quota complessiva relativa all’onorario (compresa quella che si determina a livello di accordi regionali e aziendali), e rimanda alla programmazione e alle decisioni regionali l’incremento di quella relativa ai fattori di produzione dell’assistenza.
Questi ultimi, pertanto, potranno essere messi a disposizione dalle Regioni quando disponibili perché derivanti da un incremento del Fondo Sanitario (ci auguriamo che ciò prima o poi possa avvenire), da riallocazione di risorse oggi impiegate in altri settori, o da dotazioni destinate ad investimenti strutturali.
Le categorie rappresentate dai firmatari di questo documento, consapevoli delle attuali contingenze economiche nazionali e regionali, rappresentate dal blocco dei finanziamenti ai contratti nazionali stabilito dalla legge finanziaria fino al 2014 e dalla riduzione del Fondo sanitario nazionale, ritengono vi siano comunque, in attesa di quella ripresa a cui tutto il Paese lavora, margini di miglioramento dei servizi.
FIMMG, FIMP e SUMAI hanno condiviso e intendono di seguito proporre una serie di modifiche ritenute indispensabili per il miglioramento del testo e per renderlo
coerente con la dichiarata esigenza di promuovere compiutamente l’assistenza territoriale:
Per quanto riguarda in particolare l’articolo 1 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, “Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie”, si ritiene di dover apportare le seguenti modifiche o integrazioni.
Il comma 1, che va a modificare l’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, dovrebbe:
• prevedere esplicitamente che l’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 disciplina, oltre al rapporto tra il Servizio sanitario nazionale e i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, anche quello con gli specialisti ambulatoriali. Si tratta di una correzione formale del testo. Infatti nello stesso articolo 1 del decreto legge 158/2012, la lettera h-ter) prevede di disciplinare l’accesso alle funzioni di specialista ambulatoriale del Servizio sanitario nazionale.
• aggiungere tra i principi che gli Accordi collettivi nazionali devono tenere in conto anche il seguente: “prevedere i limiti e gli ambiti di competenza dei vari livelli di contrattazione e l'adeguamento dei disposti convenzionali con riferimento alle peculiarità delle aree territoriali quali aree metropolitane, aree a popolazione sparsa e isole minori”. La proposta, già condivisa da tavoli tecnici tra Ministero e Regioni, è orientata ad evitare sovrapposizioni di norme presenti nell’Accordo collettivo nazionale, negli Accordi integrativi Regionali e in quelli aziendali, creando quindi un vincolo di subordinazione tra i diversi livelli di contrattazione.
La parte relativa alle aree metropolitane pone alle regioni l’esigenza di studiare soluzioni specifiche per garantire l’assistenza in aree con elevata concentrazione demografica e conseguenti problemi di mobilità (traffico, posteggi).
• modificare l’attuale lettera d) dell’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come di seguito proposto:“definire la struttura del compenso spettante al medico prevedendo un onorario professionale e una quota di contribuzione alle spese sostenute per l’esercizio delle attività previste dal rapporto convenzionale; l’onorario professionale è articolato in una quota fissa e una quota variabile per ciascun assistito o per ciascuna ora prestata, definite sulla base della complessità della casistica degli assistiti, come corrispettivi delle funzioni e
attività assistenziali, nonché per il raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attività e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati di cui alla lettera b-sexies) e di eventuali funzioni complementari a quelle assistenziali”;
L’attuale struttura del compenso disincentiva infatti gli investimenti da parte dei medici, garantendo maggiori guadagni a chi meno investe.
La proposta è mirata dunque a distinguere la remunerazione dell’attività professionale (articolandola anche in modo da premiare l’impegno ed i risultati) dalle spese che il medico deve sostenere per esercitarla.
• indicare esplicitamente, alla lettera h), che per titolo equipollente si intende quello indicato dal Decreto Legislativo 8 agosto 1991, n. 256 e successive modifiche ed integrazioni.
La citazione del riferimento legislativo è necessaria per non lasciare indefinito il concetto di equipollenza creando l’illusione di una successiva possibile estensione dei criteri attualmente previsti che invece devono rimandare alla normativa europea: direttiva CEE n. 86/457/CEE, che sancisce l’obbligo per gli Stati europei di prevedere l’istituzione di un corso di formazione specifica in medicina generale, e la normativa UE 93/16 CEE sulla libera circolazione dei medici e del reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati, ed altri titoli necessari per l'iscrizione alle graduatorie per l’accesso alla medicina generale.
• sopprimere la lettera f) del comma 1, articolo 8, del DLgs 502/92. I contenuti infatti sono già compresi nella lettera b-sexies) del DL 158/2012.
L’articolo 1 del DL 153/2012 dovrebbe anche prevedere in commi specifici:
• La modifica dell’articolo 15-nonies, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche e integrazioni che prevede il pensionamento dei medici convenzionati con il SSN a 65 anni. Esso dispone anche che in sede di rinnovo delle convenzioni nazionali siano stabiliti tempi e modalità di attuazione per l’applicazione di quanto sancito al comma 1 dell’articolo medesimo. Il Decreto Legislativo n. 254 del 28 luglio 2000, all’art. 6 sospende l’efficacia di tali disposizioni fino all’attuazione dei provvedimenti collegati alle determinazioni della commissione che dovrà essere istituita con decreto del Ministero della Salute. Il provvedimento non è compatibile con la sostenibilità dell’ente di previdenza. La commissione di cui al DL 254/2000 avrebbe dovuto prevedere le modalità onerose di intervento dello Stato per garantire la sostenibilità del pensionamento a 65 anni.
Oggi e nel prossimo futuro pare improponibile un intervento oneroso dello Stato per il pensionamento anticipato dei sanitari.
Si propone pertanto di correggere la norma riportando a 70 anni l’età di pensionamento obbligatorio dei sanitari convenzionati attraverso la modifica del provvedimento richiamato come di seguito proposto: “Il rapporto tra le Aziende ed il personale a rapporto convenzionato, di cui all’articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche e integrazioni, cessa al compimento del settantesimo anno di età. E’ fatta salva l’applicazione dell’articolo 16 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
503. In sede di rinnovo delle relative convenzioni nazionali sono stabiliti tempi e modalità di attuazione”. Di conseguenza all’articolo 6 del decreto legislativo 28 luglio 2000, n. 254, il comma 2-ter è soppresso”.
• l’abrogazione o la modifica del comma 15, articolo1, della legge 27 ottobre 1993, n° 423. Il comma richiamato dispone che: “Il medico che, ai sensi dell'articolo 4, comma 7, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, abbia esercitato l'opzione per il rapporto di lavoro dipendente, con la conseguente cancellazione dagli elenchi regionali della medicina convenzionata, ove venga a cessare il rapporto di lavoro dipendente, è, a domanda, reinserito negli anzidetti elenchi”. La possibilità di reinserimento stravolge l’organizzazione della Assistenza Primaria, in quanto va a cambiare i parametri di offerta di assistenza previsti dalla programmazione regionale, ed impedisce l’inserimento di giovani che hanno concluso il percorso di formazione specifica. Si propone pertanto la sua abrogazione o, in subordine, la sua modifica, prevedendo in questo caso che le modalità del reinserimento siano disciplinate nell’ambito delle relative convenzioni nazionali.
• la possibilità per le regioni di stipulare delle convenzioni con l'INPS per le viste mediche di controllo. Ciò comporterebbe un notevole risparmio di risorse economiche e “libererebbe” personale amministrativo e sanitario. Ciò potrebbe essere realizzato attraverso l’inserimento del seguente comma: “Ai fini della razionalizzazione e dell'unificazione del procedimento relativo al controllo della stato di salute dei lavoratori, le regioni, anche in deroga alla normativa vigente, possono affidare all'Istituto nazionale della previdenza sociale, attraverso la stipula di specifiche convenzioni, le funzioni relative allo svolgimento delle visite mediche di controllo sullo stato di salute dei lavoratori in caso di infermità che comportino incapacità temporanea al lavoro”.
Le sigle sindacali firmatarie del presente documento, non hanno ancora predisposto delle proposte specifiche in materia, a cui però stanno lavorando, ma invitano questa Commissione a prendere in considerazione l’ipotesi di modificare il testo del Decreto Legislativo n. 368 del 18 agosto 1999 e successive modifiche e integrazioni, allo scopo di rivedere le incompatibilità a cui i medici che seguono il corso di formazione specifica in Medicina Generale sono sottoposti, individuando delle attività lavorative compatibili professionalizzanti nell’area delle cure primarie. Ciò per permettere durante il percorso di formazione una progressiva autonomizzazione e responsabilizzazione dei formandi, offrendo, senza costi aggiunti, un passo avanti verso l’eliminazione dell’iniqua differenza di trattamento tra questi e gli specializzandi.
Illustre Presidente, illustri Onorevoli, ringraziamo ancora per l’attenzione dimostrata e rimaniamo a disposizione per ogni chiarimento e precisazione in merito alle nostre osservazioni.
